Bożena Werner

Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Choroba Kawasaki

postępowanie diagnostyczno - terapeutyczne

Choroba /Zespół/ Kawasaki

gorączkowy zespół skórno – śluzówkowo - węzłowy

uogólnione, samoograniczające się zapalenie naczyń

• JAPONIA:

• rocznie ok.120 zachorowań

/100 tys.

• epidemie : 1979, 1982, 1985/86

–750 zachorowań miesięcznie

• rodzeństwo ogólnej populacji

2% : 0,19%

• chłopcy : dziewcząt = 3 : 2

• wiek : 6 miesięcy - 5 lat

• USA :

• rocznie ok. 9-11-17-32,5

zachorowań / 100 tys.

• częściej zimą i wczesną wiosną

Choroba Kawasaki

ETIOPATOGENEZA

• Choroba zakaźna?

• poliklonalna odpowiedź

immunologiczna?

• toksyna bakteryjna -

enterotoksyna= „superantygen”

• „superantygen” + rec.Vß2 / Vß8

limfocytów T – prowadzi do
proliferacji i stymulacji

limfocytów T i uwalniania
substancji prozapalnych
/cytokiny/

• „superantygeny” gronkowce,

paciorkowce, yersinia,
mykoplazma, v. Ebstein - Bara

• Riketsja
• Propionibacterium acne /

nietypowa cytotoksyna, 1983,
Kato/

• czynnik wirusowy / met.

molekularne

– sekwencja

nukleotydów typowych dla
wirusów/

• Oligoklonalna odpowiedź

immunologiczna /zależna od
antygenu/

– poprzez komórki

plazmatyczne wytwarzające IgA

AKTYWACJA UKŁADU

IMMUNOLOGICZNEGO

• aktywacja limfocytów T i B, makrofagów, granulocytów, płytek
• podwyższenie poziomu substancji prozapalnych- interleukiny 2

interferonu gamma, rozpuszczalnego antygenu komórek T

• zmniejszenie liczby limfocytów CD8+ / supresorowych,

cytotoksycznych /

• wzrost liczby limfocytów CD4+ /pomocniczych/
• wzrost liczby limfocytów B produkujących IgM, IgG/ przeciw

komórkom śródbłonka/

• zmiana właściwości i uszkodzenie komórek śródbłonka, agregacja

płytek, tworzenie się skrzeplin

Choroba Kawasaki

ETIOPATOGENEZA

• AUTOIMMUNOLOGICZNA
• aktywacja odpowiedzi komórkowej i humoralnej
• nacieki limfocytów w błonie środkowej i

przydance tętniczek i żył

• zapalenie małych i średnich naczyń tętniczych
• zmiany martwicze
• tętniaki

ROZPOZNANIE KLINICZNE

kryteria dr.Kawasaki /protokół AHA/

• Wysoka gorączka > 5 dni do 2 tyg., nie reaguje na leki

p/gorączkowe i antybiotyki

• wielopostaciowa, niepęcherzowa wysypka, tułów, kończyny
• nastrzyknięcie spojówek gałek ocznych, bez wysięku, bez

bolesności

• zmiany na śluzówkach, zapalenie błony śluzowej, „malinowy” język,

zmiany na wargach

– zaczerwienienie, krwawiące pęknięcia (90%)

• zmiany dystalnych części kończyn: rumień, obrzęk, złuszczanie

naskórka

• powiększenie > 1,5 cm węzłów chłonnych szyjnych jedno lub

obustronne, bez ropienia

Choroba Kawasaki

rozpoznanie

• gorączka >5 dni + 4 spośród 5 głównych objawów

klinicznych

LUB

• gorączka >5dni + < 4 głównych objawów

+ nieprawidłowości w naczyniach wieńcowych w
ECHO

– 2D

Choroba Kawasaki

objawy kliniczne

Objawy kliniczne

I Tydz

II Tydz

III Tydz

IV Tydz

Gorączka

xx

xx

Węzły chłonne

xx

xx

Wysypka

xx

xx

Obrzęk i łuszczenie

dłoni i stóp

x

x

xx

xx

Nastrzyknięcie

spojówek

xx

Zmiany na

śluzówkach

xx

xx

Choroba Kawasaki

• I FAZA: ostra gorączkowa, do 10-14 dni ; większość

objawów klinicznych

• II FAZA: podostra: do 28 dnia, zmiany złuszczające w

okolicy okołopaznokciowej, wysokie płytki, zmiany w
naczyniach wieńcowych /12-28 dzień, rzadko po 6-8 tyg./

• III FAZA: zdrowienia do 8 tyg., ustępowanie objawów

klinicznych i normalizacja badań laboratoryjnych

Choroba Kawasaki

schorzenie WIELONARZĄDOWE

• nieżyt nosa, kaszel
• objawy ucisku na drogi

oddechowe / przy dużych

węzłach/

• wymioty, biegunka, bóle

brzucha

• zaburzenia czynności

wątroby, żółtaczka
cholestatyczna, wodniak

pęcherzyka żółciowego

• jałowy ropomocz

• bóle i obrzęki stawowe
• zajęcie OUN - /drażliwość,

aseptyczne zapalenie
opon, drgawki/

• zaczerwienienie i obrzęk

w miejscu szczepienia
BCG

Choroba Kawasaki

badania laboratoryjne

• brak specyficznego testu
• leukocytoza,

granulocytoza, OB., CRP
/ostry okres/

• wzrost IgE /od 2 tyg./
• wzrost płytek / max 700

tys . w 3 tyg./

• niedokrwistość

niedobarwliwa

• hipoalbuminemia
• hiponatremia

• podwyższenie bilirubiny

całkowitej

• podwyższenie GOT, GPT,
• podwyższenie LDH, CK
• białkomocz, jałowy

ropomocz

• EKG / arytmia/
• ECHO !!! / naczynia

wieńcowe/

Choroba Kawasaki

badanie echokardiograficzne

• przejaśnienie okołonaczyniowe

/okołonaczyniowe wzmożenie echogeniczności/

• poszerzenie tętnic wieńcowych – ektazje.

Kryteria japońskie: u dzieci poniżej 5 lat średnica wewn. tętnicy > 3 mm,

u dzieci powyżej 5 lat średnica wewn.tętnicy > 4 mm

poszerzenie segmentu > 1,5 mm w stosunku do segmentu przyległego

nieregularne światło tętnicy

• tętniaki tętnic wieńcowych:

małe < 5 mm, średnie 5-8 mm, duże > 8 mm

• zwężenia tętnic wieńcowych
• ocena wielkości i kurczliwości lewej komory serca, IM
• ocena płynu w worku osierdziowym

Choroba Kawasaki

badanie echokardiograficzne

• bez zmian w naczyniach wieńcowych w chwili

rozpoznania, po 2 tygodniach, po 6-8 tygodniach
od początku choroby

• ze zmianami w naczyniach wieńcowych:

co 7 dni / 2 dni/ w ostrym okresie choroby,
follow-up: 2x w roku ECHO 2D

Niepełna choroba Kawasaki (AHA)

• 1.) spełnione 2 lub 3 kryteria główne + min 3 z 6 kryteriów

laboratoryjnych:

albuminy<3g/dl, podwyższony poziom AlaT, anemia,

PLT >450tys po 7 dniach choroby, WBC>15tys, WBC w moczu >10

lub
• 2.) spełnione 2 lub 3 kryteria główne i spełnione poniższe jedno

kryterium echokardiograficzne: Z score dla LAD lub RCA >2,5 lub
wewnętrzna średnica >3mm u dzieci <5r.ż. i >4mm u dzieci >5r.ż. lub
segment >1,5 razy szerszy od przylegającego lub nierówny zarys
tętnicy wieńcowej

lub
• 3.) spełnione 2 lub 3 kryteria główne i spełnione min3 z 6-sciu echo:

przejaśnienie wokół naczynia, obniżona EF, IM, płyn w worku
osierdziowym, Z- score RCA/LCA 2-2,5

Niepełna choroba Kawasaki

• 15 do 36% wszystkich przypadków choroby Kawasaki
• częściej dzieci w wieku <1 roku życia i między 5-9 rokiem życia
• rzadziej limfadenopatia i zmiany na stopach i dłoniach
• w bad.laboratoryjnych częściej podwyższony poziom AlaT i GGTP,

hyponatremia

• naciek i rumień wokół blizny po BCG -reaktywacja stanu zapalnego wokół

blizny po szczepieniu BCG jest wczesnym i charakterystycznym objawem
ChK.

• w badaniu okulistycznym zapalenie przedniej części błony naczyniowej

oka

• występowanie zmian w naczyniach wieńcowych w ~13% wszystkich

nietypowych postaci

Choroba Kawasaki

czynniki ryzyka rozwoju tętniaków tętnic wieńcowych

20-

25% nieleczonych pacjentów

• płeć męska
• wiek < 1 roku życia
• gorączka > 10 dni
• nawrót gorączki po 24 godzinach
• zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia,

wsierdzia

• obniżona liczba płytek krwi !!!

Choroba Kawasaki

różnicowanie

• odra
• płonica
• zespół Stevens-

Johnsona

• gorączka Gór Skalistych
• zespół wstrząsu

toksycznego

• gronkowcowe zapalenie

skóry

• leptospiroza

• reakcja na leki
• zatrucie rtęcią
• młodzieńcze

reumatoidalne zapalenie
stawów

Choroba Kawasaki: cele leczenia

• Cel leczenia ostrej fazy choroby - ograniczenie

zapalenia w ścianach tętnic wieńcowych

• Cel leczenia długofalowego (u osób, u których

doszło do powstania tętniaków)

-

zapobieganie niedokrwieniu i zawałom mięśnia

sercowego

Choroba Kawasaki

leczenie

• Immunoglobuliny 2 g/kg m.c. we wlewie 10-12 godz., w 6-8 dniu

choroby lub 400mg/kg przez 3 dni

• Aspiryna w dawce przeciwzapalnej 80-100 mg/kg m.c. (przez

okres gorączkowy lub przeciętnie przez 2 tyg. ( wg badaczy
japońskich 30-50 mg/kg

• Aspiryna w dawce przeciwkrzepliwej – 3-5 mg/kg m/c. do 8 tyg. /do

normalizacji obrazu tętnic wieńcowych/ do końca życia

Choroba Kawasaki

leczenie

• Steroidy: tylko u dzieci, u których po 2 wlewach IVIG nie ustąpiła gorączka /pulsy

metyloprednizolonu 30mg/kg w ciągu 2-3 godz przez 1-3 dni/

Effect of Initial Corticosteroid Therapy on Coronary Artery Aneurysm Formation in Kawasaki

Disease: A Meta-analysis of 862 Children; Pediatrics, Oct 2005

Steroidy stosowane w chorobie Kawasaki w terapii początkowej istotnie zmniejszają częstość

powstawania tętniaków naczyń wieńcowych

• Leczenie zakrzepicy wieńcowej: ASA + heparyna drobocząsteczkowa lub

niefrakcjonowana, ew + leki trombolityczne, ew. angioplastyka

• Pomostowanie tętnic wieńcowych, PTCA + stent

Choroba Kawasaki

skala ryzyka braku odpowiedzi na IVG

• Stężenie Na 133 mmol/L i poniżej 2pkt
• 4 dni choroby lub mniej do włączenia leczenia 2pkt
• AST 100iU/L lub powyżej 2 pkt
• % neutrofili 80% lub powyżej 2 pkt
• CRP powyżej 10mg/dl 1 pkt
• Wiek poniżej 12 mies 1 pkt
• Liczba płytek poniżej 300 000/mm3 1 pkt

Kobayashi et al. Circulation 2006

Choroba Kawasaki

leczenie

– badanie randomizowane

• Grupa IVG+ASA : IVIG (2 g/kg mc. w ciągu 24 h) i ASA (30 mg/kg

mc./24 h) do czasu ustąpienia gorączki, a przez następne co najmniej
28 dni ASA (3-5 mg/kg mc./24 h

• Grupa IVG+ASA+prednizolon w dawce 2 mg/kg mc./24 h (maks. 60

mg/24 h) w 3 dawkach podzielonych przez 5 dni, a po ustąpieniu
gorączki i normalizacji co 5 dni zmniejszano dawkę prednizolonu,
podając 1,5; 1; 0,5 mg/kg mc./24 h (maks.: 60, 30, 15 mg/24 h)

Kobayashi et al. Lancet 2012

Choroba Kawasaki

powikłania

• zapalenie osierdzia, wsierdzia, mięśnia sercowego
• zaburzenia rytmu / niedokrwienie/
• zmiany naczyń wieńcowych /20–25 %, 10 – 28 dzień/
• zwężenia tętnic wieńcowych, niedokrwienie, zawał
• zgony w 3 tyg choroby oraz 6 miesięcy – 1 rok po
• śmiertelność 0,1-0,2%

Choroba Kawasaki

follow-up

• EKG
• ECHO 2D /tt.weńcowe, LV, globalna i odcinkowa kurczliwość
• tkankowa echokardiografia dopplerowska
• próba wysiłkowa EKG
• echokardiografia wysiłkowa /próba dobutaminowa/
• scyntygrafia perfuzyjna z użyciem talu
• angio CT/MRI do obrazowania naczyń wieńcowych
• koronarografia

• pozytronowa tomografia komputerowa

Choroba Kawasaki

rokowanie

• 30-60% ustępowanie zmian w naczyniach wieńcowych
• I grupa ryzyka - prawidłowe tętnice wieńcowe /bardzo korzystne /

leczenie fazy ostrej (6-

8 tyg), aktywność fizyczna bez ograniczeń, kontrola co 5 lat

• II grupa ryzyka: przemijajaca ektazja do 8 tygodni

leczenie fazy ostrej (6-

8 tyg), aktywność fizyczna bez ograniczeń, kontrola co 3-5 lat

• III grupa ryzyka 1 mały/średni tętniak

aspiryna 3-

5mg/kg do czasu cofnięcia się tętniaka, aktywność fizyczna bez ograniczeń,

Ekg+ ECHO co rok, badanie obciążeniowe/scyntygrafia perfuzyjna co 2 lata

• IV grupa ryzyka: duże lub mnogie tętniaki

aspiryna 3-5mg/kg + acenokumarol (INR 2-

2,5), ograniczenie aktywności fizycznej

Ekg+ ECHO co 6 mies, badanie obciążeniowe/scyntygrafia perfuzyjna co rok

pierwsza koronarografia po 6-

12 mies. lub wcześniej, następna w zal. od badań nieinw.

• V grupa ryzyka: zwężenie tętnicy wieńcowej

aspiryna 3-5mg/kg + acenokumarol (INR 2-

2,5), ograniczenie aktywności fizycznej

Ekg+ ECHO co 6 mies, badanie obciążeniowe/scyntygrafia perfuzyjna co rok

Koronarografia celem ustalenia wskazań do leczenia