Zasady
wczesnej diagnostyki
chorób nowotworowych
u dzieci i młodzieży
prof. dr hab. med.
Mariusz Wysocki
Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Przyczyny zgonów u dzieci od 1 do 14 r.ż.
Other
22%
Cerebral palsy
1%
Pneumonia
2%
Meningitis
1%
Accidents
Heart disease
45%
4%
Suicide
1%
Homicide
5%
HIV infection
1%
Congenital
abnormalities
8%
CANCER
US Vital Staistics 1986
10%
Dystrybucja nowotworów u dzieci
do 15 r.ż. w Stanach Zjednoczonych
Dystrybucja nowotworów u dzieci w USA
2% 1%1%
4%
5%
25%
6%
7%
7%
17%
9%
16%
białaczki guzy OUN chłoniaki raki i inne nabłonkowe
neo gonadalne mięsaki tk. miękkich guzy kości guzy ukł. współczulnego
guzy nerek retinoblastoma guzy wątroby inne
American Cancer Society, Surveillance Research 1999
1
Dystrybucja nowotworów u dzieci w Polsce
guzy nabłonkowe inne
białaczki
1,3% 0,7%
guzy wątroby
28,3%
1,4%
retinoblastoma
2,5%
guzy zarodkowe
5,7%
ukł. współczulny
6,8%
guzy nerek
6,8%
chłoniaki
mięsaki tk.
17,3%
miękkich
guzy OUN
7,1% guzy kości
13,7%
8,5%
Dane Krajowego Specjalisty ds. Onkologii i Hematologii Dziecięcej
Dystrybucja nowotworów u dzieci w Stanach
Zjednoczonych w zależności od wieku (1)
59
60
50
38
40
34,8
30,9 30,3
27
% 30
26
19,5
18,9
20
15,1
12,4
12,4 12,1
9,6
8,5
7,4
10
6,5
5,8
4,5
3,9
3,6 2,8
0,5
0,80,6
0,6
0
0
0
ALL ANLL HD NHL CNS NBL RTB
0 - 4 lat 5-9 lat 10-14 lat 15 - 19 lat
Wg American Cancer Society, Surveillance Research 1999
Dystrybucja nowotworów u dzieci w Stanach
Zjednoczonych w zależności od wieku (2)
45
41
39
40
35
29,1
30
25
%
18,8
18,1
20
14,8
15
10,7
10,4
9,4
7,9
8 7,6 7,6
10
6,7
3,3
5,1 4,7
4,6 3,8
2,9 2,2
5
1,3 2
0,6 0,7
0,4
0,4 0,4
0
Guz Wilmsa Guzy wątroby Osteosarcoma Ewing Sa Guzy tk. Guzy Raki nabł.
miękkich zarodkowe
0 - 4 lat 5-9 lat 10-14 lat 15 - 19 lat
Wg American Cancer Society, Surveillance Research 1999
2
Zapadalność na nowotwory wieku dziecięcego
w USA oraz śmiertelność związana z nimi
w latach 1975 - 95
Wg American Cancer Society,
Surveillance Research 1999
Pięcioletnie przeżycie we wszystkich typach
nowotworów dziecięcych
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1960-63 1970-73 1974-76 1977-79 1980-82 1983-90
wg: P.A. Wingo, CA Cancer J Clin 1995
Wpływ zastosowania chemioterapii
adiuwantowej na wyniki leczenia
% EFS
Nowotwór Chemioterapia
bez CHT z CHT
Guz Wilmsa VCR, Act-D, DOXO 40 90
Mięsak Ewinga VCR, Act-D, CY 5 50-60
Chłoniaki CHOP, COMP, LSA2-L2 <10 50-90
Rhabdomyosarcoma VCR, Act-D, CY 10-20 65
Osteosarcoma MTX, DOXO, CDDP, BCD 15 65
Astrocytoma PRN, VCR, Lo 20 45
wg: S.L. Berg, Pediatr Clin North Am 1991
3
5-letnie przeżycia
Nowotwory u dzieci
" jedna z głównych przyczyn zgonów u dzieci
" przyczyna: w większości nieznana
" krótki okres utajnienia
" często bardzo szybki wzrost
" przebieg: naciekający, przerzuty
" bardziej wrażliwy na leczenie u dzieci niż u
dorosłych
" szybka diagnostyka i szybko wdrożone leczenie
Cancer-care pathway milestones
(Dang-Tan CT: Cancer 2007)
Choroby wrodzone predysponujące
do nowotworów u dzieci - cz. 1
Dziedziczenie Choroba nowotworowa
Choroba
Fakomatozy
AD
neurofibromatoza guzy mózgu, mięsaki
AD
stwardnienie guzowate guzy mózgu
AD
nevoid basal cell ca syndrom rak podstawnokomórkowy
Choroby metaboliczne
glikogenoza typu IV AR
wrodzona tyrozynemia AR
galaktozemia AR hepatoma (po marskości)
hypermetioninemia AR
niedobór alfa-1-antytrypsyny AR
AD  autosomalnie dominująco AR  autosomalnie recesywnie AS  sprzężona z płcią
Wg Sutow WW, Fernbach DI, Vetti JJ (eds) Clinical Pediatric Oncology. St Luis, CV Mosby, 1984
4
Choroby wrodzone predysponujące do
nowotworów u dzieci  cz. 2
Dziedzi-
Choroba Choroba nowotworowa
czenie
Niedobory odporności
agammaglobulinemia Brutona SR białaczka, ukł. limforeticularny
SCID SR białaczka, ukł. limforeticularny
zesp. Wiskotta-Aldricha SR białaczka, ukł. limforeticularny
pospolity zmienny niedobór odporności ? białaczka, ukł. limforeticularny, OUN
AD?
niedobór IgA ukł. limforeticularny, pokarmowy
Zaburzenia stabilności
chromosomalnej lub naprawy DNA
Xeroderma pigmentosum
AR rak skóry, czerniak złośliwy
ataksja-teleangiektazja
AR ukł.limforeticularny, jajniki, mózg, ukł.
pookarmowy
zesp. Blooma
AR białaczki, ukł .pokarmowy, inne
zesp. Fanconiego
AR białaczki, hepatoma
zesp. Nijmegen
AR? chłoniaki
Hipoteza dwóch uderzeń Knudsona
HEREDITARY NON HEREDITARY
Sperm or ovum
Conception
Target organ
First mutation (pre- or post conception)
Second mutation (post conception only)
Kryteria diagnostyczne NF 1
wg Memorandum WHO (1992)
NF 1 rozpoznaje się, jeśli są spełnione co najmniej dwa
z następujących kryteriów:
�� co najmniej 5 plam CAL o średnicy 5 mm przed okresem dojrzewania
lub 6 plam o średnicy 15 mm w okresie póz
niejszym
�� piegowate nakrapianie w okolicach pach i pachwin
�� glejak nerwu wzrokowego
�� co najmniej 2 nerwiakowłókniaki lub 1 nerwiakowłókniak splotowaty
�� dysplazja kości klinowej,stawy rzekome, zniekształcenia warstwy
korowej kości
�� co najmniej dwa guzki Lischa (hamartoma siatkówki) w badaniu za
pomocą lampy szczelinowej
�� występowanie NF 1 u krewnego I stopnia
5
NF1  delay in diagnosis
(Wojtkiewicz, Bydgoszcz 2003)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
Objawy
20%
Rozpoznanie
10%
0%
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
0 55
Age [years]
okulistyczne
skórne układ nerwowy
NF1
objawy kliniczne
inne kostne
nowotwory
Nerwiakowłókniaki
(Wojtkiewicz, Bydgoszcz 2003)
Plama typu
cafe au lait
u chłopca
lat 13
fecklesi
Nerwiako-
włókniaki
u 13- letniego
u matki
chłopcaNerwi
pacjenta
akowłókniaki
6
Skumulowany procent pacjentów z NF1
Nerwiakowłókniaki splotowate
(Wojtkiewicz, Bydgoszcz 2003)
Nerwiakowłókniaki
< 10 rż.  25%
11 - 21 rż.  51%
> 21 rż.  89%
Nerwiakowłókniaki splotowate
(Wojtkiewicz, Bydgoszcz 2003)
7
Guzki Lischa
(Wojtkiewicz, Bydgoszcz 2003)
< 10 r.ż.  38%
11 - 21 r.ż.  77%
> 21 r.ż.  94%
NF 1: Staw rzekomy
(Wojtkiewicz, Bydgoszcz 2003)
Staw rzekomy
Zmiany w badaniach obrazowych w NF
Nerwiakowłókniak prawego
oczodołu i okolicy czołowej
u 4-letniego dziecka
z NF 1
Oponiak i nerwiak n. VIII
w NMR głowy 14-letniego
chłopca z NF 2
Nerwiakowłókniak
śródpiersia u 5-letniego
pacjenta z NF 1
8
NF1: posumowanie
choroba:
przewlekła
postępująca
nieprzewidywalna
Stwardnienie guzowate
(Tuberous sclerosis complex) (TSC)
Wady wrodzone u pacjentów z guzem
Wilmsa
Hamartoma
7.9%
(naczyniaki, mnogie znamiona barwnikowe,
plamy  cafe au lait
wady układu moczowego
(nerka podkowiasta, dysplastyczna,
4.4%
torbielowata, spodziectwo, wnętrostwa,
podwójny UKM
wrodzony połowiczy przerost ciała 2.9%
wady mięśniowo-szkieletowe
2.9%
(deformacje stóp, żeber, wrodzony brak
obrodowych części kończyn, zwichnięcie stawów
biodrowych)
wrodzony brak tęczówki 1.1%
9
Najczęstsze objawy, sugerujące chorobę
nowotworową, które zgłaszają rodzice  cz.1
Objaw Choroba nowotworowa
mięsak prążkowanokomórkowy
przewlekły wyciek z ucha
histiocytoza z komórek Langerhansa
nawracająca gorączka z bólami mięsak Ewinga
kostnymi
białaczka
poranne wymioty i bóle głowy guz mózgu
guz szyi, który nie zmniejsza się po
chłoniaki ziarnicze lub nieziarnicze
antybiotykoterapii
biała plamka na oku retinoblastoma
nieziarniczy chłoniak złośliwy
obrzęk twarzy i szyi
białaczka
Najczęstsze objawy, sugerujące chorobę
nowotworową, które zgłaszają rodzice  cz.2
Objaw Choroba nowotworowa
guz Wilmsa
guz brzucha neuroblastoma
hepatoma
białaczka
bladość powłok i męczliwość
chłoniaki
utykanie osteosarkoma i inne guzy kości
białaczka
bóle kostne mięsak Ewinga
neuroblastoma
guz pęcherzyka żółtkowego
krwawienie z pochwy
mięsak prążkowanokomórkowy
utrata masy ciała chłoniaki
Różnicowanie objawów sugerujących
chorobę nowotworową
Choroby Choroba
Objaw
nienowotworowe nowotworowa
bóle głowy i poranne wymioty migrena guz mózgu
zapalenie zatok
powiększenie węzłów zapalenie węzłów chłoniaki
zapalenie kości białaczka
bóle kostne uraz mięsak Ewinga
neuroblastoma
zaparcia guz Wilmsa
guz brzucha torbiel nerki neuroblastoma
pełen pęcherz hepatoma
guz śródpiersia zapalenie chłoniaki
torbiel
pancytopenia infekcja białaczka
krwawienie skazy osoczowe białaczka
skazy płytkowe
10
Bóle głowy
�� rzadko spowodowane przez neo, ale gdy się powtarzają należy taki
proces wykluczyć
Guzy nadnamiotowe Guzy podnamiotowe
wymioty 46% 76%
bóle głowy 43% 56%
zaburzenia koordynacji 59%
�� najbardziej przydatne w diagnostyce różnicowej :
�� wywiad  cechy wskazujące na proces neo :
�� nawracające poranne bóle głowy
�� bóle głowy budzące dziecko w nocy
�� zmieniające się bóle głowy : co do jakości, częstości i charakteru
�� intensywne (nie do wytrzymania bóle głowy)
�� bardzo ważne badanie neurologiczne
Wskazania do MRI/CT
u dzieci z bólami głowy
�� Pojawienie się lub nasilenie objawów neurologicznych
�� Objawy oczne:
��obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
��pogorszenie widzenia lub jego utrata
�� Uporczywe wymioty, coraz częstsze lub poprzedzane bólami głowy
�� Zmiany charakteru bólów głowy  ich nasilenia i częstości
�� Nawracające, poranne bóle głowy lub bóle głowy budzące dziecko ze snu
�� Niskorosłość lub zwolnienie przyrosty długości ciała
�� Moczówka prosta
�� Wiek dziecka Ł� 3 lata
�� Neurofibromatoza
�� Stan po napromienianiu OUN w trakcie leczenia ALL
Guz w jamie brzusznej
�� w 45% przypadków procesy nienowotworowe :
�� masy kałowe
�� aorta brzuszna
�� powiększony pęcherz moczowy
�� wodonercze
�� kluczem  dobre badanie palpacyjne jamy brzusznej
(u niemowlęcia  najlepiej w czasie karmienia)
�� z uwzględnieniem badania per rectum, per vaginam
�� ewentualnie badanie powtórzyć po opróżnieniu pęcherza,
oczyszczeniu jelita grubego
11
A.G dziewczynka, lat 12
Wywiad: od miesiąca bóle brzucha, powiększenie obwodu brzucha
W badaniu: twardy guz w śródbrzuszu i nadbrzuszu lewym (a),
modelujący powłoki (b)
Urografia:opóz
nione wydzielanie i deformacja prawego UKM
CT: guz nerki prawej ze zwapnieniami
Wstępne rozpoznanie kliniczne: Guz Wilmsa
Hist.-pat: Ca clarocellulare renis
b
a
Bóle kości
�� nowotwory kości Guz Ewinga osteosarkoma
bóle kości 89% 76%
�� cechy charakterystyczne - na początku przerywany, z upływem czasu
narastający (znika na tygodnie a nawet miesiące)
�� wskazania do badania radiologicznego
�� przewlekający się ból
�� obrzęk
�� patologiczna masa
�� ograniczenie ruchomości
�� białaczka
�� cechy arthritis 27  33%
�� wskazania do biopsji szpiku :
�� cechy arthritis
�� niedokrwistość lub leukopenia
�� niediagnostyczne badanie rtg kości
L.K. dziewczynka, lat 3
V / VI.98
zapalenie stawu biodrowego
VIII / IX.98
ponownie bóle stawów biodrowych
IX.98
anemizacja (Hb-6.4g%)
płytki 71 k/ul
leukocyty  4.6 k/ul
w tym 16% blastów
w rtg  w przynasadach rozrzedzenia
(nacieki białaczkowe)
Dg. c  ALL
12
S.F. chłopiec, 14 m-cy
Dg. LCH
Obraz radiologiczny kości czaszki   czaszka wyżarta przez mole
Krwawienia z dróg rodnych  cz. 1
Podział:
1. fizjologiczne 2. patologiczne
Przyczyny
1. OKRES NOWORODKOWY
�� krwawienie fizjologiczne z pochwy
(złuszczający nieżyt + krwawienie per diapedesis z bł. śluzowej macicy)
�� uraz porodowy (poród z położenia miednicowego)
�� choroba krwotoczna noworodków lub skaza małopłytkowa
2. OKRES tzw.  CISZY HORMONALNEJ - do 8 roku życia
(każde krwawienie jest patologiczne)
�� uraz (ciało obce, zgwałcenie)
�� zapalenie pochwy (bakterie - głównie paciorkowce)
�� ciało obce - upławy o cuchnącym zapachu
�� przedwczesnego dojrzewania płciowego prawdziwego
�� guzy: polipy pochwy lub szyjki macicy, nowotwory złośliwe
Krwawienia z dróg rodnych  cz. 2
3. OKRES DOJRZAA
OŚCI PA
CIOWEJ
�� krwawienie fizjologiczne
�� krwawienie patologiczne
�� zaburzenia jajeczkowania
�� defloracja
�� urazowe (ciała obce)
�� zapalenie pochwy
�� nowotwory
�� ciąża o nieprawidłowym przebiegu (poronienie zagrażające,
próba usunięcia ciąży)
13
Guz śródpiersia  cz.1
�� przebieg bezobjawowy
�� objawy kliniczne wynikające
�� z ucisku na sąsiadujące narządy
_� kaszel
_� stridor
_� zespół żyły szyjnej górnej
_� zakrzepica naczyń
�� z naciekania
_� krwioplucie
Guz śródpiersia  cz.2
Przyczyny poszerzenia śródpiersia zależnie od lokalizacji
ŚRÓDPIERSIE PRZEDNIE : ŚRÓDPIERSIE ŚRODKOWE :
�� NHL / HD �� patologia węzłów chłonnych
�� torbiel oskrzelowopochodna �� angioma
�� tętniak �� cysta osierdziowa , oskrzelowa
�� lipoma �� potworniaki
�� guzy tarczycy �� zmiany w przełyku
�� przepukliny
ŚRÓDPIERSIE TYLNE
- guzy pochodzenia neurogennego :
�� neuroblastoma
�� ganglioneuroblastoma
�� neurilemoma
�� neurofibroma
�� ganglioneuroma
�� pheochromocytoma
14