© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel. [phone], fax: [phone]

(miejscowość i data)

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

(adres)

(telefon)

(nazwa organu, do którego kierowane jest zgłoszenie)

WNIOSEK O WYDANIE WYPISU I WYRYSU Z MIEJSCOWEGO PLANU

ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

Zwracam się z wnioskiem o sporządzenie wypisu / wyrysu z obowiązującego planu zagospodarowania
przestrzennego dla terenu położonego na obszarze:

przy ulicy:

stanowiącego działkę / działki z obrębu

o nr ewidencyjnym

podpis

Do wniosku załączam:
- 2 egzemplarze mapy zasadniczej w skali 1 : 500 z naniesionymi granicami terenu objętego wnioskiem (max.
sprzed 3 miesięcy).