Opole, dnia 19 grudnia 2006 r.
Sąd Rejonowy
w Opolu
Wydział Rodzinny
Powód: Marcin M.
zam. ..............
Pozwana: Barbara M.
zam. ..............
Wniosek o zwolnienie z kosztów sądowych i ustanowienie pełnomocnika z
urzędu
Niniejszym wnoszę o:
1. zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie o rozwód przeciwko Barbarze M.
2. ustanowienie mi pełnomocnika z urzędu.
Uzasadnienie
Moja sytuacja materialna jest bardzo trudna. Utrzymuję się wraz z nieletnią córką
jedynie z zasiłku dla bezrobotnych w kwocie 550 zł miesięcznie. Z uwagi na chorobę dziecka
miesięcznie na leczenie przeznaczam 170 zł. Mieszkamy sami w mieszkaniu spółdzielczym.
Nie mam żadnych oszczędności, a wyposażenie mieszkania jest bardzo skromne. Nie
posiadam również żadnych nieruchomości.
Z uwagi na fakt, iż występuje o orzeczenie rozwodu z winy żony  a ponadto staram
się o powierzenie mi wykonywania władzy rodzicielskiej nad małoletnią córką uprzejmie
proszę o wyznaczenie mi pełnomocnika z urzędu. Nie posiadam środków niezbędnych do
ustanowienia pełnomocnika z wyboru  a skomplikowana sytuacja faktyczna sprawy wymaga
reprezentowania mnie przez profesjonalistę.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
 Z tych względów uprzejmie proszę o przychylne rozpatrzenie mojego wniosku.
podpis powoda
Załączniki:
1. zaświadczenie z PUP
2. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka.
3. Rachunki ze zrealizowanych recept.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com