….............................., dn. ….............. r.

Sąd Rejonowy w …................................

(miejsc.)

Wydział Rodzinny i Nieletnich
ul. …....................................
….........................................

(adres)

Wnioskodawca: …..............................................
…........................................................................

(imię, nazwisko, adres)

Uczestnicy: małoletni ….....................................
…........................................................................

(imię, nazwisko, adres)

Wniosek o ustanowienie opiekuna prawnego dla nieletniego

Wnoszę o:

ustanowienie mnie opiekunem prawnym …...................................................................................

(należy wskazać relację wnioskodawcy z nieletnim, imię i nazwisko nieletniego)

Uzasadnienie:

…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

W związku z powyższym, wnoszę, aby sąd ustanowił mnie opiekunem prawnym

…...................................................

(imię i nazwisko nieletniego)

….................................

(własnoręczny podpis)

załączniki (np.):
odpis wyroku sądu o pozbawienie ojca dziecka władzy rodzicielskiej
odpis aktu zgonu matki
odpis aktu urodzenia nieletniego
odpis wniosku i załączników