Miejscowo

Ğü

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

dnia

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(piecz

Ċü nagáówkowa pracodawcy)

ZA

ĝWIADCZENIE

Za

Ğwiadcza siĊ, Īe Pan/Pani*

)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Urodzony(a)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

imiona rodziców

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

zamieszka

áy(a)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

legitymuj

ący(a) siĊ dowodem osobistym serii

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

wydanym przez

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dnia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

jest zatrudniony(a) w

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

na stanowisku

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

od dnia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

na czas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Wy

Īej wymieniony(a) znajduje / nie znajduje *

)

si

Ċ w okresie wypowiedzenia umowy o pracĊ.

Zak

áad pracy znajduje / nie znajduje *

)

si

Ċ w stanie likwidacji lub upadáoĞci.

ĝrednie miesiĊczne wynagrodzenie z ostatnich 3 miesiĊcy wynosi:
BRUTTO:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

NETTO:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i jest / nie jest *

)

obci

ąĪone sądowymi lub administracyjnymi tytuáami egzekucyjnymi.

Sporz

ądziá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(p

iecz

Ċü i podpis pracodawcy)

*

)

niepotrzebne skre

Ğliü