Załącznik 6.6 Dnia ........................... PROTOKÓA odbioru końcowego przyłącza kanalizacyjnego I. Nazwa inwestycji: przykanalik, (ogólnospławny, sanitarny, deszczowy) w ul. ................................................................................................................................... nr .............................. w Warszawie Inwestycja zrealizowana na podstawie projektu ....................................................... , nr uzg. MPWiK .................................... Nr zlecenia nadzoru ................................................. Okres budowy od dnia ............................................. do dnia ............................................. Odbiór odbywa się przy swobodnym zwierciadle wód gruntowych. Komisja: Nazwa instytucji Imię i Nazwisko Stanowisko Inwestor (Zleceniodawca) Przedstawiciel wykonawcy Nr uprawnień ......................... NIP......................................... Zakład Eksploatacji Przedstawiciel Sieci Kanalizacyjnej MPWiK S.A. Użytkownika Warszawa - ........................... ul. .......................................... Przedstawiciel kontroli technicznej MPWiK S.A. II. 1. Inwestor i Wykonawca przekładają w załączeniu następujące dokumenty techniczne dla odbioru końcowego, zgodnie z polską normą PN-92/B 10735, stanowiące załącznik do niniejszego protokołu: a) Protokół przeglądu technicznego przykanalika z dnia ........................................................ b) Pozwolenie na budowę c) Projekt techniczny do wglądu d) Szkic zdawczo odbiorczy / dokumentacja powykonawcza e) Dziennik robót nr ................................................... f) Protokół / zapis w dzienniku budowy włączenia nowo wybudowanego przykanalika do istniejącego kanału " ............................... g) Dokumenty uzasadniające istotne uzupełnienia i zmiany wprowadzone w trakcie wykonywania robót h) Dokumenty dotyczące jakości wbudowanego materiału (atest) i) Inwentaryzacja geodezyjna przykanalika wykonana przez uprawnione przedsiębiorstwo lub geodetę j) Protokół zagęszczenia gruntu w pasie prowadzonych robót 2. Inwestor i Wykonawca oświadczają: dokumentacja jest kompletna, właściwa i zgodna z polską normą PN-92/B 10735. III.Komisja dokonująca oględzin stwierdza: Długość Sposób Uzbrojenie Wartość " Materiał [m] łączenia budowy [mm] Rodzaj Szt. Poł. I Poł. II Poł. III Poł. IV Uwagi (usterki) : ............................................................................................................................................................................... Strona 1 z 2 Załącznik 6.6 ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... IV. Inwestor stwierdza następujący stan prawny terenu na którym zastał wybudowany przykanalik ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... na dowód czego załącza następujące dokumenty: ...................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... V. 1. Braki usterki wyszczególnione w punkcie III. Inwestor / Wykonawca robót zobowiązuje się usunąć w terminie do dnia .......................................................... . 2. Inwestor przenosi na MPWiK S.A. uprawnienia i obowiązki wynikające z rękojmi przekazanego odebranego przykanalika na co Wykonawca wyraża zgodę. 3. Inwestor / Wykonawca udziela 3 letniej gwarancji co do jakości przykanalika, której termin rozpoczyna się od dnia sporządzenia niniejszego protokółu. 4. Inwestor / Wykonawca informuje, że zgłoszenie o ewentualnej awarii przykanalika, będącego w okresie gwarancji należy kierować na adres Inwestora / Wykonawcy tj. ....................................................................................................... .................................................................................................................... nr tel/faksu ..................................................... 5. Inwestor użycza MPWiK S.A., a MPWiK S.A. przyjmuje do używania na okres 25 lat przykanalik wymieniony w niniejszym protokole. 6. Inwestor przekazuje - 4 egz. Umowy użyczenia - 2 egz. Umowy na dostawę wody i ścieków podpisane jednostronnie VI. Wnioski komisji: ........................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... Na tym protokół zakończono i podpisano: INWESTOR: WYKONAWCA: MPWiK: 1. Insp. Nadzoru 2. Zakład Eksploatacji Sieci Kanalizacyjnej MPWiK S.A. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Stwierdzone usterki usunięto dnia ....................................... INWESTOR: WYKONAWCA: MPWiK: 1. Insp. Nadzoru 2. Zakład Eksploatacji Sieci Kanalizacyjnej MPWiK S.A. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Załączniki: 1. Pełnomocnictwa osób reprezentujących Strony 2. Odpisy właściwych rejestrów Stron Strona 2 z 2