& & & & & & & & & & & & & ., dnia & & & & & & & & (miejscowość) (data) WYPOWIEDZENIE UMOWY OBOWIZKOWEGO UBEZPIECZENIA odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów Ja niżej podpisany& & & & & & & & & & & & & & & .., PESEL & & & & & & & & & & & .& .., zamieszkały pod adresem & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & niniejszym: na podstawie art. 31 ust. 1 Ustawy* (dotyczy przypadku sprzedaży pojazdu i wypowiedzenia umowy przez nabywcę pojazdu), na podstawie art. 28 ust.1 Ustawy* (dotyczy przypadku wypowiedzenia umowy przed końcem trwania ochrony w celu uniknięcia tzw. automatycznego przedłużenia się umowy na kolejny 12-miesięczny okres), (proszę zaznaczyć właściwą opcję) wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów Numer i seria polisy................................................. ochrona od dnia & & & & & & . do dnia & & & & & & .. dotyczącej następującego pojazdu: Marka pojazdu..........................................................................& & o numerze rejestracyjnym ................................................, & & & .................................& & & & & & & & & & & & & & .. Czytelny podpis * Ustawa z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U.03.124.1152 z pózn. zmianami)