Poradnik Leczniczy Gruźlica

Gruźlica

WST

Gru

lica jest chorob

zaka

wywołan

przez pr

tek gru

licy wykryty w 1882 roku przez Roberta Kocha. Szacuje si

e na

wiecie zaka

onych pr

tkami gru

licy jest około 1,7 mld osób zamieszkuj

cych kul

ziemsk

ródłem zaka

enia s

przede wszystkim chorzy pr

tkuj

cy, rzadziej chore zwierz

ta lub przedmioty. W zaka

eniu pr

tkiem gru

licy najwa

niejsz

rol

odgrywa odporno

ść

komórkowa – współdziałanie limfocytów i makrofagów (ryc. 1). Odporno

ść

humoralna ma małe

znaczenie. Choruj

osoby z prawidłowym układem immunologicznym, ale ułatwiaj

zaka

enie i zachorowanie ró

czynniki osłabiaj

ce odporno

ść

: niedo

ywienie, cukrzyca, alkoholizm, leczenie kortykosteroidami, cytostatykami,

nowotwory, zaka

enie wirusami w tym HIV.

Ryc. 1. Schemat odpowiedzi komórkowej w gru

licy. APC – komórka prezentuj

ca antygen, Th – limfocyt pomocniczy, Mo –

makrofag (wg J.M. Grange: Mycobacteria and human disease. Edward Arnold, London, 1988 za U. Demkow i J. Chrostowsk

W ynimko.

Naturalny przebieg gru

licy obserwowany w ci

gu 5 lat jest nast

puj

cy: 50% chorych umiera, 30% ulega

samowyleczeniu, a 20% nadal choruje. W dobie leczenia przeciwpr

tkowego proporcje te s

zupełnie inne. Umiera na

wiecie około 3 milionów osób rocznie, a ponad 90% choruj

cych leczonych jest pozytywnie. W Polsce około 5% osób

choruje na gru

lic

pozapłucn

, a u 95% zmiany usadawiaj

w płucach, chocia

gru

lica mo

e atakowa

wszystkie

narz

dy.

EPIDEMIOLOGIA

Najbardziej obiektywn

miar

sytuacji epidemiologicznej gru

licy jest wska

nik zapadalno

ci (zachorowalno

ci) liczony

na 100 tys. mieszka

ców.

Najwy

sze wska

niki zachorowalno

ci s

notowane w Azji i Afryce 100-120/100 tys. ludno

ci, nast

pnie w Ameryce

Płd., basenie Morza

ródziemnego 50-80, krajach rozwini

tych (Europa, Ameryka Płn., Australia) 10-15 (M. Miller). W

krajach wschodnich takich jak Rumunia, Kazachstan, Azerbejd

an, Chorwacja sytuacja epidemiologiczna gru

licy jest

gro

na. W krajach tzw. wysoko rozwini

tych wzrost zachorowa

na gru

lic

wyst

puje przede wszystkim u imigrantów i w

grupach ryzyka [Ameryka u osób z HIV(+)] i tam notuje si

cej gru

licy pozapłucnej.

W Polsce dzi

ki dobrej organizacji pionu leczenia gru

licy osi

gni

to znacz

ce wyniki (ryc. 2 i 2a) – wska

nik

zapadalno

ci z 182/100 tys. w 1965 r. obni

ył si

do 36,1/100 tys. w 1997, a jeszcze bardziej w 1998 r. (nie ma jeszcze

oficjalnych danych). W latach 1990-1995 obserwowano w Polsce okresowe zahamowanie spadku tego wska

nika.

Zapadalno

ść

ęż

czyzn (ryc. 3) jest 2-krotnie wy

sza ni

kobiet. U dzieci do 14 roku

ycia obserwuje si

niskie wska

niki

zapadalno

ci 1,9/100 tys. w 1997 r., młodzie

y 9,2/100 tys., u osób w wieku 20-44 lat 38,6. Najwy

sze wska

niki s

wieku ponad 65 lat 69,9.

Ryc. 2. Zapadalno

ść

na gru

lic

wszystkich postaci w Polsce w latach: 1965, 1970, 1975, 1980, 1985, 1990-1997. W spółczynniki

na 100 000 ludno

ci.

Ryc. 2a. Zapadalno

ść

na gru

lic

w Polsce w 1997 r. wg województw. Współczynniki na 100 000 ludno

ci.

Ryc. 3. Zapadalno

ść

na gru

lic

wg płci i wieku w Polsce w 1997 roku. Współczynnik na 100 000 ludno

ci.

ORGANIZACJA WALKI Z GRU

LIC

W NASZYM KRAJU

Gru

lica jest nadal problemem społecznym i wymaga du

ych nakładów finansowych.

Organizacja walki z gru

lic

i chorobami płuc wyznaczona jest przez tzw. Narodowy Program Zwalczania Gru

licy.

Instytut Gru

licy i Chorób Płuc w Warszawie jest o

rodkiem referencyjnym i pełni funkcj

krajowego konsultanta,

rejestruje wszystkie wykryte przypadki gru

licy w Polsce i monitoruje ich leczenie. Jest odpowiedzialny za merytoryczny

poziom i rezultaty Narodowego Programu Zwalczania Gru

licy.

Do tej pory podstaw

prawn

jest „Ustawa o zwalczaniu gru

licy z 22.04.1959 r.” Zadania Poradni Gru

licy i Chorób

Płuc to: wykrywanie

ródeł zaka

enia, leczenie chorych, działanie profilaktyczne w

rodowisku chorego, zapobieganie

zachorowaniom poprzez szczepienie BCG i przerwanie transmisji zaka

enia oraz kontrolne badania radiologiczne

rodowisk zagro

onych.

Najwcze

niejszym ogniwem wykrywania chorych na gru

lic

lekarze rodzinni i inni pierwszego kontaktu. 70%

przypadków wykrywa si

z powodu objawów chorobowych. Ka

dy chory podejrzany o gru

lic

musi by

skierowany na

badanie radiologiczne, a nast

pnie do poradni specjalistycznej – gru

licy i chorób płuc, poniewa

tylko tam mo

e mie

zapewnion

izolacj

, leczenie (leki przeciwpr

tkowe mog

wypisywane tylko przez lekarzy pulmonologów) i opiek

nad

swoim

rodowiskiem.

ROZPOZNANIE GRU

LICY

Rozpoznanie gru

licy ustala si

na podstawie wywiadu, badania radiologicznego (RTG klatki piersiowej p-a, boczne, cT

itp.) badania plwociny w kierunku poszukiwania pr

tków Kocha, badania wra

liwo

ci na tuberkulin

. Objawy wyst

puj

ce u

chorych, które powinny wzmóc czujno

ść

lekarza pierwszego kontaktu to: kaszel trwaj

cy ponad 3 tygodnie, krwioplucie,

bóle w klatce piersiowej, stany podgor

czkowe, utrata apetytu, wagi ciała, poty nocne. Z powy

szymi dolegliwo

ciami

pacjentów nale

y skierowa

do gabinetu rentgenowskiego, a w razie wykrycia zmian, do poradni gru

licy i chorób płuc

(uwaga nale

y my

równie

o raku płuc) (ryc. 4).

Ryc. 4. Rozpoznawanie i leczenie gru

licy (wg J. Kusia).

Pewien odsetek gru

licy w pocz

tkowym okresie przebiega bezobjawowo i wtedy mo

na chorob

wykry

tylko w badaniu

radiologicznym.

Wobec powy

szego ze wzgl

dów społecznych badania radiologiczne raz w roku powinny obejmowa

pracowników

stykaj

cych si

z dzie

mi i młodzie

żą

, du

żą

liczb

osób (np. fryzjerzy, słu

ba zdrowia itp.), pracowników stykaj

cych si

ywno

, poborowych, wi

ęź

niów, chorych psychicznie, osoby z tzw. marginesu.

DROGA SZERZENIA SI

ZAKA

ENIA GRU

LICZEGO

Najwi

ksze znaczenie w zaka

eniu gru

lic

ma droga wziewna (kropelkowa). Równie

na drodze pokarmowej mo

ulec zaka

eniu szczególnie w wyniku picia mleka od chorych krów. Niecz

sto dochodzi do zaka

enia przez powłoki

zewn

trzne, np. w prosektorium, laboratorium czy rze

ni.

Podkre

la si

e im szybciej wykrywa si

zmiany swoiste, tym s

ksze szanse całkowitego wyleczenia i przerwania

transmisji pr

tków na inne osoby.

DIAGNOSTYKA MIKROBIOLOGICZNA GRU

LICY

Stwierdzenie pr

tków gru

licy w materiale pobranym od chorego jest obiektywnym dowodem rozpoznania gru

licy (ryc.

5).

Ryc. 5. Struktura bakteriologiczna zachorowa

na gru

lic

układu oddechowego w Polsce w latach 1970-1997 (do r. 1995 bez MON

i MSW ).

Najcz

ęś

ciej badanym materiałem jest plwocina, odkrztuszona przez pacjenta lub materiał pobrany podczas

bronchoskopii: bronchoaspirat, wymaz lub popłuczyny p

cherzykowo-oskrzelowe (BAL) oraz bezpo

rednie popłuczyny

tchawiczo-oskrzelowe. Najprostsz

metod

wykrywania pr

tków jest bakterioskopia bezpo

rednia. Najcz

ęś

ciej preparat

barwiony jest metod

Ziehl-Neelsena. Aby badanie dało wynik dodatni warunkiem jest obecno

ść

10 000-100 000 komórek

bakteryjnych w 1 ml plwociny. W moczu i innych płynach ustrojowych zazwyczaj znajduje si

małe ilo

ci pr

tków i musimy

stosowa

inne metody wykrywania.

Materiał zawieraj

cy 1000 komórek bakteryjnych – tzw. sk

po-pr

tkowy diagnozuje si

wykonuj

c posiewy. Po

ywki

mog

płynne lub stałe. Najcz

ęś

ciej u

ywana jest po

ywka jajowa Löwensteina-Jensena. Pr

tki rosn

wolno – gołym

okiem mo

na obserwowa

kolonie po 2-4 tygodniach, ale zwykle czeka si

do 10 tygodni, aby wyda

wynik ujemny.

W wyj

tkowych przypadkach wykonuje si

prób

biologiczn

winkach morskich. W ostatnich latach stosuje si

przyspieszony system hodowli pr

tków gru

licy: izotopowy system BACTEC 460Tb SEPTI-CHEK – dwufazowy zestaw

hodowlany i MGIT – fluorescencyjny zestaw hodowlany. System BACTEC skraca do 6-11 dni wyniki. Jest ju

zastosowany

w kilku laboratoriach w poradniach przeciwgru

liczych w Polsce. Ostatnio bardzo rozwija si

równie

diagnostyka zwi

zana

z sond

genetyczn

– technika PCR, która umo

liwia enzymatyczn

amplifikacj

in vitro wybranych odcinków genomu

bakteryjnego.

Przy pomocy posiewów i innych metod laboratoryjnych mo

na typowa

tki, okre

ich lekowra

liwo

ść

. Do tego

równie

słu

y metoda chromatografii bibułowej.

WŁA

CIWO

CI PR

TKÓW GRU

LICY

tki s

organizmami tlenowymi (doskonale namna

w jamach gru

liczych w wentylowanych płucach), s

wra

liwe tylko na niektóre czynniki fizyczne. Temperatura 60

C zabija pr

tki w ci

gu 20 min, a 80

C w ci

gu 5 sek. Poza

organizmem pr

tki mog

w temp. +4

C prze

tygodnie, a w -70

C wiele lat. Promienie ultrafioletowe zabijaj

tki

szybko (dawniej dezynfekowano po

ciel chorych poddaj

c j

działaniu promieni słonecznych). Pr

tki s

wra

liwe równie

na promienie X.

tki Kocha s

oporne na działanie kwasów i zasad (te wła

ciwo

ci s

wykorzystywane w laboratoriach przy barwieniu

preparatów metod

Ziehla-Neelsona).

Aktywno

ść

tkobójcz

wykazuje jednak

e szereg substancji jak alkohol etylowy, fenol, aldehyd glutanowy.

Zakład Ska

Biologicznych PZA podaje spisy nowoczesnych najskuteczniejszych preparatów działaj

cych na pr

tki

gru

licy, w których mi

dzy innymi mo

na dezynfekowa

instrumenty medyczne.

Do pr

tków wywołuj

cych typowe zmiany gru

licze w organizmie ludzkim zalicza si

: Mycobacterium tuberculosis, M.

africanum I, M. africanum II, M. azjaticum, M. bovis i BCG (Bacillus Calmette-Guerin). Nale

żą

one do tego samego gatunku

i ró

dzy sob

niektórymi cechami biofizycznymi (Jenkins wg Zwolskiej-Kwiek). Na podstawie bada

retrospektywnych wydaje si

e dla człowieka pierwotnie patogenny był pr

tek pochodz

cy od zwierz

t udomowionych,

który uległ mutacji przeobra

c si

w M. tuberculosis (Zwolska-Kwiek).

tek gru

licy ma bardzo zło

struktur

– posiada wiele antygenów zwi

zanych z cytoplazm

, błon

cian

komórkow

. Antygeny nale

żą

do protein, lipidów, glikolipidów, wosków i kwasów mykolowych. Pr

tki gru

licy nie wytwarzaj

adnych toksyn ani enzymów uszkadzaj

cych tkanki.

ALERGIA TUBERKULINOWA

Objawem zaka

enia pr

tkami gru

licy jest alergia tuberkulinowa, objawiaj

ca si

powstaniem nacieku komórkowego po

podaniu

ródskórnym tuberkuliny. Stara tuberkulina Kocha jest wyci

giem zag

szczonym z hodowli na bulionie

glicerynowym pr

tków. Zawiera składniki po

ywki i przemiany materii bakterii. Obecnie stosuje si

oczyszczony wyci

białkowy – PPD.

Do testu tuberkulinowego obecnie u

ywa si

tuberkuliny RT

wstrzykuj

ródskórnie 0,1 ml w przedrami

. Odczytuje

po 72 godz. Naciek o

rednicy mniejszej od 6 mm uwa

a si

za wynik ujemny, a wi

kszy od 12 mm za nadmiernie

dodatni. Nale

y pami

e dodatni odczyn tuberkulinowy wykazuje istniej

ce lub przebyte zaka

enie pr

tkami

wirulentnymi lub BCG. Wymiar odczynu zale

y równie

od wieku badanego i czasu jaki upłyn

ł od zaka

enia lub

szczepienia BCG. Wszystkie stany chorobowe zmniejszaj

ce odpowied

immunologiczn

osobnika mog

spowodowa

osłabienie reakcji skóry na tuberkulin

, nawet przy bardzo zaawansowanych zmianach gru

liczych. Warto

ść

diagnostyczna

odczynu tuberkulinowego jest wi

c ograniczona.

ODPORNO

ŚĆ

Drugim objawem zaka

enia pr

tkami gru

licy jest odporno

ść

. Nadal jednak nie została całkowicie wyja

niona zale

ść

dzy mechanizmami obronnymi w gru

licy. Tylko około 7% osób zaka

onych choruje w ci

gu swojego

ycia, inni

tuberkulinododatni s

bezobjawowi. Przykładem odporno

ci na zachorowanie ju

poprzednio zaka

onego zwierz

cia jest

tzw. fenomen Kocha. Te wła

ciwo

ci przebiegu gru

licy zostały wykorzystane przy szczepieniach BCG dzieci i młodzie

POSTACIE GRU

LICY PŁUC

Rozró

niamy gru

lic

pierwotn

rozwijaj

zaraz po zaka

eniu, charakteryzuj

krwiopochodnymi wysiewami

(gru

lica prosówkowa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) lub powstaniem zespołu pierwotnego, wysi

kowego

zapalenia opłucnej.

Gru

lica popierwotna powstaje najcz

ęś

ciej jako reinfekcja endogenna (nawet w wiele lat od zaka

enia). Cz

sto

ogranicza si

tylko do płuc. Powstaj

nacieki, jamy i włóknienie – rzadziej prosówka i serowate zapalenie płuc.

LECZENIE GRU

LICY

Dysponujemy wieloma lekami przeciwpr

tkowymi (tab. 1, 2). Mamy obecnie bardzo

cisłe wytyczne leczenia gru

licy

ustanowione przez Mi

dzynarodow

Uni

do Walki z Gru

lic

i Chorobami Płuc i

wiatow

Organizacj

Zdrowia, ale trzeba

do ka

dego przypadku podchodzi

indywidualnie – wybieraj

c leki i okres ich stosowania. W nowowykrytych zmianach

zasad

jest prowadzenie kuracji 6-miesi

cznej: 2 miesi

ce cztery leki i nast

pne 4 – dwa leki. Nale

y pami

o okre

laniu

lekowra

liwo

ci pr

tków i posiewach kontrolnych plwociny podczas kuracji. Leczenie powinno by

nadzorowane, a czasami

kontrolowane. Pacjenci nie pr

tkuj

cy mog

bra

leki w poradniach rejonowych czy o

rodkach zdrowia pod nadzorem

piel

gniarek. Takie leczenie daje zdecydowanie lepsze wyniki.

Tabela 1. Leki przeciwpr

tkowe główne (wg H. Niemirowskiej).

Nazwa leku
Symbol u

ywany

Posta

Hydrazid

INH

tabl. 50 mg i 100 mg

Rifampicyna

RMP

kaps. 150 mg i 300 mg

Pyrazinamid

tabl. 0,5 g

Dawki stosowane:
w terapii ci

głej

w terapii przerywanej

5-8 mg/kg/dob

8-10 mg/kg/w dawce

600 mg/dob

1,5 g/dob

2,0-2,5 g/dob

Działanie na pr

tki

bakteriobójcze zewn

trz-

i wewn

trzkomórkowe

silnie bakteriobójcze zewn

trz-

i wewn

trzkomórkowe

bakteriobójcze,

rodowisko

kwa

ne, wył

cznie na

tki wewn

trzkomórkowe

1 pr

tek oporny/pr

tki

wra

liwe w szczepie

dzikim

1/10

Współczynnik
przekroczenia*
po 3 godzinach
po 6 godzinach

37
17

94
54

10
5

Rozpi

ść

dawki

terapeutyczna -
toksyczna

3 do 4

2 do 3

1 do 2

Działanie uboczne
leków, objawy
najbardziej
charakterystyczne

alergia w 0,7% zapalenie nerwów
obwodowych w 0,05% o

rodkowego

układu nerwowego 0,02%
hepatotoksyczne 0,01%, cz

ciej przy

kojarzeniu z RMP przeciwwskazany w
epilepsji

alergia głównie w terapii
przerywanej 5-10%
hepatotoksyczne 3-5% (w
kojarzeniu z INH)

ółtaczki 1-3%

ostra niewydolno

ść

nerek - 0,1%

hepatotoksyczne bóle
stawowe

Badania kontrolne
niezb

dne w toku

terapii

próby w

trobowe

próby w

trobowe płytki krwi

mocznik, kreatynina

próby w

trobowe poziom

kwasu moczowego

Tabela 2. Leki przeciwpr

tkowe uzupełniaj

ce cz

sto stosowane (wg H. Niemirowskiej).

Nazwa leku
Symbol
Posta

Streptomycyna

amp. á 1,0 g iniekcje

i.m.

Etambutol

EMB

kaps. 250 mg tabl. 400

Cykloseryna

kaps. 250 mg

Etionamid

tabl. 250 mg

Dawki stosowane:
w terapii ci

głej

w terapii przerywanej

0,75 do 1,0/dob

0,75-1,0 2 x w tygodniu

20-25 mg/kg/dob

50 mg/kg/dob

2 x w

tygodniu

1,0 g/dob

nie stosuje si

1,0 g
nie stosuje si

Działanie na pr

tki

bakteriostatyczne
zewn

trzkomórkowe,

słabo
wewn

trzkomórkowe

bakteriostatyczne
wewn

trz- i

zewn

trzkomórkowe

bakteriostatyczne
zewn

trz- i

wewn

trzkomórkowe

bakteriostatyczne
zewn

trz- i

wewn

trzkomórkowe

1 pr

tek oporny na

liczb

tków

wra

liwych w

szczepie dzikim

1/10

Współczynnik
przekroczenia
po 3 godzinach
po 6 godzinach

51
23

6,3
3,2

3
-

5
-

Rozpi

ść

dawek

terapeutyczna -
toksyczna

1 do 2

Działanie uboczne
leków: objawy
najbardziej
charakterystyczne

alergiczne 3,5-5%
toksyczne: narz

słuchu i bł

dnik

uszkodzenie nerek

alergiczne 0,8%
toksyczne: zapalenie
nerwu wzrokowego 1,1%,
dowracalne

ółte

widzenie

alergiczne b. rzadko
toksyczne na o

rodkowy

układ nerwowy
(psychozy)

hepatotoksyczne 1%
pellagra 1% zła
tolerancja (nudno

ci)

Badania kontrolne
niezb

dne w toku

terapii

audiometria

okulistyczne: ostro

ść

wzroku, pole widzenia,
dno oka, rozró

nianie

barw

próby w

trobowe

W pierwszej fazie kuracji intensywnej podajemy Rifampicyn

, Hydrazid i Pyrazynamid (leki bakteriobójcze) oraz

Streptomycyn

lub Etambutol. W drugiej 4-miesi

cznej fazie dwa leki Hydrazid i Rifampicyn

W przypadkach zapalenia opon mózgowych i mózgu lub w prosówce przedłu

amy okresy leczenia. We wznowach

gru

licy leki dobieramy w zale

ci od lekowra

liwo

ci pr

tków. Miar

efektywno

ci kuracji jest odpr

tkowanie pacjenta i

cofni

cie si

radiologiczne zmian.

Czynniki utrudniaj

ce zwalczanie gru

licy s

wielorakie:

1. Niedocenienie problemu gru

licy;

2. Zła organizacja walki z gru

lic

;

3. Koincydencja z zaka

eniem HIV;

4. Lekooporno

ść

pierwotna lub wtórna pr

tków chorobotwórczych;

5. Choroby współistniej

ce (niewydolno

ść

nerek i w

troby);

6. Ci

ąż

7. Nietolerancja leków;
Mimo powy

szych czynników efekty leczenia przeciwpr

tkowego u pacjentów przyjmuj

cych leki si

gaj

około 95%.

Obecnie cz

ęś

ciej wykrywa si

wie

e przypadki gru

licy (86% – gru

lica naciekowa), co daje wi

ksze szanse

wyleczenia.

Rola lekarza pierwszego kontaktu przy wykrywaniu

ródeł zaka

enia jest najwa

niejsza i o tym nale

y pami

miennictwo

1. Bł

dowski J. i wsp.: Orzecznictwo lekarskie w chorobach układu oddechowego. Lublin, 1998. 2. Choroby układu oddechowego.

Red. Krakówka P., Rowi

ska-Zakrzewska E. W arszawa, PZW L 1993. 3. F

frowicz B.: Gru

lica i HIV. Maszynopis 1995, wykład dla

słuchaczy Uniwersytetu III W ieku. 4. F

frowicz B.: Historia walki z gru

lic

w woj. lubelskim. Maszynopis. Referat wygłoszony w

LTN, 1996. 5. Gru

lica i choroby płuc. Red. Rowi

ska-Zakrzewska E. i Niemirowska H. W arszawa, PZWL 1985. 6. Gru

lica. Red.

Krakówka P., Rowi

ska-Zakrzewska E. W arszawa, PZW L 1988. 7. Gru

lica – choroba o której trzeba pami

. Red. Rowi

ska-

Zakrzewska E. W arszawa IGiChP, 1994. 8. Gru

lica u dzieci. Red. Cegielska-Tomaszewska K. W arszawa, PZW L 1996. 9. Gru

lica

i choroby układu oddechowego w Polsce w 1997 roku. W arszawa, IGiChP 1998. 10. Ku

J.: Zasady leczenia gru

licy. Nowa Klinika,

1995, 1:15-16. 11. Ku

J.: Rozpoznanie i leczenie gru

licy płuc. Nowa Medycyna, 1996, 11:41-43. 12. Lewin A.C. i wsp.: Zasady

leczenia gru

licy. Medycyna po Dyplomie 1994, 4:160-169. 13. Miller L.G., Kazemi H.: Choroby płuc. Warszawa, PZW L 1988. 14.

Miller M.: Ocena sytuacji epidemiologicznej gru

licy w Polsce. Nowa Medycyna, 1996, 11:38-41. 15. Przewodnik encyklopedyczny

dla piel

gniarek. Red. Widomska-Czekajska T., Górajek-Jó

wik J. Warszawa, PZW L 1996. 16. Westfal I., Firlik M.: Gru

lica płuc.

Rozdział VIII. [W :] Choroby wewn

trzne, pod red. A. W ojtczaka. W arszawa, PZW L, 1995, wyd. II.

Rozpoznawanie gruźlicy

Diagnosis of tuberculosis

Dorota Michałowska-Mitczuk

z I Kliniki Gru

licy i Chorób Płuc Instytutu Gru

licy i Chorób Płuc w Warszawie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Ku

Summary
The article describes signs and symptoms of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis and methods of its diagnosis.

W Polsce cz

sto

ść

zachorowa

na gru

lic

maleje. W 1998 roku zarejestrowano 13 302 nowych przypadków, wska

nik

zapadalno

ci wyniósł 34,4 na 100 tys. ludno

ci (7). Zmniejszaj

ca si

liczba zachorowa

jest wynikiem poprawy sytuacji

epidemiologicznej gru

licy, zmniejszania si

liczby gru

licy pierwotnej. Obni

anie si

zapadalno

ci na gru

lic

powoduje,

e coraz rzadziej lekarze pierwszego kontaktu bior

pod uwag

gru

lic

w diagnostyce ró

nicowej. Zmniejsza si

równie

wiadczenie lekarzy w stosowaniu ró

nych, szczególnie nowych technik diagnostycznych.

Najcz

ęś

ciej gru

lica dotyczy układu oddechowego: płuc i opłucnej (96% rejestrowanych przypadków). Z pozapłucnych

lokalizacji najcz

stsze to w

zły chłonne, ko

ci i stawy oraz układ moczowy (7).

Artykuł ten ma na celu przypomnienie podstaw diagnostyki ró

nicowej gru

licy płuc oraz najcz

ęś

ciej wyst

puj

cych

pozapłucnych lokalizacji.

Diagnostyka gru

licy obejmuje badania radiologiczne, badania bakteriologiczne, w niektórych przypadkach badanie

histologiczne oraz odczyn tuberkulinowy. Badanie radiologiczne klatki piersiowej jest podstaw

diagnostyki gru

licy, gdy

gru

lica najcz

ęś

ciej dotyczy układu oddechowego. Przy lokalizacji pozapłucnej, równie

sto stwierdza si

zmiany

guzkowe w mi

ąż

szu płuc czy zwapnienia w w

złach chłonnych co sugeruje przebyt

gru

lic

i mo

e ukierunkowa

diagnostyk

przy innej lokalizacji choroby (3, 12). Badanie radiologiczne jest jedynie wst

pem w diagnostyce gru

licy.

Dopiero badania bakteriologiczne lub histologiczne pozwalaj

potwierdzi

rozpoznanie. Materiałem do bada

bakteriologicznych mog

wszelkie płyny ustrojowe jak równie

wszelkie materiały tkankowe. Pierwszym etapem

badania mikrobiologicznego jest badanie mikroskopowe materiału niezag

szczonego (materiały tkankowe) lub

zag

szczonego (plwocina, mocz). Badanie mikroskopowe trwa kilka godzin i pozwala wykry

tki gdy w 1 ml materiału

jest ich 10 tys.-100 tys. (18). Nast

pnym etapem badania mikrobiologicznego jest posiew na podło

ach standardowych lub

w systemie BACTEC (17, 19, 20). W posiewach na podło

ach konwencjonalnych stwierdza si

wzrost pr

tków gdy jest ich

100-1000 w 1 ml materiału. Czas trwania badania wynosi do 12 tygodni (12). Posiew w systemie BACTEC ma czuło

ść

porównywaln

z prób

biologiczn

(pozwala wykry

pojedyncze pr

tki w materiale). Czas badania wynosi do 6 tygodni (3,

20).

Materiał do badania histologicznego pobiera si

stosownie do lokalizacji zmian. W przypadku prosówki, która jest

rozsiewem krwiopochodnym, ziarni

stwierdza si

w materiale z biopsji transbronchialnej,

ledziony oraz szpiku. Materiał z

biopsji powinien by

oceniany histologicznie oraz badany bakteriologicznie (12, 13).

Wielko

ść

odczynu tuberkulinowego wymaga interpretacji w zale

ci od sytuacji klinicznej. Dodatni odczyn

wiadczy o

kontakcie z pr

tkiem, co obejmuje przebyte szczepienie, zaka

enie pr

tkiem gru

licy, zaka

enie pr

tkami niegru

liczymi,

oraz czynn

gru

lic

. Natomiast ujemny odczyn tuberkulinowy nie wyklucza zachorowania na gru

lic

. Ujemny odczyn

obserwuje si

we wczesnym okresie (do 3 miesi

cy) od zaka

enia pr

tkiem, w bardzo ci

ęż

kich postaciach gru

licy takich

jak prosówka lub serowate zapalenie płuc, u pacjentów bardzo młodych oraz w starszym wieku, obarczonych innymi
chorobami jak choroby ziarniniakowe czy nowotwory szczególnie układu chłonnego, oraz u pacjentów przyjmuj

cych

przewlekle leki immunosupresyjne i kortykosteroidy (3). Potwierdzenie bakteriologiczne udaje si

w Polsce uzyska

u około

połowy pacjentów z nowo rozpoznawan

gru

lic

. U pozostałych potwierdzeniem rozpoznania jest poprawa obserwowana w

trakcie leczenia przeciwpr

tkowego (7).

Badanie genetyczne pr

tków umo

liwia stwierdzenie obecno

ci i zidentyfikowanie nawet pojedynczych pr

tków w

badanym materiale. PCR (polymerase chain reaction) umo

liwia namno

enie materiału genetycznego pr

tków, który

nast

pnie mo

e by

zidentyfikowany przy u

yciu sond genetycznych. Ma to znaczenie szczególnie w potwierdzeniu

rozpoznania z materiałów trudno dost

pnych i zwykle sk

popr

tkowych np. płyn mózgowo-rdzeniowy. Poniewa

jednak

badanie wykrywa równie

tki martwe, stanowi

ce zanieczyszczenie, trzeba si

liczy

z fałszywie dodatnimi wynikami

PCR (18, 20). Ocena przydatno

ci klinicznej testów genetycznych wymaga czasu i dalszych bada

Badaniem „genetycznego odcisku palca” mo

na porówna

sekwencje materiału genetycznego pr

tków pochodz

cych od

ró

nych chorych. Badanie słu

y ocenie epidemiologicznej szerzenia si

zaka

enia pr

tkiem gru

licy (3, 18).

Badania serologiczne mog

przydatne w diagnostyce gru

licy pozapłucnej oraz gru

licy u dzieci. Ich zastosowanie

jest ograniczone u pacjentów z obni

odporno

oraz u pacjentów po przebytej gru

licy (test nie ró

nicuje przebytej i

czynnej choroby) (18).

GRU

LICA PŁUC

Cechy kliniczne: W 20-30% przypadków przebieg jest bezobjawowy (6, 7). Obserwowane objawy ogólne to stany

podgor

czkowe i gor

czkowe, osłabienie, utrata apetytu, chudni

cie, poty. Objawy ze strony układu oddechowego s

równie

niespecyficzne: kaszel cz

sto z wykrztuszaniem, bóle w klatce piersiowej, rzadziej krwioplucie (12).

Badanie radiologiczne: Zmiany gru

licze zwykle lokalizuj

w segmentach szczytowych i tylnych płata górnego lub

szczytowych płata dolnego. Najcz

stsz

postaci

gru

licy płuc jest gru

lica naciekowa (19). Radiologicznie obserwuje si

nieostro odgraniczone zacienienie z przeja

nieniem, je

li doszło do rozpadu, zwykle otoczone drobnymi guzkami. Obraz

gru

licy naciekowej wymaga ró

nicowania z innymi zmianami o charakterze cienia okr

głego. S

to: gru

liczak, nowotwór

pierwotny płuca, przerzuty nowotworowe do płuc z odległych narz

dów, zmiany zapalne o innej ni

gru

lica etiologii

(gronkowce, Mycoplasma pneumoniae, mikobakteriozy), choroby ziarniniakowe, nacieki kwasochłonne, zawał płuca,
przetoka t

tniczo-

ylna, zmiany w

cianie klatki piersiowej (17, 19).

Rzadsze postacie gru

licy płuc to prosówka, gru

lica włóknisto-jamista oraz gru

licze zapalenie płuc. Prosówka

radiologicznie daje obraz równomiernie rozproszonych w całych płucach zmian o charakterze drobnoguzkowym. Obraz
wymaga ró

nicowania z pylicami organicznymi, pylicami nieorganicznymi, sarkoidoz

, samoistnym

ródmi

ąż

szowym

włóknieniem płuc, rozsiewem nowotworowym, zapaleniami wirusowym lub Mycoplasma pneumoniae, kolagenozami (13,
21).

Jamy i zmiany włóknisto-jamiste wyst

puj

w przebiegu gru

licy, ale równie

zaka

eniu pr

tkami niegru

liczymi,

zaka

eniach bakteryjnych jak gronkowce, bakterie beztlenowe oraz pałeczki G(-), oraz w przebiegu zachłystowego

zapalenia płuc. Inne choroby, które nale

y bra

pod uwag

w diagnostyce ró

nicowej to ZZSK, guz płuca, twory

torbielowate (19, 20).

Serowate zapalenie płuc jest zapaleniem odoskrzelowym, mo

e obejmowa

płat, płuco. Gruboplamiste, zlewaj

ce si

zacienienia z szybko powstaj

cymi obszarami rozpadu obserwowane w przebiegu serowatego zapalenia płuc wymagaj

ró

nicowania ze zmianami zapalnymi o innej etiologii jak zapalenie bakteryjne czy grzybicze. Inne choroby przebiegaj

ce z

podobnym obrazem radiologicznym to rak p

cherzykowo-oskrzelikowy (19, 20).

Badanie CT jest uzupełnieniem badania radiologicznego, pozwala uwidoczni

rozpad w obr

bie zmian niewidoczny w

badaniu konwencjonalnym, uwidacznia powi

kszenie w

złów chłonnych wn

k i

ródpiersia (14).

Badanie bakteriologiczne: Najcz

ęś

ciej materiałem do badania bakteriologicznego jest plwocina. W przypadku

pacjentów, którzy nie umiej

odkrztusi

plwociny metod

pobrania materiału jest wykonanie popłuczyn

oł

dkowych (3).

Potwierdzenie bakteriologiczne gru

licy jest mo

liwe u ponad 50% chorych w badaniu mikroskopowym, a w posiewie u

ponad 90% chorych, u których gru

lica przebiega z rozpadem (obejmuje to serowate zapalenie płuc, gru

lic

włóknisto-

jamist

, gru

lic

naciekow

z rozpadem). Gdy nie doszło do rozpadu potwierdzenie bakteriologiczne mo

na uzyska

u 30%

pacjentów badaniem mikroskopowym i u 70% pacjentów posiewami. W prosówce gru

liczej posiewy cz

sto s

ujemne (6, 8,

13).

Problem stanowi

pacjenci nie wykrztuszaj

cy plwociny. Mo

na próbowa

prowokowa

kaszel i wykrztuszanie stosuj

inhalacje z hipertonicznej soli lub wykona

bronchoskopi

w celu pobrania popłuczyn oskrzelowych lub popłuczyn

oskrzelikowo-p

cherzykowych. Materiał mo

e by

posiany na podło

u klasycznym lub w systemie BACTEC (6).

Badanie histologiczne: Bronchoskopia pozwala uwidoczni

zmiany pogru

licze (blizny antrakotyczne, zw

ęż

enia) oraz

zmiany

wiadcz

ce o czynnym procesie (rozsiew, owrzodzenia, polipy) w oskrzelach (12). Pobrane wycinki powinny by

oceniane histologicznie (obejmuje to równie

wykonanie barwienia preparatów histologicznych na obecno

ść

tków), ale

równie

rozpoznanie mo

e potwierdzi

dodatni posiew z wycinków z oskrzeli.

OT: Odczyn tuberkulinowy zwykle jest dodatni z wyj

tkiem ci

ęż

kich postaci gru

licy takich jak prosówka czy serowate

zapalenie płuc (17).

GRU

LICZE ZAPALENIE OPŁUCNEJ

Cechy kliniczne: Pocz

tek choroby jest zwykle ostry z gor

czk

, bólem opłucnowym, suchym kaszlem, duszno

Płyn opłucnowy jest zwykle jednostronny, gromadzi si

w ilo

ci niewielkiej lub umiarkowanej (20).

Cechy radiologiczne: W przypadku podejrzenia zapalenia opłucnej nale

y wykona

zdj

cie w pozycji tylno-przedniej i

boczne, gdy

mał

ilo

ść

płynu mo

na stwierdzi

w tylnym k

cie przeponowo-

ebrowym (14). W pocz

tkowym okresie

choroby obserwuje si

zacienienie k

ta przeponowo-

ebrowego odpowiadaj

ce wolnemu płynowi w opłucnej. Je

li choroba

trwa dłu

ej, płyn nie jest ewakuowany, nie zastosowano gimnastyki oddechowej radiologicznie stwierdza si

obraz

otorbionego płynu i/lub fibrothorax (12).

Nawet mał

ilo

ść

płynu, której nie udaje si

stwierdzi

w badaniu radiologicznym, mo

na wykry

za pomoc

ultrasonografii, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Badanie klatki piersiowej metod

tomografii

komputerowej pozwala wykry

zmiany niewidoczne na zdj

ciu przegl

dowym, a przemawiaj

ce za gru

lic

jak

powi

kszenie w

złów chłonnych

ródpiersia lub naciek mi

ąż

szowy (11, 14, 20).

Badanie ultrad

kowe opłucnej poza potwierdzeniem obecno

ci płynu pozwala wybra

miejsce nakłucia (14, 20).

Badanie bakteriologiczne: Gru

licze zapalenie opłucnej potwierdza si

dodatnim wynikiem posiewu płynu lub tkanki

pobranej podczas biopsji. Badanie bakterioskopowe płynu jest zwykle ujemne. Dodatnie wyniki posiewu płynu wyst

puj

połowie przypadków (6).

W ka

dym przypadku podejrzenia gru

licy opłucnej nale

y równie

wykona

posiew plwociny w kierunku pr

tków (20).

Badanie histologiczne: Biopsja powinna by

wykonana przed całkowitym opró

nieniem jamy opłucnowej z płynu.

Pobranie wi

kszej liczby wycinków zwi

ksza szanse na rozpoznanie, dlatego zaleca si

pobranie najmniej trzech wycinków.

na pobra

wycinki drog

lepej biopsji igłowej lub pod kontrol

wzroku metod

torakoskopii lub wideotorakoskopii lub

metod

biopsji otwartej (6). Stwierdzenie ziarniny potwierdza rozpoznanie gru

licy, co udaje si

uzyska

w około 70%

przypadków (6, 13).

OT: Chorzy na gru

licze zapalenie opłucnej maj

zwykle dodatni odczyn tuberkulinowy lub staje si

on dodatni w czasie

choroby (3).

Inne badania: Badanie płynu opłucnowego: pocz

tkowo w płynie dominuj

neutrofile, po kilku dniach limfocyty. Płyn

opłucnowy jest wysi

kiem, st

ęż

enie białka wynosi wi

cej ni

5 g w 100 ml u 70% chorych, st

ęż

enie dehydrogenazy kwasu

mlekowego jest podwy

szone, st

ęż

enie glukozy bywa obni

one w porównaniu z poziomem w surowicy. Chorzy na gru

licze

zapalenie opłucnej maj

wysokie st

ęż

enia dezaminazy adenozyny (ADA). St

ęż

enie ADA ponad 70 U/L jest specyficzne dla

gru

licy w 90% przypadków. St

ęż

enie ADA poni

ej 40 U/L wyklucza gru

lic

(6).

Ró

nicowanie: Płyn pochodzenia nowotworowego mo

e by

wysi

kiem o du

ej zawarto

ci białka i dehydrogenazy

kwasu mlekowego, nie wykazuje jednak obni

onego st

ęż

enia glukozy. Znaczenie rozstrzygaj

ce ma biopsja. Płyn w

bakteryjnym zapaleniu opłucnej ma liczne neutrofile, badaniami bakteriologicznymi mo

na wykaza

bakterie.

Najtrudniejszym zadaniem jest ró

nicowanie płynu w opłucnej, b

cego wynikiem zapalenia wirusowego i gru

liczego

(13).

GRU

LICA W

ZŁÓW CHŁONNYCH

Cechy kliniczne: Objawy ogólne jak stany podgor

czkowe i gor

czkowe, złe samopoczucie, utrata apetytu, chudni

cie

wyst

puj

u 20-60% pacjentów. Objawy miejscowe zale

żą

od lokalizacji zmian. Przy zaj

ciu obwodowych w

złów

pierwszym objawem jest bezbolesne powi

kszenie, pocz

tkowo pojedynczych, po pewnym czasie pakietów w

złów. Zwykle

mija kilka tygodni zanim zmiany zostan

zauwa

one. Pocz

tkowo powi

kszone w

zły chłonne s

twarde, skóra nad nimi

jest nie zmieniona. Z czasem obserwuje si

objawy rozmi

kania w obr

bie zaj

tych w

złów, a nast

pnie tworzenie przetok

skórnych, które nie maj

tendencji do gojenia (6). Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrze

objawiaj

cych si

zwi

kszonym wydzielaniem ropnej tre

ci z przetok (20). Przy zaj

ciu w

złów

ródpiersia wyst

puj

bóle w klatce

piersiowej. Objawy towarzysz

ce zaj

ciu w

złów chłonnych okołooskrzelowych lub okołotchawiczych zale

żą

od wieku. U

dzieci, szczególnie dzieci poni

ej 4 roku

ycia, zwykle wyst

puj

napadowy kaszel oraz cechy zw

ęż

enia dróg oddechowych

takie jak

wisty, duszno

ść

do niewydolno

ci oddychania (15). U dorosłych zwykle objawy zw

ęż

enia dróg oddechowych

nie wyst

puj

(2, 20). Przebieg ostry z wysok

gor

czk

przypominaj

cy ropn

bakteryjn

infekcj

obserwuje si

szczególnie u chorych leczonych immunosupresyjnie (3). Gru

lica zajmuje w 90% przypadków w

zły chłonne okolicy głowy

i karku. Najcz

ęś

ciej zaj

te s

zły przednie i tylne szyi (70% przypadków) (9).

Cechy radiologiczne: Stwierdzenie powi

kszonych obwodowych w

złów chłonnych jest wskazaniem do wykonania rtg

klatki piersiowej. Zmiany radiologiczne w obr

bie klatki piersiowej stwierdza si

u 40-50% chorych z gru

lic

złów

chłonnych. Najcz

ęś

ciej stwierdza si

zaj

cie w

złów chłonnych okołotchawiczych oraz jednostronne lub obustronne

powi

kszenie w

złów wn

k (2, 9). W rtg klatki piersiowej mo

na równie

stwierdzi

zwapnienia w obr

bie klatki piersiowej

lub w obwodowych w

złach chłonnych, nacieki mi

ąż

szowe oraz pogrubienie opłucnej (2, 3).

Gru

licze zapalenie w

złów

ródpiersia ma charakterystyczn

lokalizacj

oraz charakterystyczny obraz w tomografii

komputerowej (CT). W gru

licy zwykle zaj

te s

zły przytchawicze i tchawiczo-oskrzelowe po stronie prawej. Po

zastosowaniu

rodka cieniuj

cego w

zły o

rednicy wi

kszej ni

2 cm wykazuj

mniejsz

sto

ść

w cz

ęś

ci centralnej i

wzmocnienie w cz

ęś

ci obwodowej. Mniejsze w

zły równie

wykazuj

nierównomiern

sto

ść

. Jest to cecha ró

nicuj

ca z

złami zaj

tymi procesem nowotworowym, które s

równomiernie wysycone w badaniu CT (11, 16).

Badanie bakteriologiczne: Materiałem do badania bakteriologicznego mo

e by

wymaz z przetoki lub fragment w

zła

chłonnego. Badanie mikroskopowe pozwala wykry

tki u 25-50% pacjentów z gru

lic

złów chłonnych, natomiast

posiewy na podło

u tradycyjnym s

dodatnie w 36-70% przypadków (6, 9). Zaj

ciu w

złów chłonnych

ródpiersia zwykle

towarzysz

zmiany w mi

ąż

szu płuca. Z tego powodu mo

na równie

wyhodowa

tki z plwociny, mimo braku zmian

ąż

szowych stwierdzanych radiologicznie (20).

Badanie histologiczne: Przy zaj

ciu obwodowych w

złów chłonnych metod

polecan

do pobierania materiału do

badania histologicznego jest biopsja cienkoigłowa. Histologiczne potwierdzenie rozpoz- nania jest mo

liwe w 71-83%

przypadków przy specyficzno

ci badania do 93% i czuło

ci 77% (4, 9). Przy podejrzeniu gru

licy w

złów chłonnych

ródpiersia lub wn

k rozpoznanie powinno by

potwierdzone bakteriologicznie i histopatologicznie z materiału pobranego

metod

mediastinoskopii lub biopsji przezoskrzelowej.

OT: W przypadkach gru

licy w

złów chłonnych odczyn tuberkulinowy jest zawsze dodatni za wyj

tkiem chorych w stanie

immunosupresji (13).

Ró

nicowanie: Gru

lica w

złów chłonnych wymaga ró

nicowania z chorobami przebiegaj

cymi z powi

kszeniem

złów chłonnych i gor

czk

jak zaka

enie pr

tkami niegru

liczymi, mononukleoza, toksoplazmoza, bruceloza, choroba

kociego pazura, beryloza, promienica, tularemia. Powi

kszenie w

złów chłonnych jest równie

stwierdzane w sarkoidozie,

białaczce limfatycznej, chłoniakach oraz przerzutach nowotworowych. Podobny do gru

licy obraz histologiczny jest

stwierdzany w sarkoidozie, brucelozie, berylozie, kile, chorobie kociego pazura (3, 5, 8).

GRU

LICA KO

CI I STAWÓW

Cechy kliniczne: Gru

lica ko

ci i stawów jest chorob

rozwijaj

powoli w ci

gu miesi

cy a nawet lat (2, 8).

Obserwuje si

objawy ogólne jak gor

czka, osłabienie, utrata apetytu, chudni

cie. Z objawów miejscowych najcz

ęś

ciej

stwierdza si

ból w okolicy zaj

tej chorobowo tkanki. Bóle w pocz

tkowym okresie s

rozlane, promieniuj

wzdłu

przebiegu nerwów, w cz

ęś

ci przypadków wyst

puj

pocz

tkowo w nocy. Z czasem pojawia si

obrz

k stawu, towarzyszy

mu zwi

kszone ucieplenie. Wyst

puje zmniejszenie lub zniesienie ruchomo

ci, przymusowe ustawienie ko

czyny.

Okoliczne mi

ęś

nie zanikaj

i ulegaj

zniekształceniu (8, 17). Pojawiaj

ropnie lub przetoki. W cz

ęś

ci przypadków

bezbolesny zimny ropie

jest jedynym wyrazem gru

liczego zapalenia (8). W okresie gojenia zmniejsza si

obrz

ust

puj

bóle. Powrót ruchomo

ci stawu zale

y od stopnia zniszczenia, które dokonało si

w trakcie trwania choroby.

Wieloogniskowa lokalizacja zmian jest rzadka, stanowi 5-30% przypadków, dotyczy głównie pacjentów w stanie
immunosupresji (17, 20). Gru

lica mo

e zaj

ąć

ść

lub staw (10), najcz

ęś

ciej s

to kr

gosłup (w 40-70%

przypadków), stawy biodrowe (13-20%), stawy kolanowe (10-15%). W obr

bie kr

gosłupa najcz

ęś

ciej zmiany dotycz

odcinka piersiowego (60-75%) rzadziej l

wiowego (20-23%), piersiowo-l

wiowego (15%), szyjnego (2-10%) (8, 17). Na

ogół zaj

ty jest wi

cej ni

jeden kr

g. Dolegliwo

ci pocz

tkowo maj

charakter bólów korzonkowych. Ucisk na wyrostek

kolczysty zaj

tego kr

gu powoduje ból. Równie

objaw szczytowy jest dodatni. Obserwuje si

wzmo

enie napi

cia

ęś

niowego i ograniczenie ruchomo

ci. W miar

zapadania si

przednich odcinków kr

gów obserwuje si

tworzenie garbu

o ró

nym nasileniu a

do złamania k

towego kr

gosłupa. W 6-27% przypadków obserwuje si

cechy uszkodzenia rdzenia

gowego (8, 20). Przy zaj

ciu górnych kr

gów szyjnych prawie we wszystkich przypadkach stwierdza si

obrz

k tkanek

pozagardłowych z wytworzeniem ropnia tej okolicy, zaburzeniem połykania i bólami głowy w okolicy potylicznej (1, 20).

Badanie radiologiczne ma podstawowe znaczenie w diagnostyce gru

licy ko

ci i stawów, cho

we wczesnym okresie

choroby (w ci

gu pierwszych kilku tygodni) obraz radiologiczny zaj

tego obszaru mo

e by

prawidłowy. W miar

trwania

choroby je

li proces obejmuje ko

ci obserwuje si

zanik kostny. W zaawansowanej postaci stwierdza si

obszary bez

beleczkowania, niekiedy z cienk

sklerotyczn

otoczk

. Gru

licze zapalenie stawu powoduje rozlany zanik kostny, ogniska

w nasadach i przynasadach, zw

ęż

enie szpary stawowej, objawy niszczenia ko

ców kostnych lub ich zniekształcenie (12). U

dzieci stwierdza si

rozd

cie nasad (13). Gdy procesem chorobowym obj

ta jest równie

maziówka stawowa radiologicznie

obserwuje si

wzmo

enie cienia torebki i nad

erki w miejscu jej przyczepu do ko

ci. Zaj

cie trzonów kr

gowych uwidacznia

dopiero gdy dojdzie do zw

ęż

enia szpar mi

dzykr

gowych oraz zapadni

cia trzonów. Proces gojenia wida

jako zlewanie

zapadni

tych kr

gów. Radiologicznie mo

na równie

stwierdzi

wrzecionowaty cie

ropnia okołotrzonowego (8, 20).

Badanie tomokomputerowe w porównaniu z obrazem radiologicznym pozwala uwidoczni

wczesne zmiany w obr

bie

ci jak równie

w tkankach mi

kkich, szczególnie w tkankach okołokr

gosłupowych i nadoponowej (20). Badaniem

szczególnie przydatnym do uwidocznienia zmian w obr

bie kr

gosłupa, okolicznych tkanek mi

kkich oraz w kanale

gowym jest rezonans magnetyczny (20).

Badanie mikrobiologiczne: W gru

licy kostno-stawowej w ogniskach chorobowych jest mała ilo

ść

tków, st

potwierdzenie bakteriologiczne na podstawie materiału uzyskanego ze zmian chorobowych udaje si

uzyska

jedynie w 20-

25% przypadków (20). Pomocne w rozpoznaniu mo

e by

stwierdzenie gru

licy innego narz

du, najcz

ęś

ciej jest to gru

lica

układu oddechowego. Z tego powodu w ka

dym przypadku podejrzenia gru

licy ko

ci i stawów nale

y wykona

badanie

radiologiczne klatki piersiowej oraz posiewy plwociny (8, 17).

Badanie histologiczne: Materiał pobierany ze zmian chorobowych wyskrobiny kostne czy bioptaty tkankowe powinien

równie

poddany badaniu histopatologicznemu (12).

Odczyn tuberkulinowy jest dodatni w wi

kszo

ci przypadków gru

licy ko

ci i stawów.

Ró

nicowanie: Zapalenie ko

ci i stawów obserwuje si

w przebiegu zaka

bakteryjnych, mikobakterioz, infekcji

grzybiczych, duru brzusznego, brucelozy, kiły, promienicy (5). Inne stany wymagaj

ce ró

nicowania z gru

lic

ci i

stawów to reumatoidalne zapalenie stawów, sarkoidoza, zmiany o charakterze nowotworowym, wrodzone anomalie, jałowa
martwica i choroba Sudecka. Stwierdzenie ziarniny wymaga ró

nicowania z infekcjami grzybiczymi, sarkoidoz

, zaka

eniem

tkami niegru

liczymi, bruceloz

(8, 12).

GRU

LICA UKŁADU MOCZOWEGO

Cechy kliniczne: Objawy ogólne wyst

puj

rzadko (14% przypadków) (6). Objawy miejscowe pojawiaj

ść

pó

gdy zmiany w nerkach i moczowodach s

zaawansowane. Pocz

tkowo wyst

puj

zaburzenia w oddawaniu moczu, cz

ste

oddawanie moczu, najpierw w nocy, potem tak

e za dnia, z czasem pojawiaj

bóle w okolicy l

wiowej, kolka nerkowa.

Zdarza si

obrz

k okolicy l

wiowej wywołany przez zimny ropie

. Zdarza si

e gru

lica nerek trwa bezobjawowo wiele

lat a jej pierwsz

oznak

jest niewydolno

ść

zwapniałych nerek (6, 12, 13).

Cechy radiologiczne: Na przegl

dowym zdj

ciu jamy brzusznej wida

sto zwapnienia w rzucie nerek i dróg

moczowych. Najwa

niejszym badaniem jest urografia do

ylna, która wykrywa zmiany u 90% chorych (6). Pokazuje masy

odpowiadaj

ce gru

liczakom, jamy, zwapnienia, zmiany obj

ci mi

ąż

szu nerek oraz zaburzenia przebiegu dróg

moczowych i zw

ęż

enia ich

wiatła. W moczowodzie powsta

mog

naprzemienne zw

ęż

enia i poszerzenia

wiatła, co nadaje

mu kształt korkoci

gu. Gru

lica p

cherza powoduje w badaniu urograficznym nieregularny zarys jego wewn

trznej

ciany.

Marski p

cherz ma mał

obj

ść

. Tomografia komputerowa pozwala na uwidocznienie małych zmian ogniskowych i

pomaga wykluczy

raka nerki. Ultrasonografia ma ograniczone znaczenie diagnostyczne. Pozwala natomiast na ocen

, czy

jama w nerce zmienia sw

wielko

ść

w czasie leczenia i jaka jest obj

ść

zmniejszonego wst

pnie p

cherza moczowego (6,

13).

Badanie radiologiczne klatki piersiowej pokazuje zwykle nieaktywne zmiany gru

licze.

Badanie bakteriologiczne: Rozpoznanie udaje si

potwierdzi

posiewami moczu w 70-90% przypadków (6, 13). Zaleca

wykonywanie najmniej trzykrotnych posiewów moczu oddanego po nocy, w oddzielne dni. Mocz nale

y wysła

szybko

na badanie, by nie dopu

do alkalizacji. Rozmazy s

zwykle ujemne, poza tym nie s

wiarygodne, zdarzaj

fałszywie

dodatnie wyniki z powodu kolonizacji zewn

trznych narz

dów płciowych przez pr

tki niegru

licze (20).

Badanie histologiczne: Pomocne w diagnostyce s

badania endoskopowe dróg moczowych. Gru

lic

cherza

moczowego mo

e potwierdzi

biopsja.

Inne badania: Nieprawidłowy obraz moczu stwierdza si

u 90% chorych na gru

lic

układu moczowego (13). W badaniu

moczu najcz

ęś

ciej stwierdza si

znaczn

, leukocyturi

. Jawny krwiomocz wyst

puje rzadko, w połowie przypadków

widoczna jest mikroskopowa hematuria. U wi

kszo

ci chorych upo

ledzone jest zag

szczanie moczu wskutek uszkodzenia

cewek nerkowych. Odczyn opadania krwinek bywa przyspieszony. Nadci

nienie t

tnicze jest rzadkim nast

pstwem gru

licy

nerki (3, 20).

Odczyn tuberkulinowy jest zwykle dodatni (6).

miennictwo