Opieka paliatywna

Jolanta Iwanowska

Białostockie Centrum

Onkologii

Opieka paliatywna- definicja

WHO

• Opieka paliatywno- hospicyjna to całościowe

postępowanie mające na celu poprawę jakości
życia chorego i jego bliskich zmagających się z
zagrażającą życiu, postępującą, przewlekłą
chorobą, poprzez zapobieganie i niesienie ulgi w
cierpieniu, wczesne ustalenie i ocenę składowych
cierpienia i leczenie uwzględniające uśmierzenie
bólu, duszności i innych czynników somatycznych
oraz pomoc w rozwiązywaniu problemów
psychosocjalnych i duchowych, oraz wsparcie
dla rodziny w okresie choroby i osierocenia.

Opieka paliatywna- cel

• Celem jest

poprawa jakości życia chorych i

ich rodzin

. Obejmuje ona zwalczanie bólu,

leczenie objawowe, łagodzenie cierpień
psychicznych, duchowych i socjalnych oraz
wsparcie rodzin chorych tak w trakcie
choroby jak i w okresie osierocenia. 
Walka z objawami choroby

nie ma na celu,

aby pacjent mógł spokojnie umrzeć

, ale by

mógł w miarę normalnie przeżyć na swój
własny sposób, nie obarczony
skomplikowanym leczeniem, zabiegami, a
także po to, by nie cierpiał w izolacji.

Medycyna paliatywna

• Dziedzina medycyny zajmująca się

badaniem, diagnozowaniem i
leczeniem chorych z czynną,
postępującą chorobą, o
krótkim prognozowanym czasie
przeżycia

/Doyle/

Szczególna sytuacja

chorych

• Wyczerpanie chorobą, jej

dotychczasowym przebiegiem,

objawami nie dającymi się

dostatecznie kontrolować

• Trudy leczenia
• Wyniszczenie
• Osobista, wielowątkowa historia życia

Chwila prawdy

wg C.Saunders

Śmierć jest całkowitą zagadką dopóki

człowiek się do niej nie zbliży.

Nasza postawa wobec umierającego

chorego w znacznym stopniu

odzwierciedla naszą postawą w ogóle

wobec ludzi, a także nasz pogląd na

znaczenie życia.

Umiejętność rozpoznania momentu, w

którym agresywne leczenie powinno ustąpić

miejsca opiece paliatywnej.

Psychologia umierania

• Doświadczenie cierpienia, niemożliwości

zaspokajania potrzeb, realizacji ról
życiowych

• Śmierć jako fundamentalny element

człowieczeństwa, jako element ludzkiego
losu

• Śmierć w świetle wiary (w

zmartwychwstanie, narodziny na nowo)
bądź niewiary

Opieka paliatywna- realia

• Dobrze funkcjonująca opieka paliatywna

obejmuje ok. 50-60% chorych. Pozostali
pozostają pod opieką lekarza rodzinnego

• 50% chorych leczonych paliatywnie umiera

w szpitalach

• Konieczność zorganizowania w jednostkach

służby zdrowia zespołu wsparcia, opieki u
schyłku życia, możliwości interwencji z
zakresu opieki paliatywnej

Schorzenia

• Nowotwory
• AIDS
• Choroby neurologiczne (udary, choroba

Alzheimera, SLA, demencja)

• Przewlekła niewydolność serca
• Końcowe stadium niewydolności nerek
• Choroby płuc z niewydolnością oddechową
• Uszkodzenia, niewydolność

wielonarządowa

Przebieg choroby

Choroba
serca

Nowotwór

Zgon

Wyzwania

•  

  

Analiza dotychczasowej historii choroby

•    Skrupulatna ocena chorego
•    Przewidywany kierunek postępu choroby
• Ocena priorytetów w dolegliwościach

somatycznych

•    Potrzeby emocjonalne i duchowe pacjenta
• Poziom akceptacji śmierci przez chorego
i jego rodzinę  
•    Dostęp do placówek opieki paliatywnej

Ból fizyczny

Ból
psychiczny

Depresja

Gniew

Lęk

Ból
socjalny

Ból

duchowy

Utrata
własnego „ja”

Ból
„administracyjny”

TOTAL PAIN

Ból fizyczny

• Osłabienie
• Brak apetytu
• Ból
• Duszność
• Nudności
• Wymioty
• Wyniszczenie
• Bezsenność

• Trudności w połykaniu
• Wysięki
• Owrzodzenia
• Zaparcia
• Krwawienie
• Niedowład, paraliż
• Świąd
• Obrzęki

Drogowskazy

farmakologiczne

• Priorytety w dolegliwościach
• Metoda małych kroków
• Indywidualizacja leczenia
•  Niezbędne minimum farmakologii

(minimalna dawka skuteczna)

• Niewydolność narządowa (nerki, wątroba)
• Interakcje między lekami
• Profilaktyka objawów i ich monitorowanie
• Zmiana drogi podania leków (s.c., p.r., tts,

s.l.)

Potrzeby

• Nawodnienie, karmienie
• Zabiegi pielęgnacyjne (pielęgnacja

przeciwodleżynowa, opatrunki)

• Rehabilitacja, aktywność
• Wypełnienie pustych godzin
• Potrzeba akceptacji, przyjaźni i

miłości

• Opieka psychologiczna i duchowa

Rozpoznanie zbliżającej

się śmierci

• Pogarszanie się kondycji fizycznej
• Wyniszczenie
• Ograniczona zdolność percepcji
• Trudności w połykaniu leków
• Ograniczenie przyjmowanie pokarmów

Weryfikacja leków u

umierających

• Hipotensyjne
• Hormonalne
• Witaminy
• Preparaty żelaza
• Przeciwcukrzycowe
• Antyarytmiczne
• Moczopędne
• Antybiotyki

W obliczu śmierci

niewskazane

• Medykalizacja cierpienia
• Zaciekłość terapeutyczna

Ból psychiczny

Lęk



Przed leczeniem



Przed szpitalem



Przed śmiercią



Troska
o rodzinę



Niepewność
przyszłości



Utrata godności

Gniew



Biurokracja



Niepowodzenia

w leczeniu



Niekomunikatyw

ny personel

Depresja



Utrata ról

społecznych



Bezradność



Samotność



Zmęczenie



Kalectwo,

utrata
atrakcyjności

Fazy umierania wg E.

Kübler-Ross

Ból socjalny

• Utrata pracy, stanowiska
• Utrata roli w rodzinie
• Utrata pracy, przyjaciół,

znajomych

• Brak aktywności, zainteresowań
• Izolacja społeczna

Sens bólu,

Sens bólu,

choroby,

choroby,

cierpienia

cierpienia

System

System

wartości

wartości

Istnienie Boga

Istnienie Boga

Sens życia

Sens życia

„

„

Życie po

Życie po

życiu”

życiu”

-

rozpacz

rozpacz

-

umieranie, opuszczenie

umieranie, opuszczenie

-

beznadziejność

beznadziejność

Utrata

Utrata

poczucia

poczucia

własnej

własnej

wartości

wartości

jako osoby

jako osoby

Ból duchowy

Ból duchowy

• Groźba utraty naszego „ja”
• Nasze ocieranie się o śmierć
• Poczucie winy
• Pustoszenie z zewnątrz, ogałacanie
• Wejście w nieznane
• Obawa przed unicestwieniem naszej

wieczności

• Pragnienie życia bez granic

„Życie na tym świecie,
Choćby najcięższe- jakim starość,
nędza
I uwięzienie mogą nas uciskać
Rajem jest, jeśli chcemy je porównać
Z lękiem przed śmiercią”.

„Miarka za miarkę”

W. Szekspir

„Pozwólcie mi odejść do domu Ojca”

Jan Paweł II

„Jeśli

zaprawdę chcecie pojąć ducha

śmierci otwórzcie szeroko serca na
pełnię życia

Bowiem życie i śmierć stanowią
jedność, tak jak rzeka i morze”.

„Prorok”
R. Tagore

Walka wewnętrzna

BYĆ

BYĆ

MIEĆ

MIEĆ

Potrzeby duchowe-Spokój ducha

•Nadanie życiu wartości
•Pojednanie
•Uzyskanie przebaczenia
•Poszukiwanie „perspektyw” na
przyszłość
•Podtrzymanie nadziei

Śmierć w pokoju chorego /Edward

Munch/

Sytuacja rodziny

•Samotność
•Bezradność
•Niezgoda na
śmierć bliskiej
osoby
•Brak perspektyw
na przyszłość
•Utrata sensu życia
•Reorganizacja
życia i
opieki

Leczenie bólu i
innych
dokuczliwych
objawów

Wsparcie
psychiczn
e
(psycholog
,
psychiatra
), terapia
kreatywna

Rehabilita
cja

Pracownik
socjalny,
pomoc
socjalna

Modlitwa,
medytacja,
spowiedź,
uregulowanie
spraw
doczesnych,
pojednanie z
ludźmi i
Bogiem,
akceptacja losu

Pomoc natury
formalnej
i
administracyjnej

Prawa chorego

• Chory nie ma obowiązku poddać się

leczeniu

• Chory ma prawo poznać diagnozę
• Informować rodzinę można jedynie za

zgodą pacjenta

• Chory ma prawo do godnego umierania
• Lekarzowi nie wolno stosować eutanazji
• Lekarz powinien zapewnić łagodzenie

cierpień do końca życia chorego

Postawy lekarzy

• Arogancja
• Bezradność
• Okłamywanie
• Oddalanie problemu (spychologia)
• Empatia
• Wierność
• Akceptacja choroby i śmierci

Sądy i osądy

• Pacjent przychodzi po pomoc,

nie po

wyrok

• Nigdy dostatecznie nie znamy chorego,

by wyrokować kiedy dokładnie umrze

• Nadzieja umiera ostatnia

Etyka

• Świętość życia

• Wartość życia

nie podlega dyskusji,
niewzruszona, nietykalna

Eutanazja

zmienna

„Pacjenci są ludźmi jak

my”

Dame Cicely
Saunders

HOSPICJUM- miejsce bezpieczne dla ludzi
cierpiących

Formy organizacyjne

• OPIEKA DOMOWA /bazowanie na opiece

rodziny/

• OPIEKA STACJONARNA /hospicja, oddziały/
• OPIEKA AMBULATORYJNA /poradnie

opieki paliatywnej i hospicyjnej, poradnie

leczenia bólu/.Działalność

konsultacyjna.Wypożyczalnia sprzętu.

• OPIEKA DZIENNA /ośrodki pobytu

dziennego/.Terapia zajęciowa.Tradycje

klubowe.Wyręczenie rodziny.

• ZESPOŁY WSPIERAJĄCE /szpital, ZOL/.

Rola konsultacyjna i edukacyjna dla innych

jednostek służby zdrowia.

Formy organizacyjne c.d.

• ZESPÓŁ WSPIERAJĄCY

OSIEROCONYCH /pomoc w okresie żałoby/

• KLINIKA OPIEKI PALIATYWNEJ /jednostka

akademicka/.Działalność dydaktyczno-
naukowa, szkolenia w oparciu o oddział
opieki stacjonarnej i poradnię opieki
paliatywnej.

• ZAKŁAD OPIEKI PALIATYWNEJ /jednostka

akademicka/.Działalność dydaktyczno-
naukowa w oparciu o poradnię opieki
paliatywnej.

Czy należy mówić

choremu

prawdę?

• Rozpoznanie nowotworu złośliwego nie zawsze

jest jednoznaczne z wyrokiem śmierci.

• Jest to jego własna choroba, jego życie i

zwykły szacunek dla człowieka wymaga, by

powiedzieć o jaką chorobę chodzi, jeśli tego

zażąda.

• Chory może chcieć podjąć decyzję, wydać

zlecenie ważne dla utrzymania ciągłości swej

pracy lub dla życia swej rodziny.

Komunikacja werbalna

Nie bój się powiedzieć

„NIE WIEM”

Unikaj

BEZMYŚLNEJ

SZCZEROŚCI

Prawda jest jak

lekarstwo.

Trzeba umieć

ją dozować.

Przekazywanie złych

wiadomości - cz.1

• Ustalenie optymalnych warunków do

rozmowy (czas, miejsce, stan chorego)

• Negocjacje z rodziną
• Co pacjent wie?
• Co chce wiedzieć?
• Pozwolić na mechanizmy obronne
• Strzał ostrzegawczy

Przekazywanie złych

wiadomości - cz.2

• Działanie w zależności od reakcji

chorego

• Kontynuacja rozmowy lub jej

przełożenie na inny czas w zależności

od reakcji chorego

• Mówimy ostrożnie, bez ostrych

sformułowań

• Kończymy akcentem nadziei (planem

działania)

Nadzieja

• Przekazanie choremu bolesnej prawdy nie

oznacza zniszczenia jego nadziei, bo
nadzieja nie jest związana nierozerwalnie
z przeżyciem.

• „Jesteś na zawsze odpowiedzialny za to, co

oswoiłeś” Antoine de Saint- Exupery

Nadzieja

Nadzieja na wyzdrowienie może być

zastąpiona nadzieją na :

• Głębię życia
• Uregulowanie doczesnych spraw
• Pojednanie z rodziną
• Spokojne odejście
• Spełnienie w danym życiu
• Nieśmiertelność duszy

Nadzieja zmniejsza się

• Jeżeli ból i inne dolegliwości nie są

dostatecznie kontrolowane

• Jeżeli chory czuje się samotny i nie ma

wsparcia w swoich bliskich

• Jeżeli twierdzi się „że nie ma już nic do

zrobienia”

• Jeżeli chory jest izolowany od otoczenia

przez tajemnicę i niedomówienia

czy świat umrze

trochę

kiedy ja umrę

patrzę patrzę

ubrany w lisi kołnierz

idzie świat

nigdy nie myślałam

że jestem włosem w jego

futrze

zawsze byłam tu

on - tam

a jednak

miło jest pomyśleć

że świat umrze trochę

kiedy ja umrę

Halina Poświatowska

1935 - 1967

Wczoraj i

dziś...

Ten sam
człowiek, ta
sama śmierć...