Załącznik Nr 4 do Regulaminu Wzór deklaracji poufności i bezstronności DEKLARACJA POUFNOŚCI i BEZSTRONNOŚCI Imię: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Instytucja organizująca konkurs: Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych. Niniejszym oświadczam, że: 1. Nie zachodzi żadna z okoliczności na podstawie przepisów kodeksu postępowania administracyjnego powodujących wyłączenie mnie z udziału w ocenie wniosków złożonych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013 (RPO WM). * TAK * NIE 2. Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Oceny Wniosków i Komisji Konkursowych oceniających wnioski złożone w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013 (RPO WM), * TAK * NIE 3. Zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą, * TAK * NIE 4. Zobowiązuję się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji, * TAK * NIE 5. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim. Zobowiązuję się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych informacji. * TAK * NIE 6. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu procesu i wyników losowania do dnia oficjalnego opublikowania wyników konkursu. * TAK * NIE & & & & & & & & .. podpis & & & & & & & & .. dnia .......-..........- 200& r. (miejscowość) * - niepotrzebne skreślić