......................................, ............................

(miejscowość)

(data)

ZARZĄDZENIE

o powołaniu zespołu powypadkowego

Stosownie do treści zgłoszenia wypadku śmiertelnego, ciężkiego, zbiorowego, innego *)

z dnia ..................................................................., godz. ..........................................,

w którym zostali poszkodowani:

1) .................................................................................................................................................
......

2) .................................................................................................................................................

3) .................................................................................................................................................

Powołuję z dniem .............................................................. zespół powypadkowy w składzie:

1) Imię i nazwisko ......................................................................................................................

funkcja ...................................................................................................................................

2) Imię i nazwisko ......................................................................................................................

funkcja ...................................................................................................................................

............................................................................

.......

(data i podpis pracodawcy lub osoby
upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)

..........................................

(pieczęć adresowa pracodawcy)

1

* niepotrzebne skreślić.

2