Wczesne wyniki leczenia ubytków
chrzåstki stawowej metodå mikrozĆamaÅ„
Early results of microfracture procedure in cartilage defects
Andrzej Mioduszewski
Carolina M edical Center,Warszawa
Konsultant naukowy: prof.zw.dr hab.Artur D ziak
chrzćstnych.U 9 pacjentów mikrozĆamania wyko-
Streszczenie
nano w okolicy bruzdy mićdzykĆykciowej, u 7 na
U szkodzenia chrzåstki stawowej stanowiå czćstå
przyczynć dolegliwoĄci bólowych i dysfunkcji szcze- kĆykciu przyĄrodkowym koĄci udowej, u 2 na kĆyk-
gólnie w obrćbie kończyn lokomocyjnych.Odpo- ciu bocznym koĄci udowej i u 1 pacjenta na rzepce.
wiedª chrzåstki na uraz zaleºy gĆównie od gĆćbo- Wyniki oceniono za pomocå skali L ysholma i wery-
fikacji subiektywnej pacjentów. W ponad 70%
koĄci uszkodzenia i czy uszkodzona jest warstwa
stwierdzono wyniki bardzo dobre i dobre.
podchrzćstna koÄ„ci.W uszkodzeniach dotyczåcych
[Acta Clinica 2001 1:45 -5 1]
samej chrzåstki nie wystćpuje odpowiedª zapalna
i naprawa nigdy nie jest skuteczna.W przeciwieÅ„- SĆowa kluczowe: uszkodzenie chrzåstki, mikro-
zamania,postćpowanie
stwie do uszkodzeÅ„ samej chrzåstki, uszkodzenia
gĆćbsze powodujå krwawienie, ból i tworzenie sić
skrzepu,aktywujåc odpowiedª zapalnå.W kierunku Summary
skrzepu migrujå niezróºnicowane komórki mezen- Cartilage lesions are common reason of pain comp-
chymalne, które proliferujå i produkujå substancjć laints and disfunctions especially in lower limbs.
mićdzykomórkowå.Po 14 dniach komórki mezen- The response of the cartilage to the injury depends
chymalne rozpoczynajå syntezć substancji mićdzy- on the depth of the lesion and whether the sub-
komórkowej zawierajåcej kolagen typu II i proteo- chondral bone was damaged.In lesions involving
glikany.D zićki temu powstaje  chrzåstka szklisto- only cartilage there is no inflammatory response and
podobna ( hyaline like cartilage ).W 1984 Stead- repair is never effective.D eeper lesions with the
man rozwinåĆ technikć operacyjnå odtwarzania po- subchondral bone damage cause bleeding,pain and
wierzchni chrzćstnej i opatrzyĆ jå nazwå Techniki cloth formation with inflammatory response activa-
M ikrozĆamań.Przeprowadzono badanie retrospek- tion. undifferentiated mesenchymal cells migra-
The
tywne wyników leczenia 18 pacjentów z ubytkami te to the cloth, proliferate and produce collagen II
powierzchni chrzćstnych kolana, metodå mikrozĆa- content extracellular matrix.The hyaline like carti-
maÅ„.ÿredni czas obserwacji wyniósĆ 12 miesićcy. lage generates.In 1984 Steadman developed a me-
Wszyscy pacjenci mieli ubytki powierzchni chrzćst- thod of resurfacing chondral surfaces and called in
nych IV° wg klasyfikacji Outerbridge a. Zabiegi the microfracture technique.This is the retrospecti-
przeprowadzano wedĆug zasad podanych przez ve study of the treatment of 18patients with chon-
Steadmana.Artroskopowa inspekcja stawu z ocenå dral surface damages of the knee,treated by microf-
elementów Ąródstawowych i wykonaniem wszyst- racture procedure.M ean observation time was 12
kich innych,koniecznych zabiegów wewnåtrzstawo- months.All the patients had IV° chondromalacia,
wych.N astćpnie,za pomocå szydĆa kostnego wyko- using Outerbridge classification.The operations we-
nuje sić liczne otwory ( mikrozĆamania ) w odsĆo- re performed following the technique described by
nićtej pĆytce warstwy podchrzćstnej koĄci.Postćpo- Steadman.Arthroscopic inspection of the joint with
wanie pooperacyjne opieraĆo sić na 3 podstawowych treating all of the intraarticular pathologies.U sing
elementach: odciåºanie, ciågĆy ruch bierny i far- an arthroscopic awl many holes ( microfractures )
makoterapia co miaĆo zapewniì idealne Ä„rodowisko in subchondral bone are performed.The aftertreat-
dla multipotencjalnych komórek szpiku, tak by ment was based on 3 elements: no weight bearing,
mogĆy one róºnicowaì sić w kierunku komórek continuos passive motion and pharmacotherapy to
Tom 1, N umer 1 " 45
Acta Clinica
keep the ideal environment for proliferating multi- more the 70% of cases we stated good and excellent
potential marrow cells.The microfracture procedure results.
was done in the femoral groove area in 9 patients, [Acta Clinica 2001 1:45 -5 1]
medial femoral condyle in 7,lateral femoral condyle
in 2 and patella in 1 patient.Results were assessed Key words: cartilage defects, microfracture,
using L ysholm score and subjective assessment.In treatment
Wprowadzenie rajåcå kolagen typu II i I, proteoglikany
i biaĆka niekolagenowe.
U szkodzenia chrzåstki stawowej stano- D zićki postćpom na polu biologii
wiå czćstå przyczynć dolegliwoÄ„ci bólo- chrzåstki stawowej jak teº nowoczesnym
wych i dysfunkcji szczególnie w obrćbie metodom leczenia juº dzisiaj moºliwa jest
kończyn lokomocyjnych. N a szczćĄcie, regeneracja powierzchni chrzćstnych wy-
dzićki wprowadzeniu nowoczesnych metod tworzeniem tkanki o takich samych lub
diagnostycznych så one teraz coraz czćĄciej bardzo zbliºonych wĆaÄ„ciwoÄ„ciach.
rozpoznawane.I tak, w jednym z badaÅ„ Procedury chirurgiczne dotyczåce
patologić chrzåstki stwierdzono aº w 63% chrzåstki moºna podzieliì z grubsza na:
na 31000 artroskopowanych stawów kola-  reperacyjne  np. mikrozĆamania,
nowych (1). autogenne przeszczepy chrzćstnokostne
Poglådy na temat fizjologii i leczenia (OAT)
chrzåstki zmieniaĆy sić na przestrzeni wie-  regeneracyjne  np.przeszczepy pĆa-
ków (2  12).Odpowiedª chrzåstki na uraz tów okostnej z hodowanymi chondrocytami
zaleºy gĆównie od gĆćbokoÄ„ci uszkodzenia czy komórkami szpiku
i czy uszkodzona jest warstwa podchrzćst- W 1984 Steadman rozwinåĆ technikć
na koÄ„ci.W uszkodzeniach dotyczåcych sa- operacyjnå odtwarzania powierzchni
mej chrzåstki nie wystćpuje odpowiedª za- chrzćstnej i opatrzyĆ jå nazwå Techniki
palna i naprawa nigdy nie jest skuteczna M ikrozĆamań (15 ,16).
(13).W przeciwieństwie do uszkodzeń sa- Celem niniejszej pracy jest przedsta-
mej chrzåstki, uszkodzenia gĆćbsze powo- wienie techniki mikrozĆamaÅ„,opracowanej
dujå krwawienie,ból i tworzenie sić skrze- przez Steadmana w leczeniu ubytków
pu, aktywujåc odpowiedª zapalnå.W wy- chrzåstki i pokazanie wczesnych wyników
peĆniajåcym sić krwiå ubytku, tworzy sić na podstawie wĆasnego materiaĆu.
skrzep zawierajåcy w sobie komórki krwi
i elementy szpiku kostnego.W kierunku MateriaĆ i metoda
skrzepu migrujå niezróºnicowane komórki
mezenchymalne, które proliferujå i produ- W okresie od czerwca 1998do listopada
kujå substancjć mićdzykomórkowå (14).Po 2000 wykonaliÄ„my 720 artroskopii kolana.
14 dniach komórki mezenchymalne rozpo- W 68 przypadków (9,4% ) stwierdziliĄmy
czynajå syntezć substancji mićdzykomórko- uszkodzenia chrzåstki stawowej wymagajå-
wej zawierajåcej kolagen typu II i proteo- ce interwencji chirurgicznej (innej niº sha-
glikany.D zićki temu powstaje  chrzåstka ving).ByĆy to zabiegi typu mikrozĆamaÅ„
szklistopodobna ( hyaline like cartilage ). u 18 pacjentów (26,5 % ), autogeniczne
Po 6  8tygodniach ubytek wypeĆniony zo- przeszczepy chrzćstno-kostne (OAT) u 43
staje komórkami podobnymi do chondrocy- pacjentów (63,2% ) oraz plastyka ubytków
tów i substancjå mićdzkomórkowå zawie- chrzćstnych pĆatami okostnej z przeszcze-
46 " M arzec 2001
Leczenie ubytków chrzåstki metodå mikrozĆamaÅ„
pem autogennych komórek szpiku u 7pa- shavera lub Ćyºeczki, uwaºajåc by debride-
cjentów (10,3% ). ment nie sićgnćĆo zbyt gĆćboko (uszkodze-
Zabieg typu mikrozĆamań wykonaliĄmy nie koĄci podchrzćstnej).N astćpnie,za po-
u 12 mćºczyzn i 6 kobiet.ÿredni wiek pa-
cjentów wyniósĆ 43 lata (od 24 do 73 lat).
ÿredni czas obserwacji  12 miesićcy (od
3 do 25 miesićcy).
D o mikrozĆamań kwalifikowaliĄmy pa-
cjentów z rozlegĆymi ubytkami powierzch-
ni chrzćstnych, przekraczajåcych moºli-
woĄci zaopatrzenia sposobem przeszcze-
pów chrzćstno-kostnych i pacjentów,u któ-
rych ubytki chrzåstki zlokalizowane byĆy
w miejscach trudno dostćpnych dla OAT 
np. w bruªdzie mićdzykĆykciowej (po-
wierzchnia rzepkowa).
Ryc.1.U szkodzenie rogu tylnego Ćåkotki przy-
L okalizacjć zmian przedstawia tabela 1.
Ä„rodkowej
Tabela 1.Powierzchnia rzepkowa
Bruzda KĆykieì KĆykieì
KĆykieì KĆykieì
mićdzy- przyĄr. boczny
Rzepka przyĄr. boczny
kĆykcio- k.udo- k.udo-
piszczeli piszczeli
wa wej wej
1 9 7 2 0 0
Technika operacyjna
Zabieg przeprowadzaliĄmy wedĆug za-
sad podanych przez Steadmana (17).Artro-
skopowa inspekcja stawu, w miarć moºli-
Ryc.2.U bytek chrzåstki kĆykcia przyÄ„rodkowego
woĄci bez wypeĆniania opaski uciskowej,
koĄci udowej po opracowaniu
z ocenå elementów Ä„ródstawowych, ze
szczególnym uwzglćdnieniem rogów tyl-
nych Ćåkotek (ryc.1).Przed wykonaniem
mikrozĆamań wykonuje sić z zasady
wszystkie inne, konieczne zabiegi we-
wnåtrzstawowe, poza rekonstrukcjå wićza-
deĆ. astćpnie,po zidentyfikowaniu ubytku
N
chrzåstki peĆnej gruboÄ„ci oczyszcza sić
uszkodzenie do warstwy podchrzćstnej.
Wszystkie luªne fragmenty chrzåstki
z brzegów ubytku usuwa sić takºe w celu
odsĆonićcia zdrowej tkanki chrzćstnej ota-
czajåcej ubytek.W ten sposób powstaje ni-
sza, którå moºe wypeĆniì skrzep.PokĆad
Ryc.3.U bytek chrzåstki kĆykcia przyÄ„rodkowego
wapniejåcej chrzåstki usuwa sić za pomocå koÄ„ci udowej po wykonaniu mikrozĆamaÅ„
Tom 1, N umer 1 " 47
Acta Clinica
mocå szydĆa kostnego wykonuje sić liczne
otwory ( mikrozĆamania ) w odsĆonićtej
pĆytce warstwy podchrzćstnej koĄci (ryc.2).
Otwory majå byì umieszczone blisko siebie,
jednak tak by nie uszkadzaì dzielåcej je
pĆytki warstwy podchrzćstnej. OdlegĆoÄ„ì
mićdzy otworami wynosi okoĆo 3  4 mili-
metrów (3  4 otwory na 1 cm2). Wydobywa-
nie sić kropelek tĆuszczu Ąwiadczy o wĆaĄci-
wej gĆćbokoĄci otworu,która zwykle wynosi
okoĆo 4 mm (ryc.3).Zaznaczyì naleºy, ºe
szydĆo artroskopowe nie powoduje martwicy
termicznej komórek na brzegach otworu
w przeciwieństwie do stosowania wierteĆ
szybkoobrotowych.M ikrozĆamania zaczyna
sić od okolicy brzeºnej ubytku, po czym
przechodzi do jego centrum.Powierzchnić
mikrozĆamań oczyszcza sić z maĆych wol-
nych fragmentów tkanki kostnej,które mog-
Ćyby draºniì staw.Po wyĆåczeniu pompy
artroskopowej obserwuje sić wydzielanie sić
kropelek tĆuszczu i krwi.Jeºeli krwawienie
jest wystarczajåce,staw opróºnia sić z pĆynu
i  zamyka nie pozostawiajåc ºadnego dre-
nu lub dren nie zasysajåcy.
Ryc.4 a, b.Wygojony ubytek chrzåstki 3 miesiåce
Technika mikrozĆamań wytwarza nie- po wykonaniu mikrozĆamań
równå chropowatå powierzchnić w miejscu
uszkodzenia, do której Ćatwiej i mocniej cjalnych komórek szpiku,tak by mogĆy one
przykleja sić skrzep.JednoczeÄ„nie zacho- róºnicowaì sić w kierunku komórek
wana jest integralnoÄ„ì pĆytki podchrzćstnej chrzćstnych.Wszyscy autorzy podkreÄ„lajå
zabezpieczajåca ksztaĆt koÄ„ci.Powodzenie znaczenie ciågĆego,biernego ruchu (18,19)
zabiegu uzaleºnione jest od wytworzenia (CPM ) i odciåºania przez okres od 6  8ty-
dobrego skrzepu i zapewnienia optymalne- godni.
go Ä„rodowiska dla populacji multipotencjal-
nych komórek szpiku (mezenchymalnych
komórek pnia), by mogĆy sić róºnicowaì Farmakoterapia
i wytwarzaì stabilnå tkankć w miejscu
uszkodzenia (ryc 4). Wskazana jest farmakoterapia popra-
wiajåca trofikć tkanki chrzćstnej.Jest to do-
ustna kuracja preparatami glukozaminogli-
Rehabilitacja
kanów (20) wraz z duºymi dawkami wita-
miny C oraz dostawowe iniekcje pochod-
D oktryna rehabilitacji pooperacyjnej po nych kwasu hialuronowego (21  23).U nika
zastosowaniu mikrozĆamań stanowi integ- sić rutynowego stosowania niesterydowych
ralnå czćĄì leczenia.Rehabilitacja ma za- leków przeciw zapalnych ze wzglćdu na ha-
pewniì idealne Ä„rodowisko dla multipoten- mowanie przez nie proliferacji komórek.
48 " M arzec 2001
Leczenie ubytków chrzåstki metodå mikrozĆamaÅ„
Tabela 2
Punkty Punkty
Utykanie (5 punktów) StabilnoÄ„ì (25 punktów)
brak 5 bez epizodów  giving way 25
delikatne 3 rzadko podczas ìwiczeÅ„ 20
stale 0 stale podczas ìwiczeÅ„ 15
Obciåºanie (5 punktów) czasem w ºyciu codziennym 10
peĆne 5 czćsto w ºyciu codziennym 5
laska lub kule 2 przy kaºdym kroku 0
niemoºliwe 0 Obrzćk 10 punktów)
Chodzenie po schodach (10 punktów) nigdy 10
bez kĆopotów 10 po powaºnym wysiĆku 6
niewielkie 6 po zwykĆym wysiĆku 2
stopień po stopniu 2 staĆy 0
niemoºliwe 0 Ból (5 punktów)
Przysiady (5 punktów) brak 25
bez kĆopotów 5 niewielki podczas powaºnego wysiĆku 20
niewielkie kĆopoty 4 staĆy podczas powaºnego wysiĆku 15
do granicy 90° 2 po przejÄ„ciu ponad 2 km 10
niemoºliwe 0 po przejÄ„ciu poniºej 2 km 5
Uczucie blokowania i zahaczania w stawie staĆy 0
(15 punktów)
nigdy 15
uczucie zahaczania 10
uczucie blokowania od czasu do czasu 6
staĆe uczucie blokowania 2
blok kolana 0
Razem 100
Wyniki U 6 pacjentów (40% ) zanotowano wy-
niki bardzo dobre, u 5 (33% ) dobre,
Wyniki leczenia oceniliÄ„my stosujåc u 2 (13,5 % ) dostateczne i u 2 (13,5 % )
zmodyfikowanå skalć oceny subiektywnej niedostateczne (tab.3).Pogorszenie,w po-
L ysholma.Pacjenci sami oceniajå rezultat równaniu ze stanem przed zabiegiem
leczenia wg kryterium:poprawa (zĆagodze- chirurgicznym zanotowaliĄmy u 2 pa-
nie dolegliwoÄ„ci),pogorszenie,brak róºnicy cjentów (13,5 % ), których wynik w skali
w porównaniu ze stanem przed operacjå. L ysholma sytuowaĆ w grupie wyników
Od 3 pacjentów nie uzyskano aktualnych dobrych i dostatecznych.Pacjenci, których
danych i wyĆåczono ich z analizy.Jako wy- wynik leczenia oceniony byĆ jako nie-
nik bardzo dobry przyjmowaliĄmy prze- dostateczny, odczuli poprawć po leczeniu.
dziaĆ od 90  100 punktów; wynik dobry  N ie zaobserwowaliĄmy powikĆań bezpo-
80  89, dostateczny  60  79 i niedosta- Ä„rednio zwiåzanych z zabiegiem chirur-
teczny,poniºej 60 punktów (tab.2). gicznym.
Tom 1, N umer 1 " 49
Acta Clinica
Tabela 3
PiĄmiennictwo
Wynik L iczba pacjentów
1.Curl WW..,Krome J.,G ordon S.,Rushing J.,Pa-
bardzo dobry 90  100 6
terson-Smith B., Poehling G .G .: Cartilage injuries:
a review of 31,5 16 knee arthroscopies.Arthroscopy.
dobry 80  89 4
1997;13:45 6  460
dostateczny 60  79 2
2.H unter W.:On the structure and diseases of arti-
zĆy < 60 2
culating cartilage.Philos.Trans.R.Soc.L ond.B.
Biol.Sci.1743,9:267
3.L eidy J.:On the intimate structure and history of
articular cartilage.Am.J.M ed.Sci.1849,17:277
Omówienie
4.Redfern P.: On the healing of wounds and arti-
cular cartilage.M onthly J.M ed.Sci.185 1,13:201
Celem leczenia jest zmniejszenie lub
5 .M agnusson, P.B.: Joint D ebridement.Surgical
wyeliminowanie bólu i poprawa lub nor-
Treatment of degenerative arthritis.Surgery, G yne-
malizacja funkcji stawu. cology and Obstetrics,1941,73,1
6.Pridie A.H .: The method of resurfacing osteoar-
Taktykć postćpowania uzaleºniamy od
thritic knee joints.J.Bone Joint Surg.Br.195 9,
rozlegĆoÄ„ci ubytków, towarzyszåcych scho-
41:618
rzeÅ„ narzådu ruchu, wieku pacjenta, jego
7.H jertquist S.O., L emberg R.: H istologic audio-
trybu ºycia i poziomu aktywnoÄ„ci fizycznej.
graphic and microchemical studies with spontane-
D uºå wagć przykĆadamy do oczekiwaÅ„ pa-
ously healing osteochondral articular defects in adult
cjenta zwiåzanych z leczeniem i jego moty- rabbits.Calcium and Tissue Research 1971,8:5
8.M itchell N ., Shepard N .: Resurfacing of adult
wacji.Osoby aktywne fizycznie kwalifiku-
rabbit articular cartilage by multiple perforations of
jemy do procedur regeneracyjnych (prze-
the subchondral bone. J.Bone Joint Surg. Am.
szczepy chrzćstno-kostne i plastyka pĆatem
1976,5 8:230
okostnej z komórkami szpiku) ograniczajåc
9.Ficat R.P.: Spongiolisation: N ew treatment for
wykonanie mikrozĆamań do niewielkich
diseased patellae.C.O.R.R.1979,144:74
ubytków w okolicach trudno dostćpnych. 10.Richards R.N .,L onergen R.P.:Arthroscopic sur-
gery for relief of pain in the osteoarthritic knee.Or-
Osoby ze zmniejszonym potencjaĆem rege-
thopedics 1984,7:1705
neracyjnym tkanek, ze wzglćdu na wiek
11.Johnson L .O.:Arthroscopic abrasion arthroplas-
czy ogólny stan zdrowia, kwalifikujemy do
ty.H istorical and pathological perspective: Present
wykonania mikrozĆamań.
status.Arthroscopy 1986,2:5 4
Postćpowanie rehabilitacyjne opiera sić
12.Friedman M .J, Verasi C.C., Fox J.M ., et al.:
na 3 podstawowych elementach: odciåºe- Preliminary results with abrasion arthroplasty in the
osteoarthritic knee.Clin.Orthop.1984,182:200
nie,ciågĆy ruch bierny i farmakoterapia po-
13.Wirth C.J., Rudert M .: Techniques of cartilage
prawiajåca trofikć tkanki chrzestnej.
growth enhancement:a review of the literature.Ar-
U zyskane przez nas wyniki pozostajå
throscopy.1996;12:300  308.
w zgodzie z wynikami innych autorów,
14.M ankin H .J.: The reaction of articular cartilage
jednakºe wymagajå dalszej obserwacji ze
to injury and osteoarthritis.N .E ngl.J.M ed.1974;
wzglćdu na krótki czas obserwacji. 291:1285  1292.
15 .Steadman J.R., Rodrigo J.J., Briggs K.K., et al.:
Zaznaczyì naleºy, ºe zabiegi operacyj-
L ong term results of full thickness articular carilage
ne typu mikrozĆamaÅ„ så proste technicznie,
defects of the knee treated with debridement and
moºliwe do wykonania praktycznie
microfracture.J.Bone.Joint Surg., 1997 (in re-
w kaºdych warunkach i zapewniajå, przy
vision)
zachowaniu prawidĆowych wskazań do
16.Rodrigo J.J.,Steadman J.R.,Silliman J.F.,et al.:
operacji oraz specjalistycznej rehabilitacji, Improvement of full thickness chondral defect hea-
ling in the human knee after debridement and mic-
zadowalajåce wyniki.
50 " M arzec 2001
Leczenie ubytków chrzåstki metodå mikrozĆamaÅ„
rofracture using continuos passive motion.Am.J. M .: The role of viscosupplementation with hylan
Knee Surg.1994,7:109  116 G -F20 (Synvisc) in the treatment of osteoarthritis
17.Steadman J.R.,Rodkey W.G .et al: M icrofractu- of the knee:a Canadian multicenter trial comparing
re technique for full-thickness chondral defects: hylan G -F20 alone, hylan G -F20 with non-stero-
technique and clinical results.Op.Tech.in Orthop. idal anti-inflammatory drugs (N SAID s) and N SA-
1997,7:4 300  304 ID s alone.Osteoarthritis Cartilage 1995 D ec; 3 (4):
18.Wilk K.E .:Post-operative M anagement & Reha- 213  25
bilitation of Articular Cartilage Procedures.Panther 22.Adams M .E .: An analysis of clinical studies of
Sports M edicine Symposium 2000 M ay 4  6 2000 the use of crosslinked hyaluronan, hylan, in the
19.Tyyni A.,Karlsson:Biological treatment of joint treatment of osteoarthritis. Rheumatol. Suppl. 1993
J.
cartilage damage. Scand. J. Sci. Sports 2000: Aug;39:16  8
249  265 23.Rosier R.N .,O Keefe RJ:H yaluronic acid thera-
20.Fenton J.I., Chlebek-Brown K.A., Peters T.L ., py.Instr. Course Lect. 2000;49:495  5 02
Caron J.P., Orth M .W.: G lucosamine H Cl reduces
equine articular cartilage degradation in explant cul-
ture.Osteoarthritis Cartilage 2000 Jul;8(4):25 8 65 Adres do korespondencji / Address for corres-
21.Adams M .E ., Atkinson M .H ., L ussier A.J., pondence: Carolina M edical Center, ul.Broniew-
Schulz J.I., Siminovitch K.A., Wade J.P., Zummer skiego 89,01-876 Warszawa
Tom 1, N umer 1 " 51