Wzór wniosku o wydanie zgody na odstępstwo od przepisów w zakresie oświetlenia miejscowość, dnia Wnioskodawca: imię i nazwisko adres do korespondencji NIP tel. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Warszawie ul. śelazna 79 00-875 Warszawa Zwracam się z prośbą o wydanie zgody w trybie ż 58 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. Nr 75, poz. 690 z pózn. zm.) oraz ż 25 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650 z pózn. zm.) na zastosowanie oświetlenia wyłącznie elektrycznego w następującym(-ch) pomieszczeniu(-ach) .................................................................................................................... Uwaga: 1. Do wniosku nale\y dołączyć informacje, odpowiednio do przedmiotu wystąpienia i zgodnie z wytycznymi. 2. W przypadku, gdy wniosek wnioskodawcy dotyczy uzyskania więcej ni\ 1 odstępstwa od przepisów (np. w zakresie wysokości, zagłębienia, oświetlenia), nale\y zło\yć 1 wniosek obejmujący ww. zagadnienia. 1