, dnia
WNIOSEK
o podanie możliwości i warunków technicznych do podłączenia budynku do
gminnej kanalizacji sanitarnej
Imię i nazwisko
Adres korespondencyjny
Adres posesji, do której ma być doprowadzona kanalizacja sanitarna
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na podłączenie działki oznaczonej
numerem geodezyjnym w miejscowości
Załączniki:
Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez Transacta