…………………………………

Przemyśl, dn. …………………………….

imię i nazwisko

………………………………………..

rok studiów, kierunek

Sz. P.

…………………………………………

Dyrektor

Instytutu Historii

PWSW w Przemyślu

Zwracam się z uprzejmą prośbą o warunkowe wpisanie mnie na semestr wyższy, tj …………….. w roku akademickim ……….. / ……………

Prośbę swą uzasadniam brakiem zaliczenia/ zaliczenia z oceną/egzaminu z przedmiotu

.................................................................. (prowadzący przedmiot: ………......………………) z powodu ……………………………………………………………………………………......

…………………………………………………………………………………………………...

Proszę o pozytywne ustosunkowanie się do mojej prośby.

Z poważaniem

…………………………………………..

DECYZJA DYREKTORA

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na wpisanie Pani/Pana na semestr ……………. w roku akademickim ………….. / ……….… pod warunkiem uzyskania brakującego wpisu w terminie do ………………………………..

Przemyśl, dn. …………………….., …………………………….

pieczęć i podpis