................................., dnia ......................
.....................................
pieczątka zakładu pracy + telefon
SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE
Kierujemy na badania:
wstępne okresowe kontrolne
Pan(i).............................................................................................................................................
PESEL.......................................................................... NIP pracownika _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _
Adres zamieszkania(z kodem pocztowym)...................................................................................
Na stanowisko:..............................................................................................................................
Na w/w stanowisku pracy, występują następujące czynniki szkodliwe dla zdrowia lub
warunki uciążliwe:
praca z komputerem – liczba godzin ...........; stres;
hałas; wysokość pow. 3 metrów;
zapylenie; monotonia pracy;
temperatura - * wysoka; * niska; kierowanie pojazdami zawodowymi
wymuszona pozycja; oddziaływanie chemiczne;
INNE..........................................................................................................................................
Na wyżej wymienionym stanowisku, wymagana jest książeczka
do celów sanitarno – epidemiologicznych:
tak nie
Badania i pomiary środowiska pracy:
wykonano: .................................................................................................................................
aktualne wyniki badań i pomiarów na stanowisku
.......................................................................................................................................................
nie były wykonane
Oświadczam, że powyższe dane zostały podane zgodnie ze stanem faktycznym oraz w oparciu o wskazówki
metodyczne Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania lekarskich badań
pracowników ( Dz. U. Nr 69 z dn. 26.06.1996 r poz. 332 ).
.........................................................................................
pieczątka i podpis osoby upoważnionej