p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

52

Nadczynność tarczycy

Nadczynnoœæ tarczycy (bêd¹ca

najczêstsz¹ przyczyn¹ tyreotoksy-
kozy, czyli toksemii wywo³anej
hormonami tarczycy) jest zespo-
³em objawów klinicznych, który
obejmuje liczne zaburzenia, bêd¹-
ce wynikiem nadmiernego pobu-
dzenia wra¿liwych komórek
przez zwiêkszon¹ iloœæ kr¹¿¹cych
we krwi hormonów tarczycy: T

3

(trijodotyroniny) i T

4

(tyroksyny).

NadczynnoϾ tarczycy jest naj-

czêœciej nastêpstwem nadmiaru
obu hormonów tarczycy, choæ
nierzadko wystêpuje izolowane
zwiêkszenie stê¿enia T

3

, opisywa-

ne jako T

3

-tyreotoksykoza (10–30

procent wszystkich przypadków
nadczynnoœci tarczycy). Nad-
czynnoœæ tarczycy przebiegaj¹ca
z izolowanym zwiêkszeniem stê-
¿enia T

4

i prawid³owym stê¿e-

niem T

3

wystêpuje rzadko, spra-

wia jednak szczególne trudnoœci

podczas standardowego leczenia
lekami tyreostatycznymi.

Jak wspomniano powy¿ej, bli-

skoznaczne pojêcia: nadczynnoœæ
tarczycy i tyreotoksykoza w isto-
cie nie oznaczaj¹ dok³adnie tego
samego. O ile niemal ka¿da nad-
czynnoœæ tarczycy jest zwi¹zana
z l¿ejsz¹ b¹dŸ ciê¿ej przebiegaj¹-
c¹ tyreotoksykoz¹, o tyle nie ka¿-
da

tyreotoksykoza

powstaje

wskutek nadczynnoœci gruczo³u
tarczowego. Zatrucie hormonami
tarczycy mo¿e wynikaæ z nad-
miernego podawania tych¿e hor-
monów w formie leków. Nad-
czynnoœæ gruczo³u tarczowego
(lub wole nadczynne) jest to jedna
z postaci tyreotoksykozy, w któ-
rej wskazuje siê na gruczo³ tar-
czowy jako na Ÿród³o nadmiaru
hormonów.

Wyjaœnienia wymaga ponad-

to, w jakich – doœæ rzadkich –
przypadkach nadczynnoϾ tar-
czycy mo¿e przebiegaæ bez ogól-

noustrojowej tyreotoksykozy. S¹
to niektóre zespo³y opornoœci na
hormony tarczycy (tzw. zespo³y
uogólnione, tj. opornoœæ przysad-
kowa wraz z opornoœci¹ tkanek
obwodowych). Ponadto autono-
miczne guzki gruczo³u tarczowe-
go (scyntygraficznie gor¹ce) s¹
biologicznie nadczynne, a jednak
czêsto nie powoduj¹ klinicznych
objawów uogólnionej tyreotok-
sykozy. Wynika to z faktu, i¿ ca³-
kowita pula hormonów wytwa-
rzana w guzku autonomicznym
w odniesieniu do organizmu ja-
ko ca³oœci mo¿e byæ zbyt ma³a,
by wywo³aæ kliniczne objawy ty-
reotoksykozy.

W nowoczesnym ujêciu tyreo-

toksykozê mo¿na rozumieæ jako
wyraz nadmiernej ekspresji T

3

na

poziomie komórkowym; dotyczy
to niemal wszystkich komórek or-
ganizmu.

Pierwotna nadczynnoϾ tar-

czycy charakteryzuje siê obni¿o-
nym b¹dŸ nieoznaczalnym stê¿e-
niem hormonu tyreotropowego
(TSH) wskutek podwy¿szonego
stê¿enia wolnych hormonów tar-
czycy. W naszym kraju zapadal-
noϾ na nadczynnoϾ tarczycy
z powodu choroby Gravesa-Ba-
sedowa (MGB) oceniana jest na
ok. 1 przypadek/25 tys. osób/rok
[1]. Dzieci choruj¹ ponad 10 razy
rzadziej ni¿ doroœli, choæ w ostat-
nich latach stwierdza siê tenden-
cjê do wzrostu zachorowalnoœci
na autoimmunologiczn¹ nadczyn-
noœæ tarczycy w m³odszych gru-
pach wiekowych. Obecnie sta³o
siê oczywiste, i¿ rosn¹ca zachoro-
walnoϾ na choroby autoimmuno-
logiczne tarczycy w Polsce, tak
u dzieci, jak i u doros³ych, zwi¹-
zana jest ze zwiêkszon¹ poda¿¹
jodu jako nastêpstwem skutecznej
profilaktyki jodowej. Nadczyn-
noœæ tarczycy stwierdza siê
5-krotnie czêœciej u kobiet ni¿
u mê¿czyzn, choæ w wieku star-
szym kobiety choruj¹ na nadczyn-
noœæ z tak¹ sam¹ czêstoœci¹ co
mê¿czyŸni [2].

Nadczynność
i niedoczynność
tarczycy

– przyczyny, rozpoznawanie
i leczenie

Nadczynność tarczycy jest zespołem objawów
klinicznych, który obejmuje liczne zaburzenia, będące
wynikiem nadmiernego pobudzenia wrażliwych
komórek przez zwiększoną ilość krążących we krwi
hormonów tarczycy: T

3

i T

4

.

Niedoczynnością tarczycy nazywa się natomiast zespół
objawów klinicznych, wywołanych niedoborem bądź
brakiem T

4

i/lub – rzadko – T

3

, czego następstwem

może być niedostateczna ekspresja T

3

w komórkach

ustroju. Czasami występują zaburzenia metabolizmu
obwodowego T

4

i wewnątrzkomórkowego

wytwarzania T

3

, mimo prawidłowej produkcji T

4

w tarczycy. Stan taki wyraża się również objawami
klinicznymi niedoczynności tarczycy.

Andrzej Lewiński, Maciej Hilczer, Joanna Smyczyńska

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

53

W zaburzeniach czynnoœci

gruczo³u tarczowego istotn¹ rolê
odgrywaj¹ receptory TSH, umiej-
scowione w b³onach komórko-
wych komórek pêcherzykowych
tarczycy. Rozró¿nia siê 2 rodzaje
zaburzeñ tych receptorów:
a) wtórne, które wynikaj¹ z dzia-

³ania czynników wywodz¹-
cych siê spoza tych recepto-
rów, jak np. dzia³anie patolo-
gicznych

immunoglobulin,

które pobudzaj¹ (Thyroid Sti-
mulating Immunoglobulins –
TSI) lub blokuj¹ (Thyrotropin
Binding Inhibiting Immunoglo-
bulins – TBII) receptory TSH;
zaburzenia

te

wystêpuj¹

w chorobie Gravesa-Basedo-
wa, chorobie Hashimoto, ale
tak¿e – choæ nieco innego ro-
dzaju – w podostrym zapaleniu
tarczycy, zaœniadzie gronia-
stym lub z³oœliwym nab³onia-
ku kosmówkowym oraz nie-
prawid³owym

wydzielaniu

TSH przez przysadkê;

b) zaburzenia pierwotne recepto-

rów TSH s¹ nastêpstwem
zmian patologicznych w obrê-
bie tych receptorów (mutacje
genu receptora TSH); docho-
dzi do wydzielania hormonów
tarczycy niezale¿nego od TSH
lub nieadekwatnego do jego
stê¿enia (autonomizacji czyn-
noœci tkanki tarczycowej), np.
w przypadku wola wieloguz-
kowego toksycznego, pojedyn-
czych gruczolaków toksycz-
nych tarczycy lub nawet zró¿-
nicowanych raków gruczo³u
tarczowego (zw³aszcza raka
pêcherzykowego).

Przyczyny
nadczynności tarczycy

3 Choroba Gravesa-Basedowa

– stanowi ok. 70 procent przy-
padków nadczynnoœci tarczy-
cy. U dzieci odsetek ten jest
znacznie wy¿szy i wynosi ok.
90 procent

3 Wole wieloguzkowe toksycz-

ne.

Mo¿na wyró¿niæ tu 2 typy

scyntygraficzne choroby:

– typ A

(rozlany, lecz jedno-

czeœnie bardzo nierówomier-
ny wzór rozmieszczenia ra-
dioizotopu w tarczycy, obec-
ne przeciwcia³a TSI) – wole
guzkowe toksyczne na tle
autoimmunologicznym – ok.
15 procent przypadków;

– typ B (rozmieszczenie izoto-

pu w licznych, niedu¿ych,
odrêbnych guzkach, ró¿ni¹-
cych siê rozmiarami i stop-
niem gromadzenia znacznika,
przeciwcia³a TSI s¹ nieobec-
ne) – wole wieloguzkowe
toksyczne (autonomiczne) –
choroba Plummera – ok. 85
procent przypadków. U dzie-
ci chorobê tê stwierdza siê
znacznie rzadziej ni¿ u doro-
s³ych, zwykle pod postaci¹
pojedynczego guzka, zw³asz-
cza u dzieci starszych.

– autonomiczny nadczynny

guzek tarczycy

(Autonomo-

usly Functioning Thyroid
Nodule – AFTN), czyli cho-
roba Goetscha.

Niektórzy

autorzy tak¿e dla pojedyn-
czego guzka nadczynnego
w tarczycy stosuj¹ w nazwie
eponim: choroba Plummera
(podobnie jak dla wola wie-
loguzkowego toksycznego).
W tym miejscu nale¿y pod-
kreœliæ, i¿ ponad 25 procent
guzków tarczycy wydziela-
j¹cych w sposób autono-
miczny nie powoduje obja-
wów uogólnionej tyreotok-
sykozy u pacjentów.

– rzadkim zespo³em, w którym

nadczynny guzek tarczycy
wspó³wystêpuje z chorob¹
Gravesa-Basedowa jest ze-
spó³ Marine-Lenharta.

3 Przyczyn¹ nadczynnoœci gru-

czo³u tarczowego mog¹ byæ
tak¿e zapalenia tarczycy. Nad-
czynnoœæ tarczycy wystêpuje
we wstêpnej fazie choroby Ha-
shimoto oraz w mieszanej cho-
robie autoimmunologicznej te-
go gruczo³u, w której stwierdza
siê pocz¹tkowo objawy nad-

czynnoœci tarczycy, a w trakcie
jej naturalnego przebiegu do-
chodzi do ujawnienia siê niedo-
czynnoœci – tzw. Hashitoxico-
sis [3]. Objawy nadczynnoœci
tarczycy wystêpuj¹ tak¿e w in-
nych zapaleniach tarczycy,
zw³aszcza w pocz¹tkowej fazie
choroby de Quervaina

(tj. za-

palenia podostrego, wirusowe-
go, olbrzymiokomórkowego,
ziarniniakowego), a tak¿e po-
porodowego zapalenia tar-
czycy

lub tzw. cichego (bezbo-

lesnego) zapalenia tarczycy.
Stan przejœciowej nadczynnoœci
tarczycy pojawia siê równie¿
w przypadku napromienienia
gruczo³u (poprzez dzia³anie

131

I

zastosowanego w celach leczni-
czych lub poprzez napromienie-
nie zewnêtrzne); jest to efekt
wczesny, ³¹czy siê z przejœcio-
wym popromiennym zapale-
niem tarczycy.

3 Nadczynnoœæ tarczycy mo¿e

wyst¹piæ równie¿ wskutek za-
trucia preparatami zawieraj¹-
cymi hormony tarczycy b¹dŸ
czystymi hormonami tarczycy
(thyreotoxicosis medicamento-
sa – jatrogenna, polekowa nad-
czynnoœæ tarczycy). Mo¿e wy-
stêpowaæ u wiêkszoœci pacjen-
tów, którzy otrzymuj¹ –
z jakiegokolwiek powodu –
ponad 300

µ

g lewoskrêtnej ty-

roksyny (L-T

4

) lub ponad

75

µ

g lewoskrêtnej trijodotyro-

niny (L-T

3

). Takie dawkowanie

hormonów tarczycy jest abso-
lutnie niewskazane, a wrêcz
nieprawid³owe, bowiem znacz-
nie przewy¿sza dzienn¹ pulê
hormonów tarczycy wytwarza-
nych w gruczole tarczowym.
Objawy zatrucia hormonami
tarczycy mo¿na ³atwo wyeli-
minowaæ przez odstawienie le-
ków. Po 10–14 dniach okazuje
siê, ¿e leczone wole w istocie
jest wolem nietoksycznym [4].
Odmian¹ zatrucia hormona-
mi tarczycy – w przypadku
umyœlnego dzia³ania samego

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

54

pacjenta z pobudek neurotycz-
nych lub samobójczych b¹dŸ
umyœlnego postêpowania leka-
rza – jest tzw. thyreotoxicosis
factitia.

3 Innym przyk³adem nadczynno-

œci tarczycy jest tzw. zespó³ Jod-
-Basedow.

Jest to nadczynnoϾ

tarczycy wywo³ana stosowa-
niem jodków nieorganicznych,
które spe³niaj¹ rolê czynników
spustowych, indukuj¹cych wy-
st¹pienie nadczynnoœci na tle au-
toimmunologicznym. Wprowa-
dzenie obligatoryjnego modelu
jodowania soli kuchennej w Pol-
sce od roku 1997 spowodowa³o
wzrost poda¿y jodu do organi-
zmu. Uzyskanie stanu pe³nego
pokrycia zapotrzebowania na
ten pierwiastek b¹dŸ – raczej –
znaczne przekroczenie tego za-
potrzebowania u osób z grup
ryzyka (z istniej¹cymi autono-
micznymi guzkami tarczycy
b¹dŸ utajonymi formami cho-
roby Gravesa-Basedowa) mo-
¿e spowodowaæ wyst¹pienie
tyreotoksykozy [5, 6]. W 1995 r.
w

raporcie opublikowanym

przez ICCIDD (International
Council for Control of Iodine
Deficiency Disorders) – Miêdzy-
narodow¹ Komisjê ds. Kontroli
Zaburzeñ z Niedoboru Jodu,
w sprawie ryzyka wyst¹pienia
tyreotoksykozy wywo³anej jo-
dem, uznano, i¿ jodowanie soli
na zaleconym poziomie 30±10
mg KI/kg NaCl nie stanowi za-
gro¿enia wywo³aniem tyreotok-
sykozy w skali populacyjnej. Ze
wzglêdu na olbrzymie spo³ecz-
ne znaczenie jodowania soli, ry-
zyko wzbudzenia tyreotoksyko-
zy u pojedynczych osób, wyka-
zuj¹cych predyspozycje do tej
choroby, nie powinno stanowiæ
argumentu wstrzymuj¹cego upo-
wszechnienie

systemu

po-

wszechnego jodowania soli [7,
8]. Uwa¿a siê, ¿e w przypadku
nadczynnoœci tarczycy wyindu-
kowanej nadmiarem jodków,
komórka pêcherzykowa tarczy-

cy nie reaguje na wzrost ich we-
wn¹trzkomórkowego stê¿enia
zahamowaniem organifikacji jo-
du, poniewa¿ pu³ap stê¿enia kry-
tycznego jodków, wywo³uj¹ce-
go efekt Wolffa-Chaikoffa, jest
ustawiony zbyt wysoko [9]. Po-
nadto sugerowany jest udzia³
w tym zjawisku predyspozycji
genetycznej do wyst¹pienia cho-
roby Gravesa lub do autonomi-
zacji wydzielania. Upatrywaæ
mo¿na tak¿e cytotoksycznego
wp³ywu jodków w wysokich
stê¿eniach; ten ostatni efekt
móg³by byæ odpowiedzialny za
uwalnianie uszkodzonej, wyso-
ce immunogennej tyreoglobuli-
ny. W postêpowaniu leczniczym
podaje siê tyreostatyki, a nie za-
leca siê radiojodu.

3 Do indukcji autoimmunolo-

gicznej postaci nadczynnoœci
tarczycy mo¿e dojœæ wsku-
tek stosowania organicznych
zwi¹zków jodu

(preparatów

tarczycy lub czystych hormo-
nów tarczycy). U tych pacjen-
tów – w odró¿nieniu od thyreo-
toxicosis medicamentosa –
nadczynnoϾ tarczycy nie cofa
siê, mimo odstawienia wywo-
³uj¹cych j¹ leków. Sposób po-
stêpowania jest podobny jak
w zespole Jod-Basedow.

3 Jedn¹ z najtrudniejszych w le-

czeniu postaci nadczynnoœci
tarczycy jest nadczynnoϾ te-
go gruczo³u wywo³ana amio-
daronem

(AIT – Amiodarone-

-Induced Thyrotoxicosis). Cz¹-
steczka amiodaronu wykazuje
podobieñstwo strukturalne do
cz¹steczki T

4

i – byæ mo¿e –

wspó³zawodniczy z T

4

o wi¹za-

nie z odpowiednim receptorem.
Lek ten hamuje ponadto mono-
dejodynacjê obwodow¹ T

4

do

T

3

oraz indukuje procesy im-

munologiczne w

tarczycy.

Nadczynnoœæ tarczycy mo¿e
wyst¹piæ nawet po kilku mie-
si¹cach od zaprzestania przyj-
mowania leku. Leczenie AIT

tyreostatykami jest utrudnione
z powodu d³ugiego pó³okresu
trwania amiodaronu.

Przyczyny nadczynnoœci tar-

czycy omówione poni¿ej mo¿na
zaliczyæ do przyczyn rzadkich.

3 Nadczynnoœæ tarczycy mo¿e

wyst¹piæ w przebiegu wysoko
zró¿nicowanych raków gru-
czo³u tarczowego

: raka pêche-

rzykowego oraz brodawkowa-
tego.

W przypadku tego pierw-

szego, ok. 25 procent pacjentów
mo¿e mieæ kliniczne objawy
nadczynnoœci tarczycy.

3 Zespó³ McCune-Albrighta.

Przyczyn¹ choroby jest muta-
cja w obrêbie podjednostki

α

bia³ka G, co pobudza wytwa-

rzanie cAMP. W przebiegu te-
go zespo³u oprócz dysplazji
w³óknistej koœci i przebarwieñ
skóry o typie cafe au lait wy-
stêpuje nadczynnoœæ szeregu
gruczo³ów dokrewnych. Nad-
czynnoœæ tarczycy jest drug¹ co
do czêstoœci (po przedwcze-
snym dojrzewaniu p³ciowym)
endokrynopati¹, stwierdzan¹
w 19 procent przypadków tego
zespo³u.

3 Kolejn¹ rzadk¹ przyczyn¹ nad-

czynnoœci tarczycy jest wole
jajnikowe

(struma ovarii). Jest

to zró¿nicowana forma potwor-
niaków jajnika, w których je-
dynym b¹dŸ przewa¿aj¹cym
elementem budowy jest tkanka
tarczycowa. Objawy nadczyn-
noœci tarczycy obserwuje siê
jedynie w ok. 5–8 procent
przypadków wola jajnikowego.
Jest to zwi¹zane z autonomicz-
n¹ czynnoœci¹ dokrewn¹ tkan-
ki tarczycowej w guzie jajnika.

3 Do nadczynnoœci tarczycy pro-

wadz¹ tak¿e gruczolaki tyreo-
tropowe przysadki

. Stan taki

okreœla siê mianem wtórnej nad-
czynnoœci tarczycy. Guzy tyre-
otropowe s¹ niezmiernie rzad-

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

55

kie,

stanowi¹

mniej

ni¿

1 procent guzów przysadki.
Stê¿enia hormonów tarczycy
przekraczaj¹ górne wartoœci za-
kresu referencyjnego, a nie do-
chodzi do fizjologicznego t³u-
mienia wydzielania TSH wsku-
tek autonomizacji wydzielania
TSH przez przysadkê. Najw³a-
œciwsz¹ metod¹ leczenia wtór-
nej nadczynnoœci tarczycy jest
wyciêcie guza tyreotropowego
z dostêpu przez zatokê klinow¹.

3 Niezwykle rzadk¹ przyczyn¹

nadczynnoœci tarczycy jest
przysadkowa opornoϾ na
hormony tarczycy

.

W obu powy¿szych przypad-
kach, tj. guzie tyreotropowym
i przysadkowej opornoœci na
hormony tarczycy stwierdza
siê podwy¿szone wartoœci stê-
¿eñ

hormonów

tarczycy

i TSH. Stanowi to wskazanie
do wykonania badania magne-
tycznego rezonansu j¹drowego
przysadki, które to badanie
rozstrzygnie o obecnoœci b¹dŸ
nieobecnoœci guza przysadki
i umo¿liwi zró¿nicowanie wy-
mienionych stanów.

3 Inn¹, rzadk¹ przyczyn¹ nad-

czynnoœci tarczycy s¹ guzy no-
wotworowe wywodz¹ce siê
z komórek trofoblastu: za-
œniad groniasty

(mola hydati-

dosa) i z³oœliwy nab³oniak ko-
smówkowy

(choriocarcinoma,

kosmówczak). U pod³o¿a nad-
czynnoœci tarczycy zwi¹zanej
z chorob¹ trofoblastu le¿y
znacznie podwy¿szone stê¿e-
nie hCG (ludzkiej gonadotro-
piny kosmówkowej) – hormo-
nu wydzielanego w warunkach
fizjologicznej ci¹¿y przez ko-
mórki ³o¿yska. Jak wiadomo,
hCG okaza³a siê byæ hormo-
nem o s³abym dzia³aniu tyreo-
tropowym, który jednak¿e mo-
¿e oddzia³ywaæ na receptory
TSH i pobudzaæ komórki tar-
czycy do produkcji i wydziela-
nia hormonów.

3 Wyodrêbniono ostatnio now¹

jednostkê chorobow¹, nazwa-
n¹ ci¹¿ow¹ nadczynnoœci¹
tarczycy

(gestational thyroto-

xicosis). Dotyczy ona ok.
1 procent kobiet ciê¿arnych,
u których w I trymestrze ci¹¿y
pojawiaj¹ siê typowe objawy
nadczynnoœci tarczycy: tachy-
kardia, nadmierna potliwoϾ,
dra¿liwoœæ i

mêczliwoœæ,

z wyraŸnie podwy¿szonym
stê¿eniem wolnej trijodotyro-
niny (FT

3

) i wolnej tyroksyny

(FT

4

), przekraczaj¹cym co naj-

mniej dwukrotnie górn¹ grani-
cê wartoœci referencyjnych
oraz z nadmiernymi, trudnymi
do powstrzymania wymiotami
(hyperemesis gravidarum), któ-
rych skutkiem jest znaczny,
przekraczaj¹cy 5 procent uby-
tek masy cia³a. Proces choro-
bowy podlega mechanizmowi
samoograniczenia i wygasa
zwykle samoistnie w II tryme-
strze ci¹¿y. Leczenie nadczyn-
noœci tarczycy tyreostatykami
i

β

-blokerami prowadzi siê je-

dynie w przypadku wybitnie
nasilonych objawów tyreotok-
sykozy.

Symptomatologia
nadczynności tarczycy

Nadczynnoœæ tarczycy zwi¹za-

na jest zazwyczaj z obecnoœci¹
wola, sporadycznie mo¿e wystê-
powaæ u pacjentów, u których nie
stwierdza siê powiêkszenia tar-
czycy. Wiêkszoœæ objawów kli-
nicznych nadczynnoœci tarczycy
ma zwi¹zek z uogólnion¹ sympa-
tykotoni¹, która towarzyszy tej
chorobie. U dzieci sympatykoto-
nia jest zazwyczaj s³abiej wyra-
¿ona.

Obraz kliniczny jest charakte-

rystyczny i podobny we wszyst-
kich jej postaciach – niezale¿nie
od przyczyny. Na plan pierwszy
wysuwaj¹ siê:

– objawy zwi¹zane ze wzro-

stem szybkoœci przemiany
materii: spadek masy cia³a,

zwiêkszony apetyt, zmniej-
szenie tolerancji ciep³a, nad-
mierna potliwoϾ; w badaniu
przedmiotowym – skóra g³ad-
ka – aksamitna, wilgotna;

– objawy zwi¹zane z pobu-

dzeniem uk³adu nerwowe-
go: nerwowoœæ, dra¿liwoœæ,
chwiejnoϾ emocjonalna,
dr¿enie r¹k (tremor drobno-
falisty), silnie wyra¿ony
dermografizm;

– os³abienie si³y miêœniowej

i nadmierna mêczliwoœæ,
zw³aszcza proksymalnych
miêœni koñczyn (miastenia
tyreotoksyczna);

– objawy ze strony uk³adu kr¹-

¿enia: sta³e przyœpieszenie
czynnoœci serca (kr¹¿enie hi-
perkinetyczne), wzrost skur-
czowego ciœnienia têtnicze-
go, nastêpnie zmniejszenie
ciœnienia

rozkurczowego

(zwiêkszenie amplitudy têt-
na), mog¹ pojawiæ siê nad-
komorowe zaburzenia ryt-
mu, niekiedy obserwuje siê
niewydolnoœæ kr¹¿enia, na
koniuszku serca wys³uchuje
siê szmer skurczowy [10].

W przypadku nadczynnoœci

tarczycy w przebiegu choroby
Gravesa-Basedowa u niewielkiej
grupy pacjentów obecne s¹ obja-
wy oftalmopatii postêpuj¹cej (wy-
trzeszczu naciekowo-obrzêkowe-
go, czyli – wg najnowszej nomen-
klatury – orbitopatii Gravesa).
Chorzy zg³aszaj¹ uczucie wypy-
chania ga³ek ocznych, pieczenie
spojówek i ³zawienie. W ka¿dym
przypadku tyreotoksykozy stwier-
dza siê objawy oczne ³agodne
(czyli oznaki sympatykotonii).

Oko³o 70 procent wszystkich

przypadków nadczynnoœci tar-
czycy w Polsce jest wywo³anych
chorob¹ Gravesa-Basedowa, czy-
li rozlanym wolem toksycznym,
u pod³o¿a którego le¿y proces au-
toimmunologiczny.

Symptomatologia choroby Gra-

vesa-Basedowa (MGB) u dzieci

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

56

i

u

doros³ych jest podobna

w swych podstawowych elemen-
tach. Obecnoœæ wszystkich sk³ado-
wych triady merseburskiej (wola,
wytrzeszczu i tachykardii) znacz-
nie u³atwia rozpoznanie. Najbar-
dziej sta³ym objawem MGB jest
wole. Gruczo³ tarczowy jest za-
zwyczaj symetrycznie powiêkszo-
ny, g³adki, niebolesny. Wzmo¿one
ukrwienie tarczycy objawia siê
szmerem naczyniowym, najlepiej
s³yszalnym w górnych biegunach
gruczo³u.

Orbitopatia w MGB jest zwi¹-

zana z reakcjami autoimmunolo-
gicznymi w tkance ³¹cznej poza-
ga³kowej oraz w komórkach miê-
œniowych miêœni okoruchowych.
Procesem zapalnym objête s¹
równie¿ powieki.

Inne objawy zwi¹zane ze zja-

wiskami immunologicznymi, wy-
stêpuj¹ce w MGB to obrzêk
przedgoleniowy (oedema preti-
biale) oraz tzw. akropachia, czyli
odokostnowy rozrost koœci palicz-
ków œrodkowych i dalszych pal-
ców r¹k i stóp.

Na rozpoznanie nadczynnoœci

tarczycy sk³adaj¹ siê: wywiad, ba-
danie fizykalne, badania hormo-
nalne: TSH, FT

4

, FT

3

oraz immu-

nologiczne: przeciwcia³a przeciw
receptorowi TSH (TSH r Ab), a –
o mniejszym znaczeniu – prze-
ciwcia³a antytyreoperoksydazowe
(anty-TPO) i antytyreoglobulino-
we (anty-Tg). Nie rekomenduje
siê oznaczeñ stê¿eñ ca³kowitych
T

3

i T

4

ze wzglêdu na ich wyraŸ-

n¹ zale¿noœæ od aktualnego stanu
proteinemii, a zw³aszcza globuli-
nemii (pojemnoœci globulin wi¹-
¿¹cych hormony tarczycy TBG).
Z innych badañ wykonuje siê ba-
danie USG tarczycy i – w razie
potrzeby – scyntygrafiê tarczycy,
a przy wspó³istnieniu zmian gu-
zowatych – tak¿e biopsjê cienko-
ig³ow¹ tarczycy (BAC).

Test z TRH straci³ na znacze-

niu w dobie ultraczu³ych metod
oznaczania TSH oraz badañ stê-
¿enia FT

4

i FT

3

. Charakterystycz-

na dla pierwotnej nadczynnoœci
tarczycy jest supresja TSH do
wartoœci bliskich zeru. Prawid³o-
we wartoœci TSH oznaczone me-
tod¹ o wysokiej czu³oœci wyklu-
czaj¹ hipertyreozê, zw³aszcza
pierwotn¹. Wyj¹tkami od tej regu-
³y s¹: zespó³ przysadkowej nie-
wra¿liwoœci na hormony tarczycy
oraz stwierdzenie gruczolaka
przysadki produkuj¹cego TSH.
W subklinicznych postaciach nad-
czynnoœci tarczycy stê¿enie TSH
jest obni¿one w ró¿nym stopniu,
czasem nawet bardzo niskie, na-
tomiast stê¿enie wolnej T

4

nie

przekracza istotnie górnej grani-
cy normy. Objawy s¹ zazwyczaj
sk¹pe b¹dŸ praktycznie siê ich nie
stwierdza.

Leczenie nadczynności
tarczycy

Leczenie nadczynnoœci tar-

czycy

mo¿na prowadziæ trzema

zasadniczymi sposobami:

1) leczenie tyreostatykami,
2) leczenie radiojodem

131

I,

3) leczenie operacyjne.

W leczeniu zachowawczym

stosowane s¹ tyreostatyki – po-
chodne tiouracylu – propylotio-
uracyl (PTU), preparaty: Propycil
(Solvay-Pharma) oraz Thyrosan
(SUN-FARM) oraz pochodne
imidazolu, tj. tiamazol = metima-
zol, czyli Metizol (Polfa) oraz
Thyrozol (Merck). Podstawowe
dzia³anie tych leków polega na
hamowaniu syntezy hormonów
tarczycy poprzez hamowanie or-
ganifikacji jodu i sprzêgania jodo-
tyronin, g³ównie poprzez inakty-
wacjê enzymu tyreoperoksydazy
(TPO). Dodatkowo PTU hamuje
obwodow¹ konwersjê T

4

do T

3

.

W Polsce najchêtniej stosuje

siê tiamazol (Metizol). Jest to lek
dostêpny, tani, na ogó³ dobrze to-
lerowany, obarczony ma³ym ryzy-
kiem objawów ubocznych. Po-
cz¹tkowe dawki Metizolu wahaj¹
siê 30–60 mg/dobê. Lek ten
ma czas dzia³ania co najmniej

24 godz., mo¿na go podawaæ
w 2 dawkach podzielonych.
Szybki metabolizm preparatów
tiouracylu (np. PTU) w organi-
zmie nakazuje ich podawanie
w dawkach podzielonych 3–4 ra-
zy/dobê, zalecana dawka to
400–600 mg/dobê. Przyjmuje siê,
i¿ d³ugoœæ czasu leczenia tyre-
ostatykami do uzyskania stanu
eutyreozy wynosi zazwyczaj kil-
ka miesiêcy (znacznie rzadziej
kilka tygodni), a pe³ne leczenie
powinno byæ prowadzone przez
18–24 mies., z zastosowaniem
stopniowo coraz mniejszych da-
wek tyreostatyków.

Czêstoœæ objawów ubocznych

pozostaje w zale¿noœci od dawki
tyreostatyku. Wszystkie leki prze-
ciwtarczycowe mog¹ dzia³aæ wo-
lotwórczo. Inne dzia³ania niepo-
¿¹dane to objawy skórne, jak
œwi¹d, osutka pokrzywkowa lub
rumieniowa, objawy dyspeptycz-
ne, rzadko ¿ó³taczka cholestatycz-
na oraz bóle stawowe.

Granulocytopenia obojêtno-

ch³onna b¹dŸ agranulocytoza s¹
najpowa¿niejszymi objawami
ubocznymi, wystêpuj¹ jednak
z czêstoœci¹ poni¿ej 0,2 procenta
leczonych. Nale¿y pamiêtaæ
o kontroli liczby krwinek bia-
³ych ze wzorem odsetkowym.
Nale¿y poinformowaæ pacjen-
tów, aby w przypadku nag³ego
wyst¹pienia gor¹czki, bólu gar-
d³a, ewentualnie anginy natych-
miast wykonali badanie morfo-
logiczne krwi, z oznaczeniem
liczby i wzoru odsetkowego
krwinek bia³ych. W przypadku
stwierdzenia agranulocytozy ko-
nieczna jest hospitalizacja i sto-
sowanie

hematopoetycznych

czynników wzrostowych, takich
jak:

czynnik

pobudzaj¹cy

wzrost kolonii granulocytarnych
(G-CSF, preparat Neupogen)
oraz

czynnik

pobudzajacy

wzrost kolonii granulocytarnych
i makrofagowych (GM-CSF,
preparat Leucomax).

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

57

W ka¿dym przypadku nale¿y

d¹¿yæ do wyleczenia nadczynno-
œci tarczycy w czasie pierwszego
rzutu choroby. Kryterium wyle-
czenia stanowi niestwierdzenie
objawów nadczynnoœci tarczycy
przez przynajmniej 5 lat po za-
koñczeniu leczenia. Wyleczenie
hipertyreozy nie oznacza wyle-
czenia MGB. Wyst¹pienie MGB
przed 15. rokiem ¿ycia, wystêpo-
wanie MGB u krewnych w I

o

po-

krewieñstwa, znaczny wzrost sto-
sunku stê¿eñ FT

3

do FT

4

nie ro-

kuj¹

mo¿liwoœci

uzyskania

trwa³ej remisji wy³¹cznie lecze-
niem farmakologicznym.

W leczeniu nadczynnoœci tar-

czycy stosuje siê tak¿e leki bloku-
j¹ce receptory

β

-adrenergiczne,

które hamuj¹ zwiêkszon¹ aktyw-
noœæ sympatykomimetyczn¹. Pro-
pranolol najsilniej spoœród

β

-blo-

kerów zmniejsza stê¿enie we krwi
T

3

(hamuje obwodow¹ konwersjê

T

4

do T

3

). Zalecany jest w dawce

dobowej 80–160 mg, w 3–4 daw-
kach podzielonych.

Propranolol dzia³a korzystnie

przede wszystkim na tzw. obwo-
dowe

objawy

hipertyreozy,

a

mianowicie: czêstoskurcz,

wzmo¿one pocenie, objawy nad-
pobudliwoœci nerwowej, zmniej-
sza równie¿ objawy dr¿enia tre-
moru drobnofalistego.

Do szeroko rozumianej grupy

leków pomocniczych stosowa-
nych w leczeniu nadczynnoœci tar-
czycy nale¿¹ tak¿e leki o dzia³aniu
uspokajaj¹cym i psychoplegicz-
nym. Niekiedy zachodzi tak¿e po-
trzeba zastosowania steroidów –
miejscowo b¹dŸ ogólnie.

Radykalnymi metodami le-

czenia nadczynnoœci tarczycy
s¹: leczenie chirurgiczne oraz
leczenie

131

I.

Leczenie operacyjne napotyka

istotne ograniczenie wynikaj¹ce
z faktu, i¿ zabiegi wyciêcia wola
powinno siê wykonywaæ u pa-
cjentów bêd¹cych w stanie euty-

reozy. Dlatego w przypadku tyre-
oidektomii planowych, leczenie
operacyjne nastêpuje po kilku-
miesiêcznym przygotowaniu pa-
cjenta do zabiegu lekami tyreo-
statycznymi i

β

-blokerami. Obo-

wi¹zuje równie¿, zw³aszcza
w przypadku choroby Gravesa-
-Basedowa, podawanie przez ty-
dzieñ przed operacj¹ jodku pota-
su (KI); mo¿na do tego celu za-
stosowaæ mocny roztwór Lugola.
Zmniejsza to uwalnianie hormo-
nów tarczycy z gruczo³u (efekt
anionu) oraz krwawienie w cza-
sie zabiegu operacyjnego.

Leczenia operacyjnego nie

mo¿na zastosowaæ jako pierwszej
formy leczenia w œwie¿o wykry-
tych przypadkach nadczynnoœci,
jak równie¿ wtedy, gdy nadczyn-
noœæ tarczycy utrzymuje siê u pa-
cjenta bêd¹cego w trakcie lecze-
nia tyreostatykami. Niezwykle
rzadko wykonywane s¹ operacje
wola u pacjentów z rozpoznan¹,
a niewyrównan¹ nadczynnoœci¹
tarczycy; decyduj¹ wtedy wska-
zania ¿yciowe.

Czêstszy problem w praktyce

chirurgicznej stanowi¹ operacje
narz¹dów innych ni¿ tarczyca,
wykonywane ze wskazañ ¿ycio-
wych u pacjentów z tyreotoksy-
koz¹. Chorzy ci podczas takich
zabiegów s¹ zagro¿eni wyst¹pie-
niem prze³omu tarczycowego,
dlatego w ka¿dym przypadku
obowi¹zuje wdro¿enie pe³nego
leczenia stosowanego w prze³o-
mie jeszcze przed rozpoczêciem
zabiegu. Leczenie chirurgiczne
wola nadczynnego w Polsce jest
zbyt szeroko stosowane i jego
czêstoœæ nie ma tendencji spadko-
wej, tak jak w USA i niektórych
krajach Europy Zachodniej. Le-
czenie chirurgiczne MGB powin-
no byæ stosowane jedynie w wy-
branych, uzasadnionych przypad-
kach, tj. gdy rozmiary wola s¹
bardzo du¿e lub choroba ma
sk³onnoœæ do czêstych nawrotów,
a zastosowanie radiojodu jest
z jakichkolwiek powodów nie-

mo¿liwe b¹dŸ nie w pe³ni sku-
teczne (np. trwa³e zablokowanie
lub znaczne obni¿enie jodo-
chwytnoœci tarczycy).

W przypadku œwie¿o rozpo-

znanej nadczynnoœci tarczycy le-
czenie mo¿na rozpocz¹æ od poda-
nia tyreostatyków albo zastoso-
wania jodu promieniotwórczego.
M³ody wiek chorych nie stanowi
przeciwwskazania do leczenia

131

I. Nie potwierdzono obaw, ja-

koby terapia radiojodem zwiêk-
sza³a ryzyko chorób nowotworo-
wych, niep³odnoœci i defektów
genetycznych u potomstwa. Istot-
ne jest równie¿, ¿e leczenie za
pomoc¹

131

I przynosi zazwyczaj

trwa³e wyeliminowanie tyreotok-
sykozy, podczas gdy u leczonych
tyreostatykami, po uzyskaniu eu-
tyreozy u ponad 50 procent pa-
cjentów stwierdza siê nawroty
choroby (szczególnie w przypad-
ku MGB).

Leczenie

131

I rozwi¹zuje pro-

blem nadczynnoœci, niszcz¹c
zdolnoϾ tarczycy do sekrecji
hormonów, nie rozwi¹zuje jednak
problemu onkologicznego, który
– z teoretycznego punktu widze-
nia – mo¿e towarzyszyæ wolu
guzkowemu nadczynnemu. Nale-
¿y zatem przypomnieæ, i¿ lecze-
nie jodem promieniotwórczym
guzków toksycznych nie zwalnia
ze starannej kontroli cytologicz-
nej tych zmian.

Choæ leczenie chirurgiczne

wola guzkowego toksycznego, po
uprzednim uzyskaniu stanu euty-
reozy stosowaniem tyreostaty-
ków, napotyka na mniej oporów
i kontrowersji ze strony lekarzy,
ni¿ to ma miejsce w przypadku
chirurgicznego leczenia MGB,
tym niemniej wielu autorów jest
zdania, i¿ guzki toksyczne dobrze
wychwytuj¹ce

131

I, zw³aszcza po-

jedyncze i niedu¿ych rozmiarów,
powinny byæ w pierwszym rzê-
dzie leczone jodem promienio-
twórczym.

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

58

Leczenie z zastosowaniem

131

I

powinno zostaæ zarekomendowa-
ne dla przypadków MGB, zw³asz-
cza z niewielkim wolem, oraz dla
guzków toksycznych (scyntygra-
ficznie gor¹cych). Warunkiem
przeprowadzenia radiojodoterapii
jest odpowiednio wysoka jodo-
chwytnoϾ tkanki tarczycowej. Je-
dynym bezwzglêdnym przeciw-
wskazaniem do tego sposobu le-
czenia jest stan ci¹¿y.

Leczenie z u¿yciem radiojodu

powinno siê zastosowaæ w razie
stwierdzenia opornoœci na tyreo-
statyki.

W przypadku planowanego le-

czenia

131

I korzystne jest poprze-

dzenie podania izotopu 2-tygo-
dniowym stosowaniem tyreosta-
tyków, które odstawia siê na kilka
dni przed podaniem radiojodu.
Do tyreostatyków powróciæ mo¿-
na po tygodniu od przyjêcia izo-
topu i stosowaæ je w ma³ych daw-
kach jeszcze przez 2–3 tyg. Nie
ulega w¹tpliwoœci, ¿e leczenie
nadczynnoœci tarczycy za pomo-
c¹

131

I najszybciej prowadzi do

uzyskania stanu eutyreozy b¹dŸ
hipotyreozy i ¿e na wybór tej me-
tody leczenia rzutuje fakt jedynie
5–20-procentowego prawdopodo-
bieñstwa nawrotu nadczynnoœci.
Dla porównania – po leczeniu ty-
reostatykami ok. 60–70 procent
pacjentów z MGB prezentuje na-
wrót choroby [10].

Odrêbne zagadnienie stanowi

leczenie orbitopatii Gravesa. Do
leczenia zasadniczego zalicza
siê kortykoterapiê stosowan¹
przewlekle, w postaci doustnej
(1–2 mg Encortonu/kg m.c./dobê
przez 6–8 tyg., nastêpnie –
w zmniejszaj¹cych siê dawkach
przez kolejne 3 mies., a¿ do ca³-
kowitego odstawienia) b¹dŸ
w formie bolusów (preparat Solu-
-Medrol 1 000 mg do¿ylnie przez
3 kolejne dni, powtarzaj¹c serie
4–6 razy w odstêpach 4-dnio-
wych) oraz napromienianie tkanki
pozaga³kowej z os³oniêciem so-
czewki – 200 cGy dziennie przez

5 dni w tygodniu, 2 dni przerwy
i ponownie przez 5 dni (³¹czna
dawka 2 000 cGy).

Wad¹ stosowania steroidów ja-

ko monoterapii jest znany fakt, i¿
po odstawieniu objawy oftalmopa-
tii szybko powracaj¹, a wiêc nie
uzyskuje siê efektu trwa³ego. Te-
rapia skojarzona z napromienia-
niem jest nieco bardziej skuteczna.

Nale¿y pokreœliæ, i¿ uzyskanie

eutyreozy sprzyja wygasaniu orbi-
topatii, choæ wik³aj¹cy prawie za-
wsze tê ostatni¹ chorobê stan za-
palny tkanek miêkkich oczodo³u
utrudnia uzyskanie trwa³ej popra-
wy. Niektórzy s¹dz¹, ¿e ca³kowi-
te wyciêcie tarczycy lub zniszcze-
nie tarczycy jodem promienio-
twórczym

u³atwia

leczenie

orbitopatii (eliminacja antygenu
tarczycowego), inni autorzy s¹
ca³kowicie przeciwnego zdania.

Prze³om tarczycowy mo¿e byæ

powik³aniem istniej¹cej wcze-
œniej MGB b¹dŸ wola guzkowe-
go toksycznego i wtedy nazywa-
ny jest crisis thyreoidea. Jeœli jest
efektem niezwykle ciê¿kiego za-
trucia egzogennymi hormonami
tarczycy, to w³aœciwy termin
brzmi crisis thyreotoxica (prze-
³om tyreotoksyczny). Jest on sta-
nem zagro¿enia ¿ycia i wi¹¿e siê
ze znacznym nasileniem objawów
nadczynnoœci tarczycy z powodu
nag³ego uwolnienia do krwi
z gruczo³u ogromnej iloœci hor-
monów tarczycy. Klasyczny po-
dzia³ wyró¿nia prze³om tarczyco-
wy chirurgiczny (wywo³any ope-
racj¹ tarczycy lub innego narz¹du
u pacjenta z nadczynnoœci¹ tar-
czycy) i internistyczny (zazwyczaj
w przebiegu innych ciê¿kich scho-
rzeñ ogólnoustrojowych, do³¹cza-
j¹cych siê do nadczynnoœci tarczy-
cy, zw³aszcza w przypadku zanie-
chania leczenia nadczynnoœci
tarczycy w tym okresie). Prze³om
w obecnym okresie jest rzadkim
powik³aniem, ale do dziœ cechuje
siê du¿¹ œmiertelnoœci¹. Wystêpu-
j¹ objawy hiperpyreksji (wysoka
gor¹czka 39–40

0

C), znaczna ta-

chykardia, najczêœciej czêsto-
skurcz nadkomorowy (ponad
150/min), wystêpuj¹ zaburzenia
œwiadomoœci, mog¹ pojawiæ siê
majaczenia i wyraŸne przejawy
zaburzeñ psychicznych. W etiopa-
togenezie prze³omu uwzglêdnia
siê nastêpuj¹ce mo¿liwoœci:
a) uwolnienie z tarczycy ogrom-

nych

iloœci

hormonów

w zwi¹zku z jej uszkodzeniem
mechanicznym, nag³ym prze-
rwaniem leczenia tyreostatyka-
mi b¹dŸ gwa³townym wzro-
stem syntezy hormonów tar-
czycy;

b) zmniejszenie wi¹zania hormo-

nów tarczycy ze specyficzny-
mi bia³kami noœnikowymi, np.
z powodu infekcji lub zaburzeñ
gospodarki wodno-elektrolito-
wej lub kwasowo-zasadowej.

Leczenie prze³omu tarczyco-

wego musi uwzglêdniaæ kierunki
dzia³añ:

– obni¿enie syntezy i wydzie-

lania hormonów tarczycy;

– zmniejszenie objawów pobu-

dzenia wspó³czulnego;

– zahamowanie obwodowej

monodejodynacji T

4

do T

3

;

– zwi¹zanie b¹dŸ usuniêcie

nadmiaru hormonów tar-
czycy;

– opanowanie istniej¹cych za-

burzeñ metabolicznych po-
wsta³ych w

nastêpstwie

wspó³istniej¹cych schorzeñ
ogólnoustrojowych.

Lekami stosowanymi w prze-

³omie s¹:
1) preparaty do¿ylne leków prze-

ciwtarczycowych (w przypad-
ku ich niedostêpnoœci – poda-
wanie bardzo du¿ych dawek
tyreostatyków, najlepiej –
w formie sproszkowanej, przez
zg³êbnik do¿o³¹dkowo). Stosu-
je siê do¿ylnie Favistan (Asta)
lub Thiamazol (Henning Ber-
lin), amp. 40 mg/1 ml, na po-
cz¹tku leczenia 80 mg, nastêp-
nie co 6 godz. po 40 mg, i.v.
Do¿o³¹dkowo podaje siê Meti-

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

59

zol w dawce przynajmniej
120 mg/dobê albo PTU –
1 200–1 500 mg/dobê;

2) mocny roztwór Lugola w 5-pro-

centowej glukozie (hamuje do-
raŸnie wydzielanie hormonów
z tarczycy; powinien zostaæ
podany kilka godzin po poda-
niu tyreostatyków, a¿eby jod
nie móg³ zostaæ wykorzystany
do syntezy nowych hormonów
tarczycy); dawka dobowa do
1,0 g jodu. Zastosowanie pre-
paratów jodu jest niew³aœciwe
w przypadku prze³omu tarczy-
cowego wywo³anego nadmia-
rem jodu;

3) przetaczanie du¿ych iloœci

œwie¿ego osocza – dostarcza-
nie nowej puli bia³ek wi¹¿¹-
cych hormony tarczycy;

4)

β

-blokery – zapobieganie sym-

patykotonii, a zw³aszcza kon-
wersji obwodowej T

4

do T

3

.

Propranolol podaje siê w du¿ej
dawce – od 240 do 480 mg/do-
bê w 4 dawkach podzielonych;

5) mieszanka lityczna (Fenactil,

Diphergan, Dolargan) – po-
przez zapobieganie hiperpy-
reksji sprzyja wyrównywaniu
zaburzeñ metabolicznych;

6) odpowiednie

nawodnienie

ustroju

(2–4

litry/dobê)

z uwzglêdnieniem roztworów
elektrolitowych oraz 10-pro-
centowej glukozy;

7) neuroleptoanalgezja – ma za

zadanie zapobieganie nadmier-
nemu pobudzeniu psychiczne-
mu, ma wywo³aæ uspokojenie
ruchowe i stabilizacjê uk³adu
autonomicznego, a tak¿e silne
dzia³anie przeciwbólowe;

8) eliminacja nadmiaru hormo-

nów tarczycy poprzez plazma-
ferezê lub dializê – dzia³anie
w¹tpliwe;

9) skuteczne leczenie wspó³ist-

niej¹cych chorób, które sta³y
siê poœrednio przyczyn¹ prze-
³omu (np. ciê¿kiej infekcji, po-
socznicy, ciê¿kiej kwasicy
w przebiegu zaburzeñ metabo-
licznych).

Najkorzystniejszym sposobem

leczenia nadczynnoœci tarczycy
w przebiegu choroby Gravesa-
-Basedowa w ci¹¿y

jest stosowa-

nie leków przeciwtarczycowych.
Dawka tyreostatyków powinna
byæ tak dobrana, aby utrzymywaæ
stê¿enie FT

4

w pobli¿u lub nieco

powy¿ej górnej granicy normy, co
pozwala uchroniæ p³ód przed nie-
doczynnoœci¹ tarczycy. Kontrola
stê¿eñ wolnych hormonów tar-
czycy oraz TSH w przebiegu le-
czenia tyreostatykami w ci¹¿y po-
winna byæ przeprowadzana co
4 tyg. [11]. Uwa¿a siê, ¿e w lecze-
niu nadczynnoœci tarczycy u ciê-
¿arnych nie powinno siê ³¹cznie
podawaæ tyreostatyków i L-T

4

[12]. Jednoczesne podawanie tych
leków wi¹¿e siê z niebezpieczeñ-
stwem znacznej hipotyreozy
u p³odu, co wynika z niewspó³-
miernie s³abszego przechodzenia
przez ³o¿ysko T

4

w porównaniu

z lekami tyreostatycznymi; z ko-
lei, ³¹czne stosowanie tyreostaty-
ku i L-T

4

powoduje koniecznoϾ

podawania matce wiêkszych da-
wek tyreostatyku, który ³atwo
przenika przez ³o¿ysko do p³odu
i dzia³a na tarczycê p³odow¹.

Tyreostatykiem stosowanym

w leczeniu nadczynnoœci tarczy-
cy w okresie ci¹¿y mo¿e byæ za-
równo propylotiouracyl, jak i me-
timazol. Najnowsze badania nie
potwierdzaj¹ istotnych ró¿nic po-
miêdzy tymi lekami w sposobie
dzia³ania na p³ód [11].

Jednym z zagadnieñ zwi¹za-

nych z tyreotoksykoz¹ w okresie
ci¹¿y i laktacji jest problem, czy
matki z nadczynnoœci¹ tarczycy
mog¹ karmiæ piersi¹

. Z danych

z piœmiennictwa wynika, ¿e po
przeanalizowaniu wyników prób
czynnoœciowych gruczo³u tarczo-
wego u niemowl¹t karmionych
piersi¹ przez matki leczone meti-
mazolem w dawce 5–20 mg/do-
bê, stwierdzono wszystkie wyni-
ki prawid³owe. Nie zg³aszano
dzia³añ niepo¿¹danych ani reakcji
alergicznych. Dlatego nie ma po-

wodów, aby zabraniaæ karmienia
piersi¹ matkom leczonym farma-
kologicznie z powodu nadczyn-
noœci tarczycy. U tych matek le-
kiem z wyboru jest PTU, gdy¿
tylko minimalne jego iloœci prze-
chodz¹ do mleka (0,077 procent).
U matek karmi¹cych piersi¹ nale-
¿y próbowaæ podawaæ lek w daw-
ce dobowej mniejszej od 200 mg.
Istniej¹ tak¿e doniesienia, ¿e prze-
chodzenie do mleka metimazolu
i PTU jest porównywalne i stoso-
wanie PTU nie ma wiêkszej prze-
wagi nad Metizolem.

Matki powinny staraæ siê

przyjmowaæ lek po karmieniu.
Czynnoœæ gruczo³u tarczowego
niemowl¹t karmionych piersi¹
przez matki otrzymuj¹ce leki
przeciwtarczycowe trzeba badaæ
co 2 tyg.

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynnoœci¹ tarczycy na-

zywa siê zespó³ objawów klinicz-
nych wywo³anych niedoborem
b¹dŸ brakiem T

4

i/lub – rzadko –

T

3

, czego nastêpstwem mo¿e byæ

niedostateczna ekspresja T

3

w ko-

mórkach ustroju. Czasami wystê-
puj¹ zaburzenia metabolizmu ob-
wodowego T

4

i wewn¹trzkomór-

kowego wytwarzania T

3

, mimo

prawid³owej produkcji T

4

w tar-

czycy. Stan taki wyra¿a siê rów-
nie¿ objawami klinicznymi niedo-
czynnoœci tarczycy.

NiedoczynnoϾ tarczycy wy-

stêpuje ok. 5 razy czêœciej u ko-
biet ni¿ u mê¿czyzn, czêstoœæ wy-
stêpowania tej choroby zwiêksza
siê z wiekiem; uwa¿a siê, ¿e wy-
stêpuje u ok. 5 procent populacji
po 60. roku ¿ycia.

Przyczyny
niedoczynności tarczycy

3 Przewlek³e autoimmunizacyj-

ne zapalenie tarczycy (choroba
Hashimoto, a tak¿e przypadki
rozpoznawane pocz¹tkowo ja-
ko Hashitoxicosis – po d³u¿-
szym czasie trwania choroby).

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

60

3 Wykonanie ca³kowitej ty-

reoidektomii (thyreoidectomia
totalis) b¹dŸ zbyt radykalnej
tyreoidektomii

subtotalnej

(thyreoidectomia subtotalis seu
fere totalis); czasem po opera-
cji wystêpuje tak¿e proces au-
toimmunologiczny uszkadza-
j¹cy funkcjonowanie pozosta-
wionych po operacji kikutów
tarczycy.

3 Nastêpstwo leczenia jodem

radioaktywnym (

131

I) – efekt

póŸny.

3 Podostre zapalenie tarczycy

(3 faza, faza niedoczynnoœci);
tak¿e poporodowe zapalenie
tarczycy i bezbolesne (ciche)
zapalenie tarczycy (painless,
silent thyroiditis) charakteryzu-
j¹ siê faz¹ przejœciowej niedo-
czynnoœci.

3 Przedawkowanie tyreostaty-

ków powoduje odwracaln¹,
ustêpuj¹c¹ w krótkim czasie po
ich odstawieniu niedoczynnoϾ
tarczycy.

3 Radioterapia z powodu raka

gruczo³u piersiowego, pomimo
i¿ naœwietlanie nie obejmuje
bezpoœrednio okolicy gruczo³u
tarczowego; niedoczynnoϾ
tarczycy mo¿e rozwin¹æ siê na-
wet po kilku latach.

3 NiedoczynnoϾ tarczycy nabyta

z powodu znacznego niedoboru
jodu w œrodowisku (na terenach
ciê¿kiego niedoboru jodu).

3 Nadmierne spo¿ycie jodków –

zjawisko Wolffa-Chaikoffa:
jodki w du¿ych stê¿eniach
unieczynniaj¹ peroksydazê tar-
czycow¹ (TPO); w przypadku
dalszego dostarczania jodków
w bardzo du¿ych stê¿eniach –
mo¿liwe jest wyindukowanie
zespo³u Jod-Basedow.

3 Wrodzona niedoczynnoϾ tar-

czycy na tle genetycznym –

wrodzone defekty enzymatycz-
ne syntezy hormonów tarczy-
cy, obecnoœæ nieprawid³owej
cz¹steczki tyreoglobuliny b¹dŸ
defekt enzymów proteolitycz-
nych uwalniaj¹cych hormony
tarczycy z tyreoglobuliny, de-
fekt odpowiedzi tarczycy na
TSH (opornoϾ na TSH).

3 Wrodzona niedoczynnoϾ tar-

czycy u dzieci matek z niedo-
czynnoœci¹ tarczycy w ci¹¿y
(na terenach ciê¿kiego niedo-
boru jodu).

3 Przyjmowanie leków, takich

jak amiodaron (amiodaron czê-
œciej jednak powoduje nad-
czynnoœæ tarczycy), zwi¹zki li-
tu (blokowanie wydzielania T

4

i T

3

), nitroprusydek sodowy.

3 Wtórna niedoczynnoœæ tarczy-

cy na tle przysadkowym (po-
staæ izolowana) b¹dŸ czêœciej –
jako element zespo³u panhypo-
pituitarismus, np. w chorobie
Gliñskiego-Simmondsa b¹dŸ
w przebiegu poporodowej mar-
twicy przysadki.

3 Trzeciorzêdowa niedoczynnoœæ

tarczycy (choroba podwzgórza
b¹dŸ przerwanie szypu³y przy-
sadki).

3 Selektywna obwodowa opor-

noœæ na dzia³anie hormonów
tarczycy.

3 Czêœæ przypadków zespo³u ni-

skiej T

3

i T

4

.

3 Aplazja, hipoplazja b¹dŸ ekto-

pia tarczycy.

Najczêstszymi objawami nie-

doczynnoœci tarczycy s¹: wzrost
masy cia³a (wi¹zanie wody w gli-
kozaminoglikanach tkanki ³¹cz-
nej), znaczne os³abienie, sennoœæ,
uczucie ch³odu, zw³aszcza r¹k
i stóp, spowolnienie, obrzêki pod-
skórne, zaparcia, suchoœæ skóry,
zwiêkszona ³amliwoœæ w³osów,

zwolnienie czynnoœci serca. Nie-
doczynnoϾ tarczycy pogarsza
stan gospodarki lipidowej ustro-
ju, sprzyjaj¹c nasileniu zmian
stwardnieniowych têtnic. Dlatego
czêstym powik³aniem choroby
jest zaostrzenie objawów choroby
niedokrwiennej serca.

Leczenie

NiedoczynnoϾ tarczycy jest

wskazaniem do stosowania lecze-
nia substytucyjnego preparatami
L-T

4

, w dawce dobowej indywi-

dualnie ustalonej dla ka¿dego pa-
cjenta. Nie nale¿y rozpoczynaæ
leczenia od zbyt wysokich dawek
L-T

4

, co mo¿e byæ zbyt niebez-

pieczne dla chorego, gdy¿ w wy-
niku d³ugotrwa³ego niedoboru
hormonów tarczycy miêsieñ ser-
cowy jest nadmiernie uczulony na
egzogenny hormon – mo¿e dojœæ
do ró¿norakich zaburzeñ rytmu
serca, a tak¿e do zaostrzenia cho-
roby niedokrwiennej serca. Nale-
¿y podkreœliæ, ¿e im starszy wiek
pacjenta, u którego rozpoznano
hipotyreozê, tym ostro¿niej nale-
¿y rozpoczynaæ leczenie prepara-
tami L-T

4

, stosuj¹c pocz¹tkowo

bardzo ma³e dawki hormonu, rzê-
du 12,5

µ

g/dobê. Powy¿sza uwa-

ga dotyczy równie¿ przypadków
do tej pory niediagnozowanych
i nieleczonych (przez d³ugi czas
trwania choroby) oraz przypad-
ków hipotyreozy o bardzo ciê¿-
kim przebiegu.

Leczeniem substytucyjnym na-

zywa siê leczenie tak dobran¹
dawk¹ L-T

4

, aby stê¿enie TSH

(oznaczane metod¹ czu³¹ lub ul-
traczu³¹) oraz stê¿enie FT

4

mie-

œci³o siê w granicach normy. Od
ma³ej pocz¹tkowej dawki L-T

4

rzêdu 12,5-25

µ

g/dobê do dawki

optymalnej (du¿a rozpiêtoœæ –
50–125

µ

g/dobê), dochodzi siê

zazwyczaj w ci¹gu ok. 3 mies.
Nie nale¿y d¹¿yæ, aby stê¿enie
TSH zbli¿y³o siê do dolnej grani-
cy wartoœci referencyjnych, bo-
wiem nie wszyscy pacjenci do-
brze toleruj¹ dawkê L-T

4

wywo-

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

62

³uj¹c¹ taki efekt. Lek ten nale¿y
podawaæ rano, na czczo, ok. 30
min przed spo¿yciem posi³ku. Na
naszym rynku jest zarejestrowa-
nych szereg preparatów tego le-
ku, np. Letrox (Berlin-Chemie),
Euthyrox (Merck), czy Eltroxin
(GlaxoSmithKline) etc.

Problemem mniejszej nieco

wagi jest subkliniczna niedo-
czynnoœæ tarczycy. Stê¿enie
TSH nie przekracza wartoœci
10

µ

IU/mL, przy stê¿eniu FT

4

znajduj¹cym siê blisko dolnego
zakresu wartoœci referencyjnych.
Nie stwierdza siê wyraŸnych ob-
jawów klinicznych. Jednak ze
wzglêdu na gorsze wartoœci lipi-
dogramu (profil aterogenny) oraz
z powodu czêstszych stanów
subdepresji b¹dŸ jawnej depresji,
a tak¿e – nierzadko – przypad-
ków dwubiegunowej choroby
afektywnej – zaleca siê leczenie
niewysokimi dawkami L-T

4

(do

50

µ

g/dobê).

Wyrazem krañcowo ciê¿kiej

niedoczynnoœci tarczycy jest
œpi¹czka hipometaboliczna. Jest
to stan hipometabolizmu, prze-
biegaj¹cy z obni¿eniem ciep³o-
ty cia³a i znaczn¹ bradykardi¹,
który bezpoœrednio zagra¿a ¿y-
ciu pacjenta. Preparaty L-T

4

na-

le¿y pocz¹tkowo podawaæ do-
¿ylnie – w celu szybkiego przy-
wrócenia normalnego stê¿enia
hormonów tarczycy w surowicy
i powrotu metabolizmu tkanko-
wego do normy. Pocz¹tkowa
dawka L-T

4

powinna wynosiæ

w pierwszym dniu leczenia
300–400

µ

g do¿ylnie; w nastêp-

nych dniach leczenia powinno
siê podaæ dawkê 50

µ

g i.v. Na-

le¿y pamiêtaæ, aby w ciê¿szych
przypadkach zastosowaæ hydro-
kortyzon do¿ylnie, co zabezpie-
cza chorych przed objawami hi-
poadrenii, a to wtedy, jeœli wy-
dolnoœæ kory nadnerczy by³a
u nich ograniczona jeszcze
przed rozwiniêciem œpi¹czki.
Œpi¹czka hipometaboliczna wy-

stêpuje w obecnych czasach ab-
solutnie wyj¹tkowo.

Piœmiennictwo

1. Nauman J. Wyniki badañ Programu

MZ-XVII prowadzonych w skali kra-
ju; podsumowanie i wnioski. Endo-
krynol Pol – Polish J Endocrinol
1991; 42: 359-67.

2. Nauman J, Nauman A. Choroba

Gravesa-Basedowa; etiopatogeneza,
klinika, leczenie. Endokrynol Pol –
Polish J Endocrinol 1995; 46 (suppl.
1 do Nr 1): 3-8.

3. Volpe R, Farid NR, Von Westarp C,

Row VV. The pathogenesis of Gra-
ves’ disease and Hashimoto’s thyro-
iditis. Clin Endocrinol 1974; 3: 239-
49.

4. Spaulding SW. Hyperthyroidism:

systemic effects and differential dia-
gnosis. In: Thyroid Disease: Endo-
crionology, Surgery, Nuclear Medi-
cine and Radiotherapy, red. SA Falk.
Raven Press, LTD, New York 1990;
187-95.

5. Vagenakis AG, Wang CA, Burger A,

Maloof F, Braverman LE, Ingbar SH.
Iodide induced thyrotoxicosis in Bo-
ston. N Engl J Med 1972; 287: 523-
5.

6. Thalassinos NC, Raser TR. Effect of

potassium iodide on relapse rate of
thyrotoxicosis treated with antithyro-
id drugs. Lancet 1971; 2: 183.

7. Szybiñski Z, Lewiñski A. Stanowi-

sko Komisji ds. Kontroli Zaburzeñ
z Niedoboru Jodu, Zarz¹du G³ówne-
go Polskiego Towarzystwa Endokry-
nologicznego i Krajowego Zespo³u
Konsultanta Medycznego w dziedzi-
nie endokrynologii w sprawie suple-
mentacji jodem œrodków spo¿yw-
czych. Endokrynol Pol – Polish J En-
docrinol 1996; 47: 96-7.

8. Szybiñski Z, Lewiñski A. Rekomen-

dacje Polskiej Komisji ds. Kontroli
Zaburzeñ z Niedoboru Jodu i Pol-
skiego Towarzystwa Endokrynolo-
gicznego (Kraków, 6–8 maja 1998
r.). Endokrynol Pol – Polish J Endo-
crinol 1998; 49 (suppl. 1 do Nr 3):
202.

9. Fradkin JE, Wolff J. Iodide-induced

thyrotoxicosis. Medicine (Baltimore)
1983; 62: 1-20.

10. Weetman AP. Greaves’ disease. New

Engl J Med 2000; 343: 1236-48.

11. Mandel SJ, Cooper DS. The use of

antithyroid drugs in pregnancy and
lactation. J Clin Endocrinol Metab
2001; 86: 2354-9.

12. Masiukiewicz US, Burrow GN. Hy-

perthyroidism in pregnancy: diagno-
sis and treatment. Thyroid 1999; 9:
647-52.

prof. dr hab. med. Andrzej Lewiñski

dr n. med. Maciej Hilczer

lek. Joanna Smyczyñska

Klinika Endokr ynologii

Instytutu Centrum Zdrowia

Matki Polki

w £odzi

kierownik Kliniki

prof. dr hab. med. Andrzej Lewiñski