MIĘDZYGMINNE TOWARZYSTWO BUDOWNICTWA SPOŁECZNEGO

spółka z o.o. ul. Towarowa 1 42-600 Tarnowskie Góry tel. [phone]

WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA

I.

Dane dotyczące wnioskodawcy:

1. Nazwisko i imię: ...........................................................................................................................

PESEL

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

NIP

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adres zamieszkania: .....................................................................................................................

Nr telefonu .................................................. Rok urodzenia wnioskodawcy: ..............................

2. Osoby przewidziane do wspólnego zamieszkania – stopień pokrewieństwa:

a) ……………………………………………………………………………………

b) ……………………………………………………………………………………

c) ……………………………………………………………………………………

d) ……………………………………………………………………………………

e) ……………………………………………………………………………………

f) ……………………………………………………………………………………

3. Liczba osób pracujących w gospodarstwie domowym:

………………………

4. Wykształcenie: *

a) podstawowe

b) zawodowe

c) średnie

d) wyższe

II. Źródła dochodów

wszystkich członków gospodarstwa domowego

1. Wnioskodawca

…………………………………………………………………………………….

Miejsce pracy

…………………………………………………………………………………….

Ś

redni miesięczny zarobek brutto z ostatnich 6 miesięcy

2. Współmałżonek

…………………………………………………………………………………….

Miejsce pracy

…………………………………………………………………………………….

Ś

redni miesięczny zarobek brutto z ostatnich 6 miesięcy

3. Pozostali członkowie gospodarstwa domowego

…………………………………………………………………………………….

Miejsce pracy

…………………………………………………………………………………….

Ś

redni miesięczny zarobek brutto z ostatnich 6 miesięcy

…………………………………………………………………………………….

Miejsce pracy

…………………………………………………………………………………….

Ś

redni miesięczny zarobek brutto z ostatnich 6 miesięcy

…………………………………………………………………………………….

Miejsce pracy

…………………………………………………………………………………….

Ś

redni miesięczny zarobek brutto z ostatnich 6 miesięcy

III. Informacje o dotychczasowo zajmowanym lokalu mieszkalnym:

1. Obecnie zamieszkuję w mieszkaniu: *

a) prywatnym, którego jestem właścicielem,
b) komunalnym,
c) spółdzielczym lokatorskim,
d) spółdzielczym własnościowym,
e) zakładowym,
f) wynajmuję od osoby prywatnej,
g) mieszkam wspólnie z rodziną,
h) inne, jakie …………………………………………………………………………

2. Charakterystyka zajmowanego mieszkania:

a) powierzchnia mieszkania:

...................... m²

b) liczba izb (łącznie z kuchnią):

......................

c) liczba osób w mieszkaniu:

......................

d) liczba gosp. domowych w mieszkaniu: ......................

3. Czy jest Pan(i) zarejestrowany(a) na liście osób oczekujących na mieszkanie komunalne

z zasobów Urzędu Miasta:

a) tak, nr pozycji na liście: ………………
b) nie

IV. Dane dotyczące przyszłego lokalu:

1. Jak duże mieszkanie chce Pan(i) zajmować:

a) 1 - pokojowe o powierzchni użytkowej ok. ……………… m²

b) 2 - pokojowe o powierzchni użytkowej ok. ……………… m²

c) 3 - pokojowe o powierzchni użytkowej ok. ……………… m²

2. Czy zamierza Pan(i) uzyskane w TBS mieszkanie zamienić w ciągu najbliższych 5 lat: *

a) tak

b) nie

3. Oświadczam, iż jestem gotowy(a) wpłacić kaucję zabezpieczającą w wysokości 12 – krotności

stawki czynszu.

4. Oświadczam, że jestem gotowy(a) wpłacić partycypację, której wysokość określa TBS.

……………………………………

podpis wnioskodawcy

* właściwe zakreślić