fotka lub rysunek ó paszczy 30x42km SZKOLNA Nr...........................
(nr sery jny komputera)
/^\ ^ ...................................
l**f SkJ (5/ m (dowolny podpis.
1*1 yjy leniwi stawiają krzyżyk))
Xpd ó * v
(ksywka i nr buta) data poczęcia........................ zamieszkał... w...................... (dokładny opis miejsca pobytu poza domem) POKOPANA SZKOŁA PRZYMUSOWA Im. Pelagii Kosy w Kujonach, ul. Matołów 7 (data) M J (podpis OPI (podpis oprawcy)