Carson, R.C., Butcher, J.N. i Mineka, S. (2003). Psychologia zaburzeń. Gdańsk:GWP. (s. 443-458)

Zaburzenia odżywiania.

• Rok 1983 – fani grupy The Carpenters przeżywają szok na wieść o śmierci głównej wokalistki i

perkusistki – Karen Carpenter. Za przyczynę śmierci uznano zatrzymanie pracy serca w wyniku

chronicznego głodzenia się. Była ofiarą zaburzeń odżywiania zwanych anoreksją psychiczną.

• Diana, księżna Walii również cierpiała na zaburzenia odżywiania. Rozpoczęły się one w wieku 20 lat z

powodu trudnego, nieszczęśliwego małżeństwa z księciem Karolem. W okresie narzeczeństwa

krytykował on jej wagę, z czasem stopniowo odsuwał się od żony. Diana objadała się i przeczyszczała

(głównie przez powodowanie wymiotów). Ten typ zaburzeń odżywania nazywany jest bulimią

psychiczną.

• Co je łączy: sława, bezustanne wystawienie na widok publiczny, stawianie sobie perfekcjonistycznych

wymagań, uczucia samotności i braku miłości. Ich matki nie okazywały im uczucia i troski, ale

przesadnie je kontrolowały. Ojcowie natomiast nie wykazywali zainteresowania wychowaniem córek.

• Anoreksja psychiczna to zaburzenie szczególnie uporczywe i zagrażające życiu. Wskaźnik śmiertelności,

najwyższy spośród wszystkich zaburzeń psychiatrycznych może sięgać nawet 20% przy dłuższym czasie

występowania choroby. Śmierć następuje zazwyczaj w wyniku fizycznych konsekwencji głodzenia się

lub samobójstwa. Bulimia psychiczna natomiast rzadko kończy się śmiercią (bezpośrednio). Istnieje,

niestety, coraz więcej dowodów na to, że ciężkie przypadki anoreksji, nawet jeśli pozwalają przeżyć,

powodują nieodwracalny proces obumierania mózgu.

• Anoreksja psychiczna i bulimia psychiczna, uważane za oddzielne zespoły, zostały zaklasyfikowane w

DSM-IV jako zaburzenia odżywania u dorosłych. Żaden z tych zespołów w zasadzie nie występuje przed

okresem dojrzewania, rzadko po 25 roku życia, choć w tym przypadku brak wystarczających danych

epidemiologicznych. Przeważnie cierpią na te zaburzenia kobiety – od 90 do 95%. Z powodu rzadkości

występowania tych zaburzeń u mężczyzn, nie dysponujemy odpowiednimi danymi naukowymi. Skąpe

dane wskazują na to, że znaczny procent mężczyzn o wzorcach anorektycznych, czy bulimicznych, to

osoby homoseksualne, biseksualne lub aseksualne.

• Anoreksja psychiczna (jadłowstręt psychiczny) – intensywny lęk przed przybraniem na wadze,

połączony z odmową regularnego właściwego odżywiania, zazwyczaj współwystępujący z

bezpodstawnym narzekaniem na nadwagę, spadek ciężaru ciała poniżej 85% należytej wagi (u osób,

które jeszcze rosną – o 15% mniejszy przyrost wagi w stosunku do wzrostu), zaburzenia lub też

niewłaściwy wpływ obrazu własnego ciała na samoocenę, a u kobiet, które miesiączkują, nieobecność

przynajmniej trzech kolejnych miesiączek.

• Typ ograniczający anoreksji – znaczna nadaktywność i wzorzec ograniczenia diety,

• Typ objadająco/przeczyszczający – przejadanie się (przy istnieniu lub braku kompulsyjnego

zwracania). Objadanie się i przeczyszczanie jest jedną z cech wspólnych anoreksji i bulimii. Metody

przeczyszczania: wymuszone zwracanie, zażywanie środków moczopędnych, stosowanie lewatywy.

• Pacjentki z anoreksją charakteryzuje wzorzec ograniczania się – obsesyjna samokontrola w życiu

codziennym. Miewają trudności w życiu społecznym, mogą izolować się od rówieśników. W

przeciwieństwie do nich pacjentki objadające się i przeczyszczające, wykazujące wzorzec bulimii mają

mniej zahamowań i ograniczeń, a wiele z nich ma problemy z kontrolą impulsów w dziedzinach innych

niż jedzenie, takich jak nadużywanie szkodliwych substancji. Wzorzec objadania się i przeczyszczania

jest zazwyczaj dłuższy i związany z gorszymi prognozami na wyleczenie.

• Bulimia psychiczna (żarłoczność psychiczna) – to nowe zaburzenie, całkowicie nieznane przed drugą

połową XX w. W kryteriach diagnostycznych DSM-IV wyróżnia się: częste występowanie epizodów

przejadania się wraz z utratą kontroli nad tym procesem i niewłaściwe zachowania mające na celu

powstrzymywanie przybierania na wadze. Te ostatnie obejmują: stosowanie środków

przeczyszczających, głodzenie się, zbyt intensywne ćwiczenia fizyczne, przyjmowanie leków

tarczycowych. Dodatkowe kryteria odnoszą się do częstotliwości i trwania zarówno pierwszego, jak i

drugiego sposobu zachowania się przynajmniej 2 razy w tygodniu przez 3 miesiące, a dodatkowo, w

przypadku anoreksji psychicznej, nadmiernego wpływu obrazu własnego ciała na zachowanie. Bulimia

może nie zostać stwierdzona, jeśli jej epizody występują równolegle z objawami anoreksji psychicznej,

tzn., że anoreksja z objadaniem się i przeczyszczaniem góruje nad bulimią, głównie dlatego, że w

przypadku tego pierwszego zaburzenia występuje o wiele większa świadomość.

• Typ przeczyszczający bulimii – ma często więcej problemów zarówno psychologicznych, jak i

fizycznych związanych z przeczyszczaniem, takich jak: zakłócenie równowagi elektrolitowej, niedobór

minerałów, próchnica zębów.

• Typowa pacjentka z anoreksją zdecydowanie zaprzecza powadze swego zaburzenia i może wydawać

się nieświadoma szoku i lęku, jaki jej stan budzi u innych. Pacjentka z bulimią natomiast nigdy nie

osiąga stanu zadowolenia, przytłoczona jest poczuciem wstydu, winy, podejmuje wysiłki w celu ukrycia

swego problemu, walczy boleśnie i często nieskutecznie, by opanować impuls przejadania się.

• Nieokreślone zaburzenie odżywania – klasyfikuje się ok. 1/3 pacjentek. Większość stanów to

podprogowa różnorodność zjawisk wspólnych dla anoreksji i/lub bulimii.

• Napadowe objadanie się – proponuje się oddzielić od bulimii psychicznej typu nieprzeczyszczającego.

Osoba taka przejada się w stopniu porównywalnym do pacjentek z bulimią, ale nie stosuje regularnie

metod „kompensujących” przybieranie na wadze (nawet ćwiczeń).

• Różnica między normalnym a zaburzonym odżywaniem, szczególnie w czasach, kiedy wiele młodych

kobiet uważa się za zbyt grube i stosuje przeróżne diety, jest w najlepszym wypadku nieostra i

niejasna. Fakt, że ktoś nie spełnia kryteriów bulimii lub anoreksji, nie oznacza, że jest wolny od

zaburzeń odżywiania.

• Wiele osób spełniających kryteria bulimii zostało w przeszłości zdiagnozowanych jako chore na

anoreksję. Przypadków odwrotnych jest mniej.

• Diagnozowanie zaburzenia odżywiania często kojarzy się z rozpoznawaniem innych nieprawidłowości,

częste jest bowiem współwystępowanie różnych zaburzeń. Anorektyczki mogą spełniać również

kryteria depresji klinicznej lub zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Często współwystępuje

nadużywanie substancji z anoreksją i bulimią typu objadająco-przeczyszczającego. Zaburzenia

osobowości, zwłaszcza te z silnymi stanami lękowymi, występują często u anorektyczek, szczególnie

typu ograniczającego. Niektóre pacjentki z bulimią o impulsywnych tendencjach wykazują też oznaki

uogólnionego zaburzenia lękowego lub fobii społecznych.

• Choroby i nadużywanie alkoholu rzadziej występują u osób napadowo objadających się niż u pacjentek

z anoreksją typu objadająco-przeczyszczającego lub z bulimią.

• W ciągu ostatnich 40 lat wzrosła liczba zaburzeń odżywiania, zwłaszcza przypadków bulimii. Większość

autorytetów wskazuje na zmianę norm, określających „idealne” rozmiary i sylwetki kobiet jako czynnik

decydujący. Wewnętrzne poczucie bezpieczeństwa i własnej wartości, które bez wątpienia pozwoliłyby

się oprzeć takim wpływom, najwyraźniej są dla dorastających dziewcząt i młodych kobiet trudne do

osiągnięcia w naszym postmodernistycznym społeczeństwie.

• W Ameryce co najmniej u 4 na 100 osób w okresie dojrzewania można się spodziewać wystąpienia

patologii odżywiania w stopniu wymagającym interwencji klinicznej!

• Patologie związane z jedzeniem szczerzą się dziś wśród mniej uprzywilejowanych warstw naszej

populacji.

• Nie ulega wątpliwości, że w kulturze zachodniej oraz w środowiskach będących pod jej wpływem

panuje generalny trend społeczno-kulturowy idealizujący szczupłą sylwetkę u kobiet. Prawie wszystkie

zaburzenia odżywiania rozpoczynają się od „normalnej” diety. Bardzo ważnym czynnikiem jest fakt, że

dziewczęta i młode kobiety często rozwijają wysoce szkodliwe i trwałe zaburzenia w ocenie własnej

„otyłości”. Najważniejsza jest tu niezgodność w postrzeganiu obrazu własnego ciała z idealną sylwetką

propagowaną przez media. Te wyobrażenia każą płci pięknej wierzyć, że mężczyźni wolą szczuplejsze

kobiety, co nie do końca jest prawdą ☺.

• Zjawisko to współwystępuje ze spadkiem poczucia własnej wartości, którego doświadczają zwłaszcza

nastolatki (lub jest jego przyczyną) i jest typowe dla kobiet (wygląd mężczyzn nie podlega aż takiej

kontroli). Co ciekawe, w przeciwieństwie do pacjentek z anoreksją i bulimią, większość pacjentek z

napadowym objadaniem się nie przecenia szczupłości, choć dyskredytuje własne ciało.

• Niestety, kobiety nie mają realnych szans na osiągnięcie „ideału” dzięki unikaniu zbędnych kalorii i

utrzymywaniu zdrowej wagi. Przeciętna waga kobiet wzrosła w okresie od 1959 do 1988 roku, a waga

„ideałów atrakcyjności” znacznie spadła.

• Nierealność ideału widać również w sylwetce i kształtach lalki Barbie. Obliczono, że aby przeciętna

kobieta osiągnęła proporcje jej ciała, musiałaby mieć około 220 cm wzrostu, stracić w talii 25 cm i

przybrać 30 cm w obwodzie biustu.

• Tendencje do pojawiania się problemów z odżywianiem rozwijają się w rodzinie, co może wskazywać

na dziedziczenie. Garner porusza również kwestię granicy wagi – tendencji ciała do oporu wobec zbyt

dużej różnicy od określonej, biologicznie determinowanej normy, przynajmniej przez określony czas.

Fizjologiczne konsekwencje takiego odchylenia to najczęściej wzmożony apetyt. Długotrwała dieta

wzmaga więc prawdopodobieństwo występowania okresów niepohamowanego impulsu do

pochłaniania dużych ilości pokarmów wysokokalorycznych!

• Wiele cierpiących na zaburzenia odżywania osób może mieć trudności w rozwiązywaniu życiowych

problemów – wysoki stopień neurotyzmu: drażliwość, gniewność, wrogość, depresyjność,

skoncentrowanie na sobie, impulsywność, podatność na stres.

• Molestowanie seksualne dzieci to kolejny przykład pojedynczego czynnika ryzyka wystąpienia

przeróżnych zaburzeń, łącznie z bulimią. Jednak występuje on w kontekście większych patologii

rodziny, które same w sobie mogą stanowić równy lub jeszcze potężniejszy czynnik zwiększający

podatność.

• Osoby z zaburzeniami odżywiania wykazują przeważnie nieprawidłowy sposób myślenia i

przetwarzania otrzymywanych z otoczenia informacji. Zazwyczaj myślą dychotomicznie – wszystko

albo nic – i nie zauważają normalnego stopniowania, jakie przejawia się we wszelkich doświadczeniach

życiowych. Nie ma nic pośrodku. Prowadzi to do nieadekwatności w postrzeganiu rzeczywistości i – co

za tym idzie – zachowania nieadekwatnego do wymagań sytuacji.

• Dziewczęta i kobiety chorujące na anoreksję, często wykazują następujące cechy osobowości:

tendencja do dużego dystansu emocjonalnego i zahamowania poznawczego, preferowanie rutyny,

ustalonego porządku, przewidywalnego środowiska; kłopoty z dostosowaniem się do zmian,

zwiększony konformizm i uległość wobec innych, unikanie ryzyka, silne uczucie niepokoju w sytuacjach

stresowych, skłonności perfekcjonistyczne.

• W badaniach nad bulimiczkami odkryto podgrupę o wspólnych cechach, takich jak chwiejność

emocjonalna i impulsywność.

• Cechy wspólne: nadmierny perfekcjonizm, który wyraża się w niskiej samoocenie i lęk przed

dorosłością.

• W leczeniu należy uwzględnić terapię rodzinną! Związek z problemami rodziny podkreślają

komentarze samych pacjentek: opisują matki w niepochlebnych słowach, jako dominujące, natrętne,

apodyktyczne, ambiwalentne w okazywaniu uczuć. Ojcowie – niedostępni emocjonalnie. Musimy

jednak pamiętać, że na obserwowane zachowania może czasem wpływać oddziaływanie samego

zaburzenia.

• Rodziny anorektyczek: ograniczona tolerancja na dysharmonię lub napięcie psychologiczne, nacisk na

właściwe zachowanie i przestrzeganie reguł, sterowanie dzieckiem i zniechęcanie go do dążeń

autonomicznych, słabe umiejętności rozwiązywania konfliktów. W takiej sytuacji dziewczynie

pozbawionej wsparcia rodziców pozostaje słabe oparcie w sobie i ubogie w środki wyrazy naturalnych

dążeń do indywidualizmu i autonomii. Broni się na jeden z niewielu sposobów dostępnych w rodzinie –

staje się super perfekcyjnym przykładem szczupłej sylwetki, właściwego zachowania i samoograniczeń.

Utrzymuje się na tej autonomicznej pozycji niestrudzenie, z uporem.

• Bruch – osoba z anoreksją stara się ukryć nierozwiniętą, amorficzną jaźń poprzez inność, nawet

unikalność i robi to w niezwykle niezależny sposób.

• Bulimiczki – czynniki rodzinne: wysokie oczekiwania rodziców, dieta innych członków rodziny,

krytyczne komentarze na temat sylwetki, wagi, sposobu odżywiania się.

• Za pomocą SASB (usystematyzowana technika mierzenia natury związków interpersonalnych) odkryto,

że rodzice młodych kobiet z anoreksją komunikują się z córkami w nieprawidłowy, skomplikowany

sposób, wysyłając im podwójne przekazy, wyrażając jednocześnie wsparcie uczuciowe i lekceważenie

dla ich prób wyrażenia siebie. Z kolei anorektyczki oscylowały między autoekspresją i uległością wobec

żądań rodziców.

• Silna kontrola interakcji rodziców ze swymi bulimicznymi córkami – tego typu zachowania zdają się

zachęcać córki do atakowania samych siebie i budowania zdeprecjonowanego obrazu własnej osoby.

Córki będą też podatne na „uwewnętrznienie” dysfunkcyjnych przekonań o wartości szczupłej

sylwetki.

• Terapia jest skomplikowana, bo w przypadku anoreksji porażka może oznaczać śmierć pacjentki.

Można stosować hospitalizację w celu ustabilizowania stanu chorej i zwiększenia jej szans na pełny,

trwały powrót do zdrowia. Ostateczny sukces zależy jednak od tego, czy pacjentka chce się zmienić.

Nie jest pewna zdolność anorektyczki do utrzymania uzyskanego w wyniku leczenia stanu. Jest to

bardzo wątpliwe bez terapii. Powstało jednak zbyt mało badań kontrolowanych mających na celu

wybór konkretnej metody psychospołecznej. W bulimii skuteczna okazała się terapia poznawczo-

behawioralna, a ponieważ anoreksja ma wiele wspólnego z bulimią, często stosuje się te terapię i w

tych przypadkach. Szczegółowy model zastosowania technik poznawczo-behawioralnych w anoreksji

podkreśla różnice między pacjentką anorektyczną, a chorą na bulimię (niepewna motywacja,

społeczne deficyty anorektyczki) i wprowadza do programu leczenia techniki radzenia sobie ze

specyficznymi problemami anoreksji – przewidywalne dystansowanie się, brak zaufania do terapeuty.

• Studia nad technikami w leczeniu bulimii ukazują wyższość terapii poznawczo-behawioralnej nad

leczeniem farmakologicznym. Behawioralny aspekt terapii w bulimii koncentruje się na

znormalizowaniu wzorców odżywiania – przerwaniu przejadania się i przeczyszczania oraz nauce

regularnego spożywania małych ilości pokarmu. Poznawcze elementy leczenia dotyczą dysfunkcyjnych

wzorców myślenia występujących zazwyczaj w bulimii, takich jak myślenie „wszystko albo nic”.

• Klinicyści mają tendencję dostosowywania odpowiednich aspektów terapii do konkretnego obrazu

klinicznego prezentowanego przez pacjentkę z napadowym objadaniem się. Pacjentki mają zazwyczaj

nadwagę, nielogiczne i sprzeczne zasady dotyczące jedzenia – wspólne z bulimiczkami sztywne

rozróżnianie między dobrym, a złym pokarmem. Może cechować je brak samodyscypliny.

Powszechnym stanem chorobowym wśród przejadających się osób jest głęboka depresja. Pomocny

może być tu program terapii poznawczo-behawioralnej wraz z dostarczaniem informacji na temat

zasad prawidłowego odżywiania i utraty wagi.

• Zaburzenia odżywiania można określić jako zaburzenia impulsywnej kontroli.