1

Podejście integracyjne i eklektyczne w psychoterapii

dr hab. JM Rakowska

1. Podejście integracyjne - Przykłady
2. Podejście eklektyczne – Przykłady

2

Psychoterapia integracyjna -definicje

Psychoterapia integracyjna łączy techniki albo teorie istniejących podejść teoretycznych

Celem łączenia jest zwiększenie efektywności (Norcross 2005).

1.Podejście integracyjne - Integracja teorii powstawania i leczenia zaburzeń

psychicznych i opartych na tych teoriach technik psychoterapeutycznych

-

Łączenie dwóch teorii powstawania i leczenia zaburzeń psychicznych i technik opartych

na tych teoriach w spójną, uzupełniającą się całość

- Tworzenie meta-

teorii psychoterapii łączącej istniejące teorie powstawania i leczenia

zaburzeń psychicznych i używanie technik wywiedzionych z różnych podejść
teoretycznych psychoterapii

2. Podejście eklektyczne polega na dobieraniu technik z różnych podejść teoretycznych

psychoterapii w zależności od potrzeb pacjenta

-

Jedna teoria powstawania i leczenia zaburzeń psychicznych jest przewodnikiem, który

mówi klinicyście, jak osiągnąć pożądaną zmianę u pacjenta, techniki są zapożyczone

z różnych podejść teoretycznych i dobierane do potrzeb pacjenta (na podstawie

wyników badań – które techniki są skuteczne w leczeniu podobnych zaburzeń oraz

na podstawie doświadczeń klinicysty z przeszłości - jakie techniki zadziałały w
przypadku podobnego problemu)

3

Przykład

Integracja dwóch teorii zmiany i opartych na tych teoriach technik
psychoterapeutycznych

Połączenie psychoanalitycznej teorii z teorią uczenia się i technik tych podejść (Wachtel , Kruk

McKinney, 2005)

Założenie teoretyczne o umacnianiu konfliktu wewnętrznego przez zachowania problemowe,

które konflikt wewnętrzny tworzy

Wyparty konflikt wewnętrzny jest wzmacniany przez zachowania problemowe, które są konsekwencją

konfliktu. Np. wyparta złość powoduje podporządkowanie ludziom i poczucie mniejszej wartości,

które umacniają konflikt. Lub wyparte pragnienie seksualne powoduje unikanie kontaktów

seksualnych, co wzmacnia konflikt wewnętrzny

Założenie teoretyczne dotyczące usunięcia konfliktu wewnętrznego i zachowania

problemowego, które konflikt tworzy

Usunięcie objawu/ zachowania problemowego prowadzi do eliminacji konfliktu wewnętrznego, a

uświadomienie konfliktu wewnętrznego prowadzi do usunięcia objawu/zachowania
problemowego

Techniki
Łączenie wglądu (przez interpretację, co prowadzi do uświadomienia sobie konfliktu wewnętrznego) z

modyfikacją zachowania problemowego będącego konsekwencją konfliktu (np.z

przeciwarunkowaniem w przypadku lęku)

Relacja terapeutyczna

– terapeuta pobudza do działania, rezygnuje z neutralności

4

Przykład
Połączenie teorii zmiany i technik głównych podejść psychoterapii

Transteoretyczny model zmiany (Prochaska, Norcross i DiClemente (2005)
Łączy wyjaśnienia teoretyczne na temat procesów prowadzących do zmiany podejść

psychoanalitycznego, behawioralnego, poznawczego, humanistycznego,
systemowego

Procesy prowadzące do zmiany:
1.Poszerzenie świadomości
2. Odreagowanie negatywnych emocji
3. Zmiana oceny otoczenia społecznego
4. Zmiana oceny własnej osoby
5. Zmiana oceny własnych możliwości dokonania zmiany
6. Uczenie się nowych zachowań
7. Wzmacnianie nowych zachowań
8. Kontrolowanie bodźców w otoczeniu
9. Wsparcie zmiany ze strony otoczenie społecznego
Działanie tych procesów zostało potwierdzone w badaniach: użyli ich ludzie, którzy

zmienili zachowanie bez pomocy profesjonalistów

5

Transteoretyczny model zmiany c.d.
Poziomy zmiany

Zmiana dotyczy:
1 objawów i problemów sytuacyjnych
2 nieadaptacyjnych przekonań
3 bieżących konfliktów interpersonalnych
4 konfliktów w rodzinie
5 konfliktów intrapsychicznych
Trzy strategie podejmowania decyzji, który poziom wybrać do pracy terapeutycznej



Od najpłytszego do najgłębszego



Wybór kluczowego na podstawie diagnozy



Oddziaływanie na wszystkich równocześnie, gdy problem złożony

Cechy poziomów



Poziomy są ze sobą powiązane i zmiana na jednym może spowodować zmianę na
innym



Im głębszy poziom, tym większy opór i tym dłuższa terapia

6

Transteoretyczny model zmiany

– c.d.

Fazy zmiany

Ludzie, którzy zmieniają niepożądane zachowanie na pożądane z pomocą

profesjonalistów lub bez pomocy przechodzą przez następujące fazy

Fazy zmiany
1. Przed rozważaniem zmiany – unikanie myślenia, mówienia czytania o zachowaniu,

które jest szkodliwe dla tych, których ono dotyczy lub innych ludzi. Przecenianie

kosztów zmiany.

2. Rozważanie zmiany – zamiar dokonania zmiany w ciągu najbliższych 6 miesięcy.

Zwiększenie korzyści zmiany w ocenie pacjentów w porównaniu w poprzednią fazą =

Koszty zmiany i jej pozytywne skutki są w równowadze = ambiwalencja wobec
zmiany

3. Przygotowanie się do zmiany – zamiar dokonania zmiany w najbliższej przyszłości np.

miesiąca. Jest plan, jak dokonać zmiany. Zwiększenie korzyści i zmniejszenie

kosztów zmiany w ocenie pacjentów w porównaniu z poprzednią fazą. Koszty zmiany

są mniejsze niż jej pozytywne skutki

4. Działanie w celu uzyskania zmiany – dokonanie pewnych zmian w ciągu ostatnich 6

miesięcy Stosowanie technik pomocnych w opanowaniu nowego zachowania. Jest

podatność na nawrót starych nawyków w sytuacji stresującej

5. Utrzymanie zmiany

– trwa od 6 miesięcy do 6 lat. Polega na zabezpieczaniu się przed

nawrotem starych nawyków.

7. Zakończenie zmiany – brak pokusy, aby wrócić do starych nawyków, nawet pod

wpływem stresu

7

Transteoretyczny model zmiany

–c.d.

Interwencje terapeutyczne w kolejnych fazach zmiany c.d.

Określone procesy zmiany są pomocne w przejściu z jednej fazy zmiany do kolejnej.

Określone techniki są pomocne w realizacji określonych procesów

1. Przed rozważaniem zmiany
Procesy
A. Poszerzenie świadomości – uzyskanie informacji na temat przyczyn problemu,

konsekwencji i leczenia

Techniki

: interpretacja ukrytych motywów zachowania, informacja zwrotna, edukacja

B. Odreagowanie

– doświadczenie i wyrażenie negatywnych emocji związanych z

zachowaniem, które wymaga zmiany, co prowadzi do złagodzenie tych emocji

Techniki

: odgrywanie ról, psychodrama

C. Zmiana oceny otoczenia społecznego – ocena jak zachowanie będące problemem

wpływa na otoczenie społeczne i jak wyeliminowanie go wpłynęłoby na nie

Techniki

: trening empatii, klaryfikacja wartości, interwencje rodzinne i środowiskowe

2. Rozważanie zmiany
Proces -

zmiana oceny własnej osoby

Techniki

– wyobrażanie sobie siebie bez problemu, analiza zdrowych wzorców ról

społecznych, klaryfikowanie wartości

8

Transteoretyczny model zmiany

–c.d.

Interwencje terapeutyczne w kolejnych fazach zmiany c.d.

4. Przygotowanie do zmiany
Proces -

wytworzenie pozytywnej oceny własnych możliwości dokonania zmiany, która

zwiększa motywacje do działania i zaangażowanie w dążenie do zmiany

Technika

: wyobrażanie sobie, jak można osiągnąć zmianę, wybieranie z kilku

przedstawionych przez terapeutę możliwości osiągnięcia zmiany najbardziej
efektywnej.

5. Działanie w celu uzyskania zmiany
Procesy
A. Uczenie się nowych zachowań, którymi można zastąpić zachowanie niepożądane
Techniki

: desensytyzacja, trening asertywności, zmiana nieracjonalnych schematów

myślenia, (+zwiększanie aktywności fizycznej, relaksacja), przygotowanie do

radzenia sobie ze stresem, który może wyzwolić stary nawyk np. rozmowa o kłopocie

ze znajomymi, relaksacja, aktywność fizyczna w celu złagodzenia stresu i

negatywnych emocji związanych z stresem

B. Wzmacnianie nowych zachowań
Techniki

: nagradzanie przez wyrażanie uznania ze strony osób bliskich, terapeuty lub

członków grupy za przejawianie nowych zachowań i kontrolowanie samego siebie

przez zawarcie kontraktu dotyczącego nagradzania się za utrzymanie zmiany i

pozbawienie się nagrody za nawrót starego nawyku

C. Wsparcie zmiany ze strony osób w otoczeniu - wspierające relacje: grupa wsparcia,

relacja z terapeutą, koleżeński system wsparcia (dostarczają wzmocnień i wsparcia)

9

Transteoretyczny model zmiany

–c.d.

Interwencje terapeutyczne w kolejnych fazach zmiany c.d.

6. Utrzymanie zmiany
Procesy:
A Kontrolowanie bodźców w otoczeniu, które prowokują do powrotu do starych nawyków
Techniki

: tworzenie środowiska fizycznego i społecznego sprzyjającego utrzymaniu

nowych zachowań – zwiększenie bodźców pomocnych w utrzymaniu nowych

zachowań i zmniejszenie bodźców prowokujących stare nawyki i radzenie sobie ze

stresem w sposób wcześniej opracowany jako skuteczny w łagodzeniu stresu

B. Wsparcie ze strony otoczenia społecznego - np. uczestniczenie w grupie wsparcia

(wsparcie musi być z czasem słabsze, aby nie uzależnić się od niego w
utrzymywaniu zmiany).

10

Transteoretyczny model zmiany c.d.
Rola terapeuty jest dostosowana do fazy zmiany, w której jest pacjent

Rola terapeuty zmienia się w zależności od potrzeb pacjenta w poszczególnych fazach

zmiany:

1. Przed rozważaniem zmiany – wspierający rodzic
2. Rozważanie zmiany – sokretejski nauczyciel, który zachęca uczniów do dokonania

wglądu w swój stan psychiczny

3. Przygotowanie do zmiany

– doświadczony trener umiejętności

4 i 5. Działanie w celu uzyskania zmiany i utrzymanie zmiany - konsultant dostarczający

fachowych porad i wsparcia

11

Transteoretyczny model zmiany c.d.
Badania nad skutecznością dopasowywania procesów zmiany i
technik ich realizacji do potrzeb pacjenta w zależności od fazy

I.

57 badań w metaanalizie (Noar, Benac, Harris, 2007) wykazało przewagę programów

nastawionych na poprawę zachowań zdrowotnych, które oparte są na dostosowaniu

interwencji do fazy zmiany w porównaniu z tymi, które nie są dostosowane

Cechy programów mających przewagę:

1.

Diagnozowanie pacjenta pod względem fazy zmiany, w jakiej się znajduje

2.

Dostosowanie do fazy zmiany procesów zmiany na podstawie wiedzy, które w jakiej

fazie są użyteczne

3.

Dostosowywanie technik do realizacji procesów dostosowanych do fazy zmiany, w

której znajduje się pacjent

II. Ocena i interwencja nastawiona na poprawę niezdrowych zachowań z wywiadem

motywującym przeprowadzonym w osobistej rozmowie i ocena i interwencja z

telefoniczną komunikacją nastawioną na dostosowanie jej do fazy zmiany rozmówcy

mają przewagę nad samą oceną i interwencją w zakresie poprawy braku aktywności

fizycznej, otyłości, stresu i palenia papierosów (Prochaska, Butterworth, Redding,
Burden, Perrin, Lea, Flaherty, Robb, Prochaska, 2008)

12

Łączenie dwóch teorii zmiany + zapożyczanie technik z różnych
podejść psychoterapii

Terapia wielomodalna (Multimodal therapy)

– twórcą Lazarus (1981)

Łączy teorie społecznego i poznawczego uczenia się w zakresie rozumienia

powstawania zachowań niedostosowanych i ich modyfikacji. Podejście poznawcze

koncentruje się na umysłowych procesach, behawioralne na zachowaniach. W

leczeniu są uwzględniane oba aspekty równocześnie (Milkman, Wanberg, 2007).

Lazarus dodaje pomysł, że, aby pacjent był odporny na nawroty zaburzeń/problemu,

trzeba uwzględnić w leczeniu ich przejawy w 7 obszarach osobowości: zachowanie,

uczucia, zmysły, poznanie, wyobraźnia, interpersonalne relacje i leki/biologia
(Lazarus, 1989).

Analizuje zróżnicowane pod względem stopnia przejawy zaburzeń/problemu w tych

wymiarach osobowości

Leczy trudności pacjenta przejawiające się w 7 wymiarach osobowości
Deklaruje eklektyzm techniczny, przy czym na pierwszym miejscu stawia techniki

behawioralne i poznawcze , które mają potwierdzenie skuteczności w badaniach

Deklaruje, że relacja terapeutyczna jest „glebą, która umożliwia technikom się

zakorzenić”

13

Łączenie dwóch teorii zmiany + zapożyczanie technik z różnych
podejść
Terapia wielomodalna

– ciąg dalszy

Przejawy zaburzeń psychicznych/problemu klinicznego w 7 wymiarach osobowości (Dwyer,

2000).

1. Zachowanie -

niepożądane działania, nawyki, gesty lub brak pożądanych zachowań

2. Uczucia

– negatywne uczucia lub emocję doświadczane przez osobę

3. Zmysły – negatywne cielesne doznania i symptomy fizyczne, jak ból , napięcie, pocenie się,

nudności, szybkie bicie serca

4. Wyobraźnia – negatywne poznawcze wyobrażenia lub umysłowe obrazy

5. Poznanie

– negatywne myśli, postawy lub przekonania

6. Interpersonalne relacje

– niezdolność tworzenia relacji z ludźmi, brak umiejętności społecznych i

wsparcia społecznego

7. Funkcje biologiczne i leki

– zdrowie fizyczne , użycie leków, ćwiczenia fizyczne

14

Przykład
Diagnoza problemu w kategoriach modalności i rozwiązania
wynikające z diagnozy (Lazarus 1987)



Zachowanie

– społeczne wycofanie – zaangażować w grupę kościelną raz w tygodniu



Zachowanie -

częsty płacz - nie-wzmacniać, eksplorować ,co wyzwala + związane z tym myśli



Uczucia-

samotność – budowanie relacji



Uczucia - Zgorzknienie/poczucie urazy

– rozmowa z osobą, do której kieruje uczucia; z „pustym krzesłem” i

praktykowanie wyrażania



Zmysły – znużenie - codziennie 15- minutowy spacer w pobliżu domu lub relaksacja



Wyobraźnia – ponury obraz przyszłości + złe wyobrażenie siebie – radzenie sobie z problemami w przyszłości w

wyobraźni



Poznanie -

błędne myślenie „Osiągnięcia są uzasadnione tylko wtedy, gdy jestem zaangażowana i przyczyniam

się do dobra innych” –zakwestionowanie błędnego myślenia; restrukturyzacja poznawcza



Poznanie -

nieracjonalne przekonanie „ Jestem wartościowa wtedy, gdy jestem produktywna – restrukturyzacja

poznawcza; dyskusja z nieracjonalnym przekonaniem



Relacje interpersonalne

– zależność od innych w poczuciu skuteczności własnej i w osiągnięciach – specyficzne

zalecenia dotyczące samo-wystarczalności (wypełnić jedno zadanie dotyczące opiekowania się sobą; stworzyć

listę zadań na tydzień „mam zrobić” i sprawdzać, czy są zrealizowane



Biologia i leki -

słaby sen – tabletka na sen i joga 15 minut przed położeniem się spać



15

Badania nad skutecznością terapii wielomodalnej



W badaniach kontrolowanych (Williams, 1988) porównano terapię wielomodalną z

terapią behawioralno-poznawczą skoncentrowaną na problemie u dzieci z

trudnościami w uczeniu się i stwierdzono, że multimodalna ma przewagę



W badaniach kontrolowanych (Kwee, 1994) stwierdzono, że terapia wielomodalna

ma przewagę nad terapia behawioralno-poznawczą skoncentowaną na problemie w

leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i fobii. Poprawa utrzymała się po 9

miesiącach od zakończenia terapii



W badaniach niekontrolowanych stwierdzono, że wielomodalna + awersyjna + trening

relaksacyjny mają przewagę nad samą awersyjną w leczeniu alkoholizmu. W samej

awersyjnej pacjenci mieli więcej nawrotów.



W badaniach niekontrolowanych stwierdzono, że technika kontrolowania bodźców

ma przewagę nad wielomodalną w leczeniu otyłości



Gdy oceny problemu pacjenta na wymiarach osobowości w kwestionariuszu

(Herman, 1991) klinicysty i pacjenta się różnią, pacjent osiąga gorsze efekty niż

wtedy gdy się nie różnią



Wniosek: Skuteczność wielomodalnej terapii zależy od typu zaburzeń i

uzgodnienia między pacjentem i terapeutą, na jakich wymiarach problemu ma

się koncentrować praca terapeutyczna

16

Przykład
Jedna teoria zmiany + dodanie do niej nowego niesprzecznego
założenia + tworzenie nowych technik opartych na tym założeniu

Analiza charakteru/wegetoterapia

– Reich (1949)

Bioenergetyka

– Lowen (Lowen, 1975; 2011) - kontynuacja pracy Reicha

Opierają się na teorii psychoanalitycznej powstawania i leczenia zaburzeń nerwicowych u

podłoża , których leży lęk = Teoria konfliktu wewnętrznego

Akcent na energii libido w ciele i założeniu, że różna treść wypartego konfliktu zależy od

tego, w której fazie rozwoju psychoseksualnego został wyparty

Reich dodał założenie, że wyparte konflikty wewnętrzne w psychice są odzwierciedlone w

ciele, a każdy z nich ma swój specyficzny wzorzec w postaci napięć mięśniowych i

towarzyszącego mu ograniczenia oddychania spowodowanego przez te napięcia

mięśniowe

Napięcia lokalizują się w ustach, szyi, klatce piersiowej, przeponie, brzuchu miednicy,

nogach. Gdy są chroniczne, znikają ze świadomości. Oddychanie jest spłycone -

wiedza o tym też znika ze świadomości.

Reich proponował pacjentom ćwiczenia w celu odczucia napięć, krzyk i techniki

oddechowe

Usunięcie napięcia prowadzi do wglądu w istnienie konfliktu wewnętrznego
Odczucie w ciele, że określone grupy mięśni są napięte, że oddychanie jest ograniczone,

i uświadomienie sobie, że ma to funkcje obrony, że chroni przed uświadomieniem

sobie wypartego lęku i impulsu seksualnego lub agresywnego prowadzi do

uświadomienia sobie do tej pory nieuświadamianych lęku i złości lub pragnień
seksualnych.

17

Jedna teoria zmiany + dodanie do niej nowego niesprzecznego
założenia + tworzenie nowych technik opartych na tym założeniu
Bioenergetyka c.d.

Terapia bioenergetyczna trwa około trzech lat
Jest realizowana indywidualnie (niektóre sesje i ćwiczenia mogą być prowadzone

grupowo)

Etapy pracy z ciałem (Lowen, Lowen, 1977)
1. Zlokalizowanie bloków mięśniowych w ciele
2. Usuwanie bloków poprzez ćwiczenia - usunięcie napięcia z mięśni oznacza pojawienie

się w świadomości wypartych emocji związanych z wypartym konfliktem

Techniki lokalizowania i usuwania bloków mięśniowych w ciele
Ćwiczenia bioenergetyczne można podzielić na kilka kategorii:
-

Ćwiczenia pogłębiające oddech

-

Zwiększające ekspresję seksualności

-

Zwiększające świadomość istnienia napięć mięśniowych

-

Ćwiczenia gruntujące

-

Ćwiczenia zwiększające poziom wibracji ciała

3. Praca z przywróconymi do świadomości emocjami na poziomie psychicznym

18

Jedna teoria zmiany + dodanie do niej nowego niesprzecznego
założenia + tworzenie nowych technik opartych na tym założeniu
Bioenergetyka

– c.d.



Odpowiedź Lowena (2005) na zarzut, że dotykanie ciała pacjenta jest nieetyczne



„Owszem, w żadnym wypadku nie można dotykać ciała w sposób który znamionuje,

lub też wyzwala reakcje seksualne – jest to destrukcyjne i niepożądane – tak w

terapii, jak i w każdej relacji między biologicznym rodzicem a jego dzieckiem.„



Odpowiedź Lowena na zarzut, że praca z ciałem wyzwala silne emocje



„Powinni ja stosować tylko bardzo dobrze wyszkoleni terapeuci, do tego z dużym

doświadczeniem” „Myślę, że potrzeba minimum 10 lat doświadczenia”…żeby mieć

„umiejętność pracy z ciałem, z emocjami i pracy na poziomie psychicznym"



(Lowen 2005) Głos ciała. Wybrane wykłady publiczne z lat 1962-1982 (The Voice of
the Body: The Role of the Body in Psychotherapy, 2005)

19

Badania nad skutecznością psychoterapii psychodynamicznej
włączającej techniki pracy z ciałem w eliminacji chronicznego bólu bez
fizycznej przyczyny

Teoria zakłada, że chroniczny ból bez fizjologicznej przyczyny jest spowodowany

wewnętrznym konfliktem i chronicznym wstrzymywaniem się przed doświadczeniem

wypartych uczuć. Na poziomie cielesnym uczucia są wstrzymywane przez napięcia

mięśniowe (Monsen i Monsen 2000)

Eksploracja emocji wobec siebie i innych ludzi prowadzi do doświadczenia wypartych

uczuć wobec osób znaczącymi w przeszłości przez uświadomienie ich sobie ich i
tolerowanie

Jako środka pomocniczego użyto masażu lub ćwiczeń aktywizujących napięte obszary

mięśni

Pacjenci spełniali kryteria zaburzenia bólu związanego z czynnikami psychologicznymi

według DSM-IV, lokalizowali ból w głowie, szyi, ramionach, i dolnym odcinku

kręgosłupa. Przydzielono ich do 4 warunków: terapii z praca z ciałem, do leczenia
medycznego i do rehabilitacji i pozostawiono bez leczenia (Monsen i Monsen 2000) .

Efekty: W grupie poddanej psychoterapii psychodynamicznej z pracą z ciałem 50%

pacjentów relacjonowało brak bólu, a 35% najniższy jego poziom, podczas gdy w

grupie kontrolnej (leczenie medyczne + fizykoterapia) było to - 15% i 30%.

Odnotowano także znaczące zmniejszenie somatyzacji, depresji, lęku, zaprzeczania,

społecznego wycofania i zwiększenie pewności siebie. Te zmiany utrzymały się w
czasie badania kontrolnego po roku. Pacjenci z grup kontrolnych poddani leczeniu

farmakologicznemu i fizykoterapii w porównaniu z nieleczonymi osiągnęli znaczącą

redukcję bólu bezpośrednio po leczeniu. Jednak po roku w czasie badania

kontrolnego stracili te korzyści.