Rozpoznawanie i leczenie łuszczycy

Łuszczyca nale

ż

y do jednej z najcz

ęś

ciej wyst

ę

puj

ą

cych przewlekłych dermatoz. W populacji europejskiej i w

ś

ród

białych mieszka

ń

ców Stanów Zjednoczonych zdarza si

ę

w 1-3% i w równym stopniu dotyczy obu płci. Natomiast nie

wyst

ę

puje praktycznie u ludzi z Dalekiego Wschodu, Ameryki Południowej, Afryki Zachodniej i Eskimosów.

Łuszczyca jest schorzeniem o zło

ż

onym patomechanizmie, w którym zjawiska immunologiczne odgrywaj

ą

zasadnicz

ą

rol

ę

. W

ś

ród skomplikowanych procesów zale

ż

nych od ró

ż

nych komórek zapalnych i ich mediatorów oraz wpływu tych

zjawisk na keratynocyty, nale

ż

y bra

ć

pod uwag

ę

defekt genetyczny le

żą

cy u podło

ż

a tego schorzenia.

Na podstawie bada

ń

genetycznych łuszczyca dzieli si

ę

na dwa typy:

- Typ I (młodzie

ń

czy) - ujawnia si

ę

zwykle przed 40 r.

ż

., cz

ęś

ciej zdarza si

ę

rodzinnie, ma ci

ęż

szy przebieg i cechuje si

ę

obecno

ś

ci

ą

antygenu HLA Cw6 u około 80% chorych.

- Typ II - (dorosłych) - ujawnia si

ę

po 40 r.

ż

. Przebieg choroby jest łagodniejszy, rzadko wyst

ę

puje rodzinnie. Cz

ęś

ciej

statystycznie w tych przypadkach stwierdza si

ę

obecno

ść

antygenów HLA B44 i Cw4.

Ryzyko zachorowania na łuszczyc

ę

osób z ekspresj

ą

antygenu B17 jest wysokie i niezale

ż

ne od wieku.

Typowym wykwitem w łuszczycy zwykłej s

ą

płasko-wyniosłe grudki o ró

ż

nej wielko

ś

ci, wyra

ź

nie odgraniczone od

otoczenia - pokryte warstw

ą

łuski, po zdrapaniu której uwidacznia si

ę

błyszcz

ą

ca powierzchnia, a nast

ę

pnie punkcikowate

krwawienie. Wielko

ść

wykwitów jest ró

ż

na od drobnych grudek typowych dla wczesnych zmian chorobowych wyst

ę

puj

ą

cych

po przebytych infekcjach, do du

ż

ych plackowatych szerz

ą

cych si

ę

obwodowo. W przypadku zaawansowanej choroby

powstaj

ą

wykwity obr

ą

czkowate z nasileniem zmian na obwodzie i ust

ę

powaniem w centrum. W niektórych przypadkach,

zwłaszcza w postaci wysiewnej łuszczycy, mo

ż

na wywoła

ć

objaw Koebnera - pojawienie si

ę

typowych wykwitów

łuszczycowych o linijnym przebiegu w miejscu zadrapania. Objaw ten nie da si

ę

wywoła

ć

w przypadku zmian ju

ż

ust

ę

puj

ą

cych.

LOKALIZACJA ZMIAN CHOROBOWYCH

Skóra

Zmiany chorobowe najcz

ęś

ciej zajmuj

ą

skór

ę

okolic najbardziej nara

ż

onych na stałe urazy (kolana, łokcie, okolica

l

ę

d

ź

wiowo-krzy

ż

owa, fałdy skórne - pachy, pachwiny, szpara mi

ę

dzypo

ś

ladkowa. Cz

ę

st

ą

lokalizacj

ą

jest skóra owłosiona

głowy i twarz. Ta lokalizacja mo

ż

e by

ć

jedynym objawem choroby i pomimo nieraz zło

ż

onego charakteru zmian oraz du

ż

ego

nawarstwienia łusek nie prowadzi do utraty włosów. Zmiany mog

ą

zajmowa

ć

ró

ż

n

ą

powierzchni

ę

skóry.

Paznokcie

Cz

ę

sto w łuszczycy procesem chorobowym obj

ę

te s

ą

płytki paznokciowe, które mog

ą

by

ć

jedyn

ą

lokalizacj

ą

przez wiele

lat. S

ą

to punkcikowate wgł

ę

bienia, nadmierne rogowacenie podpaznokciowe, rozwarstwianie płytek.

Stawy

Dolegliwo

ś

ci bólowe i stany zapalne mog

ą

dotyczy

ć

drobnych i du

ż

ych stawów, cz

ę

sto niesymetrycznie, mog

ą

doprowadza

ć

do zniekształce

ń

. Czynnik reumatoidalny w wi

ę

kszo

ś

ci przypadków nie jest wykrywalny.

POSTACIE ŁUSZCZYCY

Ze wzgl

ę

du na ró

ż

norodno

ść

wykwitów łuszczycowych w rozpoznaniu ró

ż

nicowym nale

ż

y bra

ć

pod uwag

ę

wyprysk

łojotokowy, liszaj płaski, liszaj rumieniowaty oraz grzybic

ę

. W przypadkach nie pozwalaj

ą

cych jednoznacznie ustali

ć

rozpoznanie wskazane jest pobranie biopsji i wykonanie badania mykologicznego szczególnie w przypadkach zmian
paznokciowych.

Najpraktyczniejszy podział łuszczycy

Zasadniczo wyró

ż

nia si

ę

4 podstawowe typy łuszczycy:

- zwykła
a) ograniczona,
b) uogólniona;
- krostkowa:
a) dłoni i stóp,
b) uogólniona;
- erytrodermiczna,
- stawowa.

CO PROWOKUJE WYSIEWY ZMIAN ŁUSZCZYCOWYCH? (TAB.1)

Tabela 1.

1.

Ostre infekcje (bakteryjne,
wirusowe)

zawsze nale

ż

y je intensywnie leczy

ć

2. Infekcje przewlekłe

w zatokach obocznych nosa, uz

ę

bieniu, p

ę

cherzyku

ż

ółciowym, przydatkach

3. Niektóre leki

antybiotyki np. tetracykliny, leki przeciwmalaryczne, blokuj

ą

ce receptory, B-adrenergiczne np.

Propranolol, sole litu

4. Stres

5. Mechaniczne dra

ż

nienie skóry

drapanie, usuwanie łusek z wykwitów łuszczycowych przez szczotkowanie

6. Zbyt intensywne leczenie

długie stosowanie preparatów ma

ś

ciowych oraz ich mocne wcieranie

7.

Ogólne stosowanie
preparatów sterydowych

z powodu innych schorze

ń

, które pocz

ą

tkowo powoduj

ą

szybkie ust

ę

powanie zmian skórnych,

ale po odstawieniu tych leków szybkie nawroty o bardzo ci

ęż

kim przebiegu

Leczenie łuszczycy

W najcz

ęś

ciej spotykanej zwykłej postaci łuszczycy wystarczaj

ą

ce jest leczenie miejscowe przebiegaj

ą

ce w trzech

etapach.

Pierwszy etap to usuni

ę

cie łusek pokrywaj

ą

cych wykwity łuszczycowe, które uniemo

ż

liwiaj

ą

działanie terapeutyczne

wła

ś

ciwych preparatów przeciwłuszczycowych. Nie nale

ż

y ich usuwa

ć

mechanicznie poprzez zdrapywanie powierzchni

grudek, ale poprzez stosowanie ma

ś

ci złuszczaj

ą

cych z kwasem salicylowym lub siark

ą

. Na skór

ę

owłosion

ą

głowy

stosowanie oliwki salicylowej przez kilka dni powoduje mo

ż

liwo

ść

skutecznego usuni

ę

cia nawet du

ż

ych nawarstwie

ń

łusek.

Ma

ś

ci złuszczaj

ą

ce i oliwk

ę

salicylow

ą

nale

ż

y zmywa

ć

ciepł

ą

wod

ą

z mydłem lub szamponami dziegciowymi - dost

ę

pnymi w

ka

ż

dej aptece. Etap ten trwa najcz

ęś

ciej kilka dni.

W drugim etapie leczenia po usuni

ę

ciu łusek z wykwitów łuszczycowych, gdy pojawi si

ę

czerwona powierzchnia grudek,

stosujemy jeden lub kilka preparatów hamuj

ą

cych nadmierny podział komórek naskórka i działaj

ą

cych przeciwzapalnie. Do

najcz

ęś

ciej stosowanych nale

ż

y zaliczy

ć

cygnolin

ę

, inne to preparaty dziegciowe, kortykosteroidy, pochodne witaminy D

3

.

Wybór leku zale

ż

y od lokalizacji zmian, mo

ż

liwo

ś

ci finansowych chorego oraz rozległo

ś

ci zmian chorobowych (tab. 2).

Tabela 2. Leczenie miejscowe łuszczycy.

Skuteczno

ść

Remisje

Objawy uboczne

preparaty keratoliczne

+

+

+

antralina (cygnolina)

++

++

++

preparaty dziegciowe

++

++

+

kortykosteroidy miejscowe

kk

słabe

+

+

+

kk

ś

rednie

+

++

++

kk

silne

+++

++

+++

preparaty natłuszczaj

ą

ce

+

+

+

pochodne witaminy D

3

++

+++

+

skuteczno

ść

:

+

-

umiarkowana,

++

-

ś

rednia,

+++

-

du

ż

a;

remisje:

+

-

do

miesi

ą

ca,

++

-

do

trzech

miesi

ę

cy,

+++

-

ponad

trzy

miesi

ą

ce;

objawy uboczne: + - małe, ++ -

ś

rednie, +++ - du

ż

e.

Cygnolina

Wi

ę

kszo

ść

dermatologów zaleca w leczeniu miejscowym łuszczycy cygnolin

ę

w st

ęż

eniach od 0,1-0,5 do 1,0-2,0%, która

jest skuteczna, ma niewielkie działania uboczne i jest tanim preparatem. Objawami ubocznymi cygnoliny jest powodowanie
odczynu zapalnego skóry wokół wykwitu łuszczycowego, trwałe zabarwienia bielizny i po

ś

cieli. Mo

ż

na je zminimalizowa

ć

poprzez terapi

ę

minutow

ą

oraz przeznaczenie jednego ubrania w okresie leczenia.

Nie nale

ż

y stosowa

ć

preparatów zawieraj

ą

cych cygnolin

ę

na zmiany wysiewne, erytrodermiczne i wysi

ę

kowe. Mog

ą

one

spowodowa

ć

zaostrzenie procesu chorobowego.

Na czym polega terapia minutowa? Opiera si

ę

ona na fakcie,

ż

e cygnolina wchłania si

ę

w ogniska chorobowe 30-50 razy

szybciej ni

ż

w okoliczn

ą

skór

ę

zdrow

ą

. Mo

ż

emy wi

ę

c zastosowa

ć

ten preparat na 10 min. do 2 godzin, po czym nale

ż

y

zmy

ć

skór

ę

wod

ą

z mydłem i natłu

ś

ci

ć

ma

ś

ci

ą

oboj

ę

tn

ą

.

Preparaty dziegciowe

Ze wzgl

ę

du na nieprzyjemny zapach nie jest ch

ę

tnie to leczenie akceptowane przez pacjentów, niemniej jest to lek

drugiego rzutu i stosuje si

ę

go, gdy kuracja cygnolin

ą

jest

ź

le tolerowana przez pacjenta. Dziegcie nale

żą

do najstarszych

sposobów leczenia łuszczycy i pomimo nieprzyjemnego zapachu s

ą

nadal stosowane, cz

ę

sto kojarzone z kortykosterydami

lub cygnolin

ą

.

Ze wzgl

ę

du na działanie

ś

wiatłoutwardzaj

ą

ce preparaty te stosuje si

ę

do k

ą

pieli z nast

ę

powym na

ś

wietlaniem

promieniami UVA i UVB.

Preparaty kortykosteroidowe

Ma

ś

ci zawieraj

ą

ce kortykosteroidy stosowane s

ą

od dawna. Lekarze i pacjenci przyj

ę

li t

ę

grup

ę

leków entuzjastycznie -

były skuteczne, wygodne w u

ż

yciu, dawały szybk

ą

popraw

ę

. Niestety leki te daj

ą

szereg objawów ubocznych: zaniki,

przebarwienia i odbarwienia skóry, szybkie nawroty. Ponadto zastosowane na du

żą

powierzchni

ę

wchłaniaj

ą

si

ę

do

krwiobiegu powoduj

ą

c objawy podobne jak przy długotrwałym stosowaniu ogólnie preparatów sterydowych. Zalecenie:

1. Stosowa

ć

nowoczesne preparaty sterydowe.

2. Najsilniejsze stosowa

ć

krótko (7-10 dni) raz dziennie, nast

ę

pnie zmieni

ć

na preparat słabiej działaj

ą

cy lub te

ż

stosowa

ć

mocny preparat sterydowy naprzemiennie z ma

ś

ci

ą

sterydow

ą

słabiej działaj

ą

c

ą

. Czas tego leczenia musi by

ć

ograniczony.

3. Nie nale

ż

y stosowa

ć

mocnych preparatów sterydowych na skór

ę

twarzy.

4. Nie wolno stosowa

ć

mocnych preparatów sterydowych w zgi

ę

cia stawowe oraz okolice narz

ą

dów płciowych i odbytu.

5. Zachowa

ć

szczególn

ą

ostro

ż

no

ść

u dzieci, matek karmi

ą

cych i kobiet w ci

ąż

y.

6. Przy dłu

ż

szym leczeniu tymi preparatami mo

ż

e doj

ść

do zjawiska tachyfilaksji tzn. zmniejszania wra

ż

liwo

ś

ci zmian

chorobowych na zastosowany lek.

Pochodne witaminy D

3

(kalcipotriol, kalcytriol)

S

ą

nowo

ś

ci

ą

w leczeniu łuszczycy i s

ą

ju

ż

dost

ę

pne w postaci ma

ś

ci. Skuteczno

ś

ci

ą

s

ą

porównywalne ze

ś

rednio

mocnymi preparatami sterydowymi lub zastosowanym leczeniem cygnolin

ą

, ale nie wywołuj

ą

objawów ubocznych i s

ą

wygodne w stosowaniu dla pacjentów.

Fototerapia łuszczycy

Jest najstarsz

ą

i nadal stosowan

ą

metod

ą

leczenia. Do leczenia łuszczycy wykorzystano na

ś

wietlenia promieniami UVA

i UVB emitowanymi przez sztuczne

ź

ródło

ś

wiatła, stosuj

ą

c fototerapi

ę

selektywn

ą

- na

ś

wietlenia UVA i UVB i

fotochemioterapi

ę

- na

ś

wietlenia UVA z podawaniem ogólnym psoralenów - preparatów

ś

wiatłouczulaj

ą

cych.

To leczenie mo

ż

na kojarzy

ć

z innymi metodami np. cygnolin

ą

, pochodnymi witaminy D

3

, dziegciami i retinoidami

podawanymi ogólnie.

Przeciwwskazaniem do leczenia t

ą

metod

ą

s

ą

:

1. Chorzy, u których wyst

ę

puje nasilenie objawów chorobowych pod wpływem promieni słonecznych.

2. Pacjenci z du

żą

ilo

ś

ci

ą

znamion barwnikowych (pojedyncze znamiona nale

ż

y osłoni

ć

przed na

ś

wietleniami).

3. Osoby, które były leczone z powodu raków skóry.
4. Chorzy z innymi chorobami skórnymi prowokowanymi przez promienie słoneczne np. liszaj rumieniowaty.
5. Pacjenci z przewlekłymi schorzeniami układu kr

ąż

enia, nerek, w

ą

troby.

6. Kobiety w ci

ąż

y, karmi

ą

ce.

Leczenie ogólne łuszczycy

Dokładne opisanie metod systemowego leczenia łuszczycy przekracza ramy tej publikacji. Obecnie stosowanymi

preparatami w leczeniu ogólnym łuszczycy s

ą

:

1. Retinoidy (reotigason).
2. Metotreksat.
3. Hydroksymocznik.
4. Cyclosporyna A (sandimmun-reoral).
5. Inne wprowadzane leki: sulfasalazyna, kwas umarowy, ketokonazol.
W niektórych postaciach łuszczycy, zwłaszcza w postaci wysiewnej, gdzie istnieje podejrzenie istnienia ognisk

zaka

ź

nych stosujemy antybiotyki.

Jakie s

ą

kryteria hospitalizacji pacjenta

1. Ci

ęż

ka posta

ć

łuszczycy.

2. Obejmuj

ą

ce ponad 25% powierzchni ciała zmiany łuszczycowe.

3. Współistnienie chorób ogólnoustrojowych, jak cukrzyca, choroby układu kr

ąż

enia, choroby stawów, nadci

ś

nienie.

4. Powikłania po leczeniu ambulatoryjnym.
5. Chory, u którego po 4-tygodniowym leczeniu ambulatoryjnym nie ma poprawy.
6. Przypadki łuszczycy ograniczaj

ą

ce codzienn

ą

aktywno

ść

chorego.

Profilaktyka łuszczycy

1. Leczenie wszystkich ognisk zaka

ź

nych.

2. Zapobieganie ostrym chorobom infekcyjnym.
3. Eliminacja powszechnie znanych czynników wyzwalaj

ą

cych proces chorobowy.

4. Unikanie stosowania w leczeniu leków - prowokatorów (tab. 1).
5. Unikanie stresów. W razie trudno

ś

ci kontakt z psychologiem.

6. Wła

ś

ciwa piel

ę

gnacja skóry - k

ą

piele natłuszczaj

ą

ce, solankowe, stosowanie preparatów natłuszczaj

ą

cych.

7. Wła

ś

ciwe od

ż

ywianie w okresie zaostrze

ń

- dieta lekkostrawna, unikanie tłuszczów zwierz

ę

cych, wieprzowiny.

Jak wynika z powy

ż

szego artykułu leczenie łuszczycy jest leczeniem wielosystemowym. Ka

ż

da z postaci łuszczycy jest

inna i wymaga indywidualnego post

ę

powania leczniczego. Dzi

ę

ki działaniu leczniczemu i profilaktycznemu mo

ż

na

spowodowa

ć

,

ż

e wysiewy zmian b

ę

d

ą

rzadsze i nie b

ę

d

ą

wymagały hospitalizacji. Nale

ż

y popularyzowa

ć

wiedz

ę

o tej

chorobie w

ś

ród pacjentów, aby nauczyli si

ę

z ni

ą

ż

y

ć

, nie trac

ą

c aktywno

ś

ci zawodowej, a wyboru wła

ś

ciwego sposobu

leczenia musi dokona

ć

lekarz w oparciu o badanie ka

ż

dego pacjenta.

W celu edukacji chorych powstało w Lublinie Stowarzyszenie Chorych na Łuszczyc

ę

- gdzie organizowane s

ą

spotkania

od 1993 r., na których lekarze staraj

ą

si

ę

wytłumaczy

ć

jak nale

ż

y post

ę

powa

ć

w

ż

yciu codziennym, a

ż

eby łuszczyca nie

wpływała na stan naszej psychiki oraz aktywno

ś

ci zawodowej, udzielaj

ą

odpowiedzi na nurtuj

ą

ce chorych pytania,

pomagaj

ą

w leczeniu. Takie spotkania, rozmowa z osob

ą

dotkni

ę

t

ą

chorob

ą

, wymiana my

ś

li i własnych dozna

ń

przynosz

ą

troch

ę

optymizmu i wiary,

ż

e nie jest si

ę

osamotnionym w zmaganiach ze swoimi dolegliwo

ś

ciami.