Załącznik nr 6

Kopia dowodu osobistego (dotyczy osób fizycznych

oraz osób uprawnionych do zawarcia umowy) lub

kopia innego dokumentu potwierdzającego

tożsamość

Ilość stron -1

i

t:<

MODtCklCZllk-.-

r

'

RYSOPIS

Areclru

l _

'W&rost, .

>.

i

n iżą ieokie

■O czyJ

nie m a

Ztiatu szczególne.

N rew id.

j) (j /] Q

3 0 _ 5 _ 3 ji_ 0 _

,

______________-

.

/arianna

¿ .Im io n a rodziców

/

■

p a im ierhika ■/I956r.

5. D a ta urodzesiia

~

7^

jd c jd t

6. Miejsce urodzenia / miejscowość

-

gm ina /

j

7. W ojewództwo

mezotKa

S. SicOi cy w iln y

« i*™ '

*

\H'C

“

0

'<

fe

0

-JS

‘' Ą Z 4 k .

£>

4

f

aĘ •’ '.V

: » -i

’ód osobisty

02 ' wa i a

D ata w y d a y -a

I f i r m a USŁUGOWO-HANDLOWA

i

« Z D R O W K S T O P Y "

>

ic/E /ni-d.

Jolanta Krecka

7-200 Siarachowice, ui. Ma Sziakow- ku 2

"P 664-110-69-08 Rsaor- 29033637S

mczdiuk [kielniciJifadi

-

ó iodm

j

9- Organ w y d a ją c y ’dciwód osobistu

te), tom. 0 686 ^47 6?a

*

W

/

^

>

D O W Ó D O S O B IS T Y

S T W I E R D Z A O B Y W A T E L S T W O P O L S K I E

I T O Ż S A M O Ś Ć O S O B Y

P O L S K A

R Z E C Z P O S P O L I T A

L U D O W A

-A 7

....

--V'

SSfi«WS2££ii- ¿SriiLi

z o n . , .

\

A-l