Zawiadomienie przełożonego przez pracownika o jego oddaleniu się z miejsca zagrożenia w pracy
ZAWIADOMIENIE PRZEAOŻONEGO PRZEZ PRACOWNIKA O JEGO ODDALENIU SI Z MIEJSCA ZAGROŻENIA W PRACY* ........................................................ ........................................................ (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data) do ........................................................ (oznaczenie przełożonego) W związku z moim zawiadomieniem z dnia ......................................... o powstrzymaniu się od wykonywania pracy stosownie do art. 210 ż 1 kp zawiadamiam, że przedstawiony w tym zawiadomieniu stan zagrożenia trwa nadal i dlatego w dniu ........................... o godz. ......................................... zmuszony byłem oddalić się z miejsca zagrożenia i opuścić stanowisko pracy, pozostając nadal w zakładzie pracy (podstawa prawna art. 210 ż 2 kp). .............................................. (podpis pracownika) * Powyższa informacja może być przekazana przełożonemu również telefonicznie lub ustnie.