W N I O S E K O NADANIE ODZNACZENIA
W N I O S E K O NADANIE ODZNACZENIA
POLSKIEGO ZWIĄZKU WĘDKARSKIEGO
POLSKIEGO ZWIĄZKU WĘDKARSKIEGO
(zaznaczyć właś ciwy kwadrat)
(zaznaczyć właś ciwy kwadrat)
złota z wieńcami
złota z wieńcami
złota
medal „Za zasługi w rozwoju wędkarstwa"
złota
medal „Za zasługi w rozwoju wędkarstwa"
srebrna
dyplom „W uznaniu zasług dla wędkarstwa”
srebrna
dyplom „W uznaniu zasług dla wędkarstwa”
Imię i nazwisko _____________________________________________________________________
Imię i nazwisko _____________________________________________________________________
Miejsce zamieszkania ________________________________________________________________
Miejsce zamieszkania ________________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia ______________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia ______________________________________________________________
Czy był karany przez sąd koleżeński PZW:
Czy był karany przez sąd koleżeński PZW:
nie tak (podać rok i wymiar kary) _______ r. _________________________________
nie tak (podać rok i wymiar kary) _______ r. _________________________________
Posiadane odznaczenia PZW (podać rok nadania) _________________________________________
Posiadane odznaczenia PZW (podać rok nadania) _________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Rok wstąpienia do PZW _________ Koło PZW ___________________________________________
Rok wstąpienia do PZW _________ Koło PZW ___________________________________________
Praca społeczna w PZW i pełnione funkcje :
Praca społeczna w PZW i pełnione funkcje :
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
Uzasadnienie wniosku:
Uzasadnienie wniosku:
(pieczęć )
(podpis/y wnioskują cego/ych) *
(pieczęć )
(podpis/y wnioskują cego/ych) *
_________________________, dn. _________ 20 _____ r.
_________________________, dn. _________ 20 _____ r.
* zarzą dy kół i okrę gów PZW, Zarzą d Główny PZW, prezes ZG PZW, GKR, GSK
* zarzą dy kół i okrę gów PZW, Zarzą d Główny PZW, prezes ZG PZW, GKR, GSK
Opinia i wniosek Okręgowej Komisji Odznak PZW:
Opinia i wniosek Okręgowej Komisji Odznak PZW:
______________________________________________________
______________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(podpisy)
(podpisy)
__________________________, dn. _________ 20_____ r.
__________________________, dn. _________ 20_____ r.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Opinia i wniosek Zarządu Okręgu PZW:
Opinia i wniosek Zarządu Okręgu PZW:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(pieczęć okrę gu)
(podpisy)
(pieczęć okrę gu)
(podpisy)
__________________________, dn. _________ 20_____ r.
__________________________, dn. _________ 20_____ r.
Decyzja Głównej Komisji Odznak PZW:
Decyzja Głównej Komisji Odznak PZW:
Przyznano (zaznaczyć właś ciwy kwadrat):
Przyznano (zaznaczyć właś ciwy kwadrat):
złota z wieńcami
złota z wieńcami
złota
medal „Za zasługi w rozwoju wędkarstwa"
złota
medal „Za zasługi w rozwoju wędkarstwa"
srebrna
dyplom „W uznaniu zasług dla wędkarstwa”
srebrna
dyplom „W uznaniu zasług dla wędkarstwa”
Nie przyznano (uzasadnienie):
Nie przyznano (uzasadnienie):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(podpisy)
(podpisy)
Warszawa, dn. ____________ 20______ r.
Warszawa, dn. ____________ 20______ r.