druk nr 13

Załącznik nr 10 do zarządzenia nr 36/2012 Rektora PO

druk nr 13

W N I O S E K

o przyznanie miejsca w domu studenta Politechniki Opolskiej w roku akademickim ……. /………

Imię i nazwisko: Pesel: Adres stałego zamieszkania:

Imiona rodziców: Obywatelstwo: Kierunek i stopień studiów: Forma studiów: (stacjonarne niestacjonarne) Rok studiów: Numer albumu: Telefon kontaktowy:

PROSZĘ O PRZYZNANIE MI MIEJSCA W DOMU STUDENTA POLITECHNIKI OPOLSKIEJ

W ROKU AKADEMICKIM ………/……….

1. AKTUALNIE MOJA RODZINA SKŁADA SIĘ Z NIŻEJ WYMIENIONYCH OSÓB: (RODZICE I RODZEŃSTWO NA UTRZYMANIU RODZICÓW DO 26 ROKU ŻYCIA LUB MAŁŻONEK I DZIECI) Stopień

Miejsce zatrudnienia (nauki)

Lp.

Nazwisko i imię

Pesel

pokrewieństwa

lub inne źródło dochodu

2. OŚWIADCZENIE

Świadom(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych - aż do wydalenia mnie z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że: 1) podane przeze mnie informacje dotyczące składu mojej rodziny oraz rodzaje i wysokości dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym,

2) w przypadku wystąpienia w mojej rodzinie zmian mających wpływ na dochód miesięczny na osobę w mojej rodzinie zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tych zmianach, a zwłaszcza o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny.

...................................., dnia.................................... ….....................................................................

podpis studenta lub kandydata na studia

3. UZASADNIENIEWNIOSKU:…………………………………………………………………………………….

.……………………………………………………………………………………………………………….

…….………………………………………………………………………………………………………….

……..…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………....

................................, dnia.................................... ….....................................................................

podpis studenta lub kandydata na studia

………………………………………. ………………………………………………………

data złożenia wniosku podpis pracownika przyjmującego wniosek

Wypełnia Wydziałowa Komisja Stypendialna DOCHODY CZŁONKÓW RODZINY OSIĄGNIĘTE W ROKU KALENDARZOWYM .................

Rok akademicki . ................................ Rok studiów .................. Semestr ................

D o c h o d y (w zł)

Alimenty

opodatk.

opodatk. na

(inne)

świadczone

Dochód

Liczba

Dochód

Członkowie rodziny

zryczałt.

zasadach

niepodlegajace

na rzecz

utracony

uzyskany

roczny

m-cy

miesięczny

podatkiem

ogólnych

opodatkowaniu

innych osób

dochodowym

Suma miesięcznych dochodów członków rodziny ∑

Liczba osób w rodzinie

Dochód miesięczny na osobę w rodzinie studenta

DECYZJA

Wydziałowej Komisji Stypendialnej

………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Opole, dnia………………… …………………………..……………………………

podpisy członków Wydziałowej Komisji Stypendialnej