..................................... ............................, dnia .................

(wnioskodawca) (miejscowość i data)

..................................... .....................................

(adres) (adresat)*

WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI

w zakresie obsługi urządzeń, instalacji i sieci

Do wykonywania pracy na stanowisku .....................................

(dozoru, eksploatacji)**

w zakresie

............................................................................................

(obsługi, konserwacji, remontów, montażu,

kontrolno-pomiarowym)**

(określić rodzaj i zakres kwalifikacji)

1. Imię i nazwisko

(litery drukowane)

............................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
3. Nr PESEL ...............................................................................................................................
4. Adres stałego zameldowania ..................................................................................................
5. Wykształcenie ........................................................................................................................
6. Przebieg praktyki zawodowej ................................................................................................

.................................................................................................................................................
a) miejsce pracy i adres pracodawcy ....................................................................................
b) zawód wykonywany .........................................................................................................

7. Posiadane zaświadczenia kwalifikacyjne ...............................................................................

.....................................................

(podpis wnioskodawcy)

___________________________________________________________________________

*

)

wpisać odpowiednie stowarzyszenie naukowo-techniczne

**

)

wpisać odpowiedni wariant

1