2015-10-08

1

GRUŹLICA WIEKU DZIECIĘCEGO

T. Bielecka

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego WUM

Warszawa ul.Żwirki i Wigury 63A

Epidemiologia gruźlicy w
Polsce 2014 (Z E IGICHP)

dorośli

6698 zachorowań

wskaźnik

17,4 /100 tys

2800 chorych

na gruźlicę płuc

potwierdzoną posiewem i z

dodatnim

rozmazem plwociny (7,4/100 tys)

70/23/6 (0-14 r.z) (1,2/100 tys.)

86/59/34 (15-19 r.z)

Zapadalność na gruźlicę w Polsce (na 100
tys./rok)

Kraje o średniej
zapadalności 20-
50/100tys/rok

Kraje o niskiej
zapadalności
<20/100tys/rok

ogółem

młodociani

dzieci

WHO Global Tuberculosis Report
2013

550000 zachorowań wśród dzieci do 14 r.ż

80 000 dzieci nie zakażonych HIV zmarło

www.mnn.com

Etiopatogeneza

Mycobacterium tuberculosis

Wolno rosnące, ściśle tlenowe bakterie,

Patogeny wewnątrzkomórkowe

Duża odporność na czynniki zewnętrzne, mróz, środki
odkażające

Wrażliwe na wysoką temperaturę i UV

Mycobacterium tuberculosis complex

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium africanum

Mycobacterium bovis

Mycobacterium bovis BCG

Mycobacterium microti

Mycobacterium canetti

Mycobacterium caprae

2015-10-08

2

Droga zakażenia:

Droga inhalacyjna
Kontakt z chorym na gruźlicę płuc , krtani,

oskrzeli

Droga pokarmowa

Przez uszkodzony naskórek

Droga wertykalna

Etapy zakażenia

Interakcja makrofagów z prątkami (0-7 dni)

http://medicinembbs.blogspot.com

Etapy zakażenia – c.d

1-3 tygodni - intensywne namnażanie się
prątków, okres rozsiewów krwiopochodnych

http://medicinembbs.blogspot.com

Etapy zakażenia – c.d.

4-8 tygodni – rozwój odporności typu
komórkowego – zahamowanie namnażania
się prątków i rozwoju ogniska zapalnego

Gruźlica latentna /gruźlica aktywna

Gruźlica latentna

Zakażenie prątkiem gruźlicy (OT, IGRA)
Brak objawów chorobowych klinicznych i

radiologicznych

Gruźlica aktywna
Obecne objawy kliniczne i/lub radiologiczn
Dodatnie lub ujemne bad. immunologiczne

Patogeneza gruźlicy

styczność

Brak zakażenia Zakażenie

Utajone zakażenie Gruźlica aktywna

prątkiem gruźlicy

2015-10-08

3

Ryzyko rozwoju aktywnej
gruźlicy po zakażeniu

Czynniki ryzyka choroby gruźliczej

Wiek <5 lat

Zaburzenia odporności :

Kortykosteroidy >15mg prednisolon/d >2-4 tyg

Immunosupresja po przeszczepach

Leczenie biologiczne (anty TNF-alfa)

Zakażenie HIV

Choroby rozrostowe

Ch. Przewlekłe :

Przewlekła niew. Nerek

Cukrzyca

Niedożywienie

Czynniki wpływające na obraz
gruźlicy dziecięcej

Niedojrzała odpowiedź immunologiczna

Wąskie drogi oddechowe

Cechy gruźlicy pierwotnej

Naciek zapalny o typie wysięku (zapalenie
surowiczo-włóknikowe)

Skłonność do

powiększania się węzłów

chłonnych

Gruźlica najczęściej skąpoprątkowa

Do 10-15% dodatni rozmaz plwociny

Do 30% - 40% dodatni posiew z dróg
oddechowych

Do 6% gruźlica z powstawaniem jam

Podział gruźlicy ze względu na
lokalizację

Gruźlica płuc (miąższu płuc, oskrzeli,krtani)

Gruźlica pozapłucna ( węzłów chłonnych,
opłucnej, kości, kręgosłupa, nerek, jelit, OUN)

2015-10-08

4

Zespół Ghona

Gruźlica prosówkowa

Ciężka krwiopochodna postać gruźlicy

niemowlęta i najmłodsze dzieci

gorączka, szybkie pogarszanie się stanu
ogólnego, utrata łaknienia, duszność, sinica,
hepatosplenomegalia

Obowiązuje wykonanie punkcji lędźwiowej

Wskazane wykonanie badania dna oka

Przy szybkim włączeniu leczenia – rokowanie
dobre

Gruźlica popierwotna

reaktywacja małych ognisk w płucach
powstałych w trakcie krwio lub
chłonkopochodnego rozsiewu w czasie
infekcji pierwotnej

Większa destrukcja tkanek z ich upłynnieniem
i tworzeniem jam

Gruźlica popierwotna c.d.

w szczytach płuc „ogniska Simona”

Naciek wczesny Assmanna – (

zmiana naciekowa 1-

4cm w szczytowych lub podobojczykowych partiach
płuc)

Gruźlica guzkowa

Gruźlica naciekowa ( wśród młodzieży 90%)

W jamach– intensywne namnażanie się prątków
- wysoka zakaźność –jak u dorosłych

Zejściem - najczęściej bliznowate zmiany
włókniste

Gruźlica popierwotna

Gruźlicze zap. Opon m-rdz

Podostry przebieg

Zmiany na podstawie mózgu

Okres zwiastunów

1-2 tyg (utrata apetytu,

poty nocne, ból głowy wymioty, zaparcia –
triada Debrego)

Okres podrażnień

(oponowy) – objawy

oponowe, rozdrażnienie, obj. porażenia n.
czaszkowych

Okres porażeń

- zaburzenia świadomości,

porażenie kończyn

2015-10-08

5

Gruźlicze zap. Opon m-rdz.

Cytoza ok. 500 kom./ul

Wysokie białko, niska glukoza (1/2 p. z krwi),
niskie chlorki

Rozmaz limfocytarny

Przy podejrzeniu GZOMR – konieczne
włączenie leczenia przed uzyskaniem
potwierdzenia bakteriologicznego

Gruźlicze zap. opłucnej

Gorączka, suchy kaszel, ból w kl. P.

Masywny wysięk w opłucnej

↑białka

,

↓glukozy

Limfocytarny rozmaz

Podwyższony poziom ADA i IFN –gamma

Płyn opłucnowy – skąpoprątkowy

Wycinek z opłucnej – ziarniniaki
serowaciejące

Diagnostyka gruźlicy

wywiad

– próba ustalenia kontaktu,

objawy (kaszel, chudnięcie, stany podg.)

dokładne badanie przedmiotowe

OT, IGRA

Rtg klp lub\i innego narządu

badanie bakteriologiczne

bronchoskopia

cytologia lub histopatologia

Odczyn tuberkulinowy

Wady: w populacjach szczepionych BCG niska

specyficzność – trudność odróżnienia odczynów

poszczepiennych od zakażeniowych

Anergia ujemna

Kryteria interpretacji OT

Wg WHO:

≥5mm (Immunosupresja,HIV, niedożywienie)

≥10mm

Wg AAP, ATS

≥5mm U osób z kontaktu z chorym zakaźnym,

zakażonych HIV , u osób z immunosupresją

≥10mm U dzieci do 4 r. ż , ch.przewlekłe
≥15mm U zdrowych

Kryteria interpretacji OT

Zalecenia PTCHP 2013r.

OT≥ 10mm u osób bez zaburzeń odporności

2015-10-08

6

IGRA

Wyizolowane antygeny M. tuberculosis -
nieobecne u M. bovis BCG

Wewn. Kontrola ujemna i dodatnia

Wyniki niezależne

od szczepienia BCG

Quantiferon , T-SPOT.TB

Cechy IGRA

Czułość porównywalna/nieco wyższa niż
OT

Swoistość znacznie wyższa

Ujemny wynik nie wyklucza aktywnej
choroby

PTCHP 2013 u dorosłych i dzieci >5 r. ż

(< 5 r. ż OT i IGRA)

AAP: <5r.ż zaleca OT, dopuszcza IGRA

Porównanie OT i IGRA

Czułość badania

OT 70-86% IGRA 62-90%

Swoistość

OT 56-90% IGRA

82-100%

Badania bakteriologiczne

Bakterioskopia 24-48h ( 5-10 tys./ml)

Hodowla na podłożach stałych (Lowensteina-
Jensena) do 10 tyg

Hodowla w systemach płynnych -przyśpieszona
(Bactec, MB-Bact, MGIT) do 8 tyg (10-100/ml)

Sondy genetyczne (MTD, Probe-Tec, Amplicor
MTB) 24-48h

Nowe: LPA – szybka detekcja MDR w materiale
BK+ (INNO-Lipa Rif TB, Geno-Type MTBDR plus)

Xpert MTB/RIF

z oceną oporności na leki - 48h

WHO-NTP Management of tuberculosis in
children 2014

Xpert MTB/RIF – powinien być używany jako

wyjściowy test u dzieci:

podejrzanych o MDR TB lub ze

współistniejącym zakażeniem HIV

przy podejrzeniu

gruźlicy OUN

WHO-NTP Management of tuberculosis
in children 2014

U wszystkich dzieci z podejrzeniem lub z

rozpoznaniem gruźlicy należy wykonać
badanie

w kierunku zakażenia HIV

2015-10-08

7

Leczenie

Izoniazyd (INH)

Rifampicyna (RMP)

Pyrazinamid (PZA)

Etambutol (EMB)

Schematy leczenia (WHO 2014):

Gruźlica płuc (BK-)

Gruźlica węzłów chłonnych

(

wewnątrzklatkowych, obwodowych

)

INH+ RMP+PZA 2 m-ce

INH+ RMP 4 m-ce

Leczenie c.d

Ciężkie postacie gruźlicy płuc

Gruźlica płuc BK+
Ciężkie postacie gruźlicy pozapłucnej ( z wyj.

GZOMR i g. kręgosłupa)

Współistnienie zakażenia HIV

4 leki
INH+RMP+PZA+EMB 2 m-ce
INH+RMP 4 m-ce

Leczenie c.d.

Gruźlica OUN

Gruźlica kostno-stawowa

4 leki
INH+RMP+PZA+EMB 2 m-ce
INH+RMP 10 m-cy

Glikokortykosteroidy

GZOMR

Prednison 2mg /kg/dobę, w ciężkich

przypadkach do 4mg/kg/d (max 60mg/d )

Lub
Dexamethason 0,6mg/kg/d <14r.ż

0,4mg/kg/d >14 r.ż

Przez 4 tyg i stopniowo odstawić

Gruźlica osierdzia prednison 6-12 tyg.

Nowe dawki leków u dzieci (WHO
2014)

INH - 10 (

7-15

mg/kg - do 300mg/d)

RMP 15 (10-20 mg/kg do 600mgd)

PZA 35 (30-40mg/kg)

EMB 20 (15-25mg/kg)

Wit. B6 razem z INH u niedożywionych/HIV+

5-10 mg/d

2015-10-08

8

Zapobieganie

BCG

Diagnozowanie osób z kontaktu !

Leczenie prewencyjne

Leczenie profilaktyczne

Izolacja i szybkie leczenie chorych zakaźnych

BCG

Chroni najmłodsze dzieci przed ciężkimi
rozsianymi postaciami gruźlicy (prosówka i
GZOMR)

Zmniejsza ryzyko zakażenia prątkiem
gruźlicy

Przeciwwskazania do BCG:

M.c. < 2000g

Ciężkie wady wrodzone

Uogólnione zmiany skórne

Podejrzenie zaburzeń odporności (wywiad
rodzinny!!!)

Zakażenie HIV

Zakażenie HIV u matki

NOP

1. Miejscowe

Owrzodzenie >10mm

Ropień podskórny

2.Węzłowe

Powiększenie węzłów chłonnych >10mm

Powiększenie węzłów chłonnych z

rozmiękaniem (punkcja + posiew)

NOP -c.d.

3. Zmiany odległe: zmiany skórne poza

miejscem szczepienia, zapalenie kości

4.Uogólnione zakażenie BCG (rzadko, nawet

klika lat po szczepieniu, zagrożenie życia!)

PILNE WŁĄCZENIE LECZENIA

Kryteria rezygnacji z BCG
(IUATLD)

Zapadalność na gruźlicę płuc z dodatnim
wynikiem rozmazu plwociny <5/100tys

Polska: 7,3/100 tys

2015-10-08

9

Diagnozowanie osób z kontaktu z
chorym na gruźlicę

Kontakt z

chorym na gruźlicę płuc

8 godz (dodatni rozmaz)
40 godz (dodatni posiew)
Lub bliski „twarzą w twarz” krótkotrwały

kontakt

Diagnozowanie osób z kontaktu z
chorym na gruźlicę

Jak najwcześniej badamy dzieci :

<5 r. ż
Z immunosupresją
Zakażone HIV
Przy ujemnych wynikach OT i IGRA
Podajemy leczenie prewencyjne (INH)
I kontrolujemy po 8 tygodniach

Diagnozowanie osób z kontaktu z
chorym na gruźlicę

Dzieci starsze, bez dodatkowych czynników
ryzyka badamy 8 tyg. po kontakcie

Dzieci i młodzież < 16 r.ż. po rozpoznaniu
utajonego zakażenia prątkami gruźlicy
włączamy leczenie profilaktyczne

Leczenie utajonego zakażenia
prątkami gruźlicy

:

Zalecenia PTCHP 2013

Izoniazyd przez 6 miesięcy

Wytyczne brytyjskie:

INH+ RMP 3 miesiące

Postępowanie z noworodkiem matki
chorej na gruźlicę płuc

INH - 3 m-ce

Po 3 m-cach –wykonujemy OT

OT – ujemny – po kilku dniach szczepienie
BCG

OT – dodatni – INH – przez kolejne 3 miesiące