Esculap.pl

Strona 1 z 9

Słowa kluczowe : tętniak rozwarstwiający aorty - krwotok mózgowy - encefalopatia nadciśnieniowa - udar niedokrwienny -

stany zagrożenia życia - nadciśnienie tętnicze - leczenie hipotensyjne Leczenie nadciśnienia tętniczego ze wskazań pilnych i naglących Treatment of hypertension in urgencies and emergencies

Summary

A clinical condition requiring a sudden fall of blood pressure to prevent or decrease damage in affected organs is called an emergency. In urgencies there is no direct risk of tissue damage, therefore blood pressure should be decreased in hours or days. A hospital stay in an intensive care unit and intravenous drug administration is necessary in an emergency, while urgencies may be treated orally on an outpatient basis following short observation. The choice of preparation depends on mechanisms of blood pressure increase and the time required for its decrease.

Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, leczenie hipotensyjne, stany zagrożenia życia.

Keywords: hypertension, hypotensive treatment, life-threatening conditions.

Prof. dr hab. med. Andrzej Rynkiewicz, lek. med. Wiesław Puchalski I Klinika Chorób Serca A M w Gdańsku

Kierownik: prof. dr hab. med. Andrzej Rynkiewicz

Ponad 20-30% populacji osób dorosłych w krajach rozwiniętych choruje na nadciśnienie tętnicze (1). Zalecenia różnych organizacji dotyczące terapii hipotensyjnej najczęściej ograniczają się do zasad przewlekłego zmniejszania ciśnienia tętniczego w celu ograniczenia ryzyka powikłań narządowych. Zwykle natomiast nie zawierają wskazań co do postępowania w ostrych stanach klinicznych związanych z nadciśnieniem bezpośrednio zagrażających życiu lub grożących ciężkimi powikłaniami (2). Wynika to między innymi z braku prób klinicznych, które określałyby optymalną terapię hipotensyjną u chorych wymagających pilnego lub natychmiastowego obniżenia ciśnienia tętniczego. Badania takie są niemożliwe do zrealizowania z powodu wielkiej heterogenności pacjentów, licznych i zmiennych mechanizmów patofizjologicznych, będących podłożem ostrych wzrostów ciśnienia oraz obszernym zakresem zmian narażonych na ciężkie uszkodzenia narządów (3). Leczenie stanów pilnych w nadciśnieniu opiera się więc na konsensusie ekspertów, a nie na dowodach uzyskanych w próbach klinicznych. Tym bardziej więc konieczna jest ocena różnych metod terapii w krytycznych stanach zagrożenia życia, związanych z ostrym wzrostem ciśnieniem tak u osób wcześniej normotensyjnych, jak i u pacjentów z przewlekłym nadciśnieniem.

Stany pilne i naglące w nadciśnieniu tętniczym

Tak, jak w przypadku nadciśnienia samoistnego kryteria rozpoznania stanów pilnych i naglących w nadciśnieniu są przyjęte arbitralnie i mają charakter opisowy a nie nozologiczny (4). Nagły wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego do wartości przewyższających 120-130 mmHg ze względu na stopień zagrożenia oraz taktykę terapii hipotensyjnej można podzielić na dwie podstawowe kategorie kliniczne: do pierwszej zaliczamy stany pilne, do drugiej stany naglące, bezpośrednio zagrażające życiu (5,6).

http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645

2006-06-22

Esculap.pl

Strona 2 z 9

Do stanów pilnych można zaliczyć taki wzrost ciśnienia tętniczego, któremu nie towarzyszą objawy wskazujące na bezpośrednie zagrożenie życia i zależnego od wysokiego nadciśnienia szybko postępującego uszkodzenia narządów. Stan ten wymaga stopniowego obniżania ciśnienia w ciągu kilku do 24-48 godzin, zwykle przez podawanie leków drogą doustną. Ciśnienie rozkurczowe osiąga lub przekracza 120 mmHg bez towarzyszących istotnych powikłań narządowych, na dnie oka obserwuje się zmiany I lub II stopnia wg Keitha-Wagenera. Względnie często jest to nadciśnienie pooperacyjne lub przed zabiegiem operacyjnym, nadciśnienie związane z bólem lub stresem.

Nadciśnienie bez objawów klinicznych, gdy nie występują nowe lub postępujące zmiany narządowe, rzadko wymaga intensywnej terapii hipotensyjnej. Nie ma dowodów wskazujących na korzyści płynące z szybkiego obniżenia ciśnienia w takich sytuacjach, tym bardziej, że jak sugerują liczne kazuistyczne doniesienia, niekontrolowane ostre obniżanie ciśnienia w tych stanach może być niebezpieczne (7,8). Jeśli przyczyna przejściowego wzrostu ciśnienia jest łatwa do ustalenia, należy zastosować terapię dostosowaną do czynnika wywołującego (np.: ból po zabiegu operacyjnym czy przepełniony pęcherz). Natomiast jeśli przyczyna jest trudna do zdefiniowania, należy rozpocząć leczenie indywidualnie dobranymi preparatami doustnymi. Większość chorych w stanach pilnych może być leczona bez konieczności hospitalizacji, o ile możliwe jest zapewnienie prawidłowego nadzoru ambulatoryjnego (9).

Stany naglące, zagrażające nagłym zniszczeniem integracji układu sercowo-naczyniowego, wymagające natychmiastowego obniżenia ciśnienia (nie zawsze normalizacji) występują stosunkowo rzadko. Tabela 1 przedstawia przykłady najczęściej występujących stanów naglących w nadciśnieniu. Chorzy w stanie naglącym w przebiegu nadciśnienia (poza udarami mózgowymi) wymagają szybkiego obniżenia ciśnienia tętniczego. Zwykle dokonuje się tego przez podawanie leków drogą dożylną w warunkach oddziału intensywnej terapii medycznej z możliwością ciągłego monitorowania ciśnienia, celem uniknięcia lub ograniczenia ciężkich powikłań narządowych i prewencji nagłego zgonu (3,10).

Przed epoką powszechnego leczenia nadciśnienia stany naglące najczęściej związane były z nadciśnieniem złośliwym z charakterystycznymi zmianami naczyniowymi w postaci włóknikowatej martwicy naczyń (11). Przeżywalność roczna w przebiegu nadciśnienia złośliwego wynosiła wówczas jedynie 20%, a 5-letnia tylko 1%. Obecnie przeżycie pacjenta z takim rozpoznaniem, co prawda względnie rzadko spotykanym, wydłużyło się do 18 lat, a 10-letnia śmiertelność wynosi około 67%

(1,2).

Współczesne leczenie farmakologiczne zdecydowanie zmniejszyło ryzyko wczesnego zgonu w przebiegu stanów wymienionych w tabeli 1. Dotyczy to szczególnie encefalopatii nadciśnieniowej, ostrej niewydolności nerek, udaru krwotocznego i obrzęku płuc.

Tabela 1. Najczęściej występujące stany naglące w nadciśnieniu (hypertensive emergencies)

Szybki wzrost ciśnienia rozkurczowego do ponad 120 mmHg przebiegający z towarzyszącym:

nadciśnieniem złośliwym (encefalopatia, nefropatia, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, mikroangiopatyczna anemia hemolityczna)

krwotokiem wewnątrzczaszkowym

zawałem zakrzepowo-zatorowym mózgu

ciężkim nadciśnieniem po urazie głowy

ostrym tętniakiem rozwarstwiającym aorty

ostrą niewydolnością lewej komory z obrzękiem płuc

ostrą niewydolnością nerek

zawałem serca lub ostrą niewydolnością wieńcową

pooperacyjnym nadciśnieniem po przęsłowaniu naczyń wieńcowych

pooperacyjnym krwawieniem/krwotokiem w miejscu szycia naczyń

rzucawką lub ciężkim nadciśnieniem w ciąży

przełomem adrenergicznym (guz chromochłonny, odstawienie klonidyny, interakcja http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645

2006-06-22

Esculap.pl

Strona 3 z 9

produktów żywnościowych lub leków z inhibitorami MAO, przedawkowanie amfetaminy lub preparatów podobnych)

Zasady doraźnego leczenia nadciśnienia

Podstawową zasadą obniżania ciśnienia ze wskazań doraźnych jest kompromis między szybkim obniżeniem ciśnienia, które może zapobiec nieodwracalnym powikłaniom narządowym i nagłej śmierci, a wzrostem ryzyka zmniejszenia przepływu krwi w niezbędnych do życia narządach (mózgu, sercu, nerkach). Ryzyko to związane jest z przekraczaniem zakresu autoregulacji krążenia w danym narządzie, ustalonego w przebiegu przewlekłego nadciśnienia. Pacjenci z nadciśnieniem w stanach naglących, w których konieczne jest szybkie, czasem natychmiastowe obniżenie ciśnienia, zwykle wymagają hospitalizacji i terapii opierającej się najczęściej na leczeniu wazodilatacyjnym (raczej nie w udarze) w oddziałach intensywnej terapii wyposażonych w aparaturę umożliwiającą ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego (12).

Szybkość obniżania ciśnienia oraz wartość, do której należy obniżać doraźnie ciśnienie jest ciągle przedmiotem dyskusji, chociaż dość powszechnie stosowane są pewne podstawowe zasady oparte na doświadczeniu klinicznym. Podstawowe znaczenie ma obniżenie ciśnienia do bardziej bezpiecznego dla danego chorego, co nie musi oznaczać konieczności szybkiego osiągania wartości powszechnie uznawanych za prawidłowe (13). Praktyka kliniczna uczy, aby w stanach zagrożenia życia, wymagających szybkiej redukcji nadciśnienia, obniżyć ciśnienie rozkurczowe nie bardziej niż do 100 mmHg, skurczowe do 160 mmHg lub średnie do 120 mmHg w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia. Zasada ta nie dotyczy niektórych stanów naglących (14).

Dobrym rozwiązaniem może być także osiągnięcie średniej redukcji ciśnienia o 25% w stosunku do poziomu wyjściowego w czasie od 2 do 4 godzin leczenia lub do wartości wyżej podanych. Inna reguła to obniżenie ciśnienia o 1/3 wymaganej redukcji w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia, o kolejną 1/3 w ciągu pierwszej doby i uzyskanie optymalnego ciśnienia dla danego pacjenta w ciągu kolejnych dni leczenia (15). Oznacza to np. w przypadku obniżania ciśnienia rozkurczowego z wartości wyjściowej 140 mmHg do 80 mmHg redukcję ciśnienia na każdym etapie o 20 mmHg.

Nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego może krytycznie zmniejszyć dopływ krwi do mózgu, serca i nerek, dlatego też prawidłowe wartości ciśnienia należy uzyskać zazwyczaj w ciągu kilku dni.

Jedynie wybrane stany naglące wymagają uzyskania hipotensji lub normotensji już podczas pierwszych godzin leczenia (np.: tętniak rozwarstwiający aorty, ostra niewydolność lewej komory z obrzękiem płuc, zawał serca).

Wybór drogi podawania leków zależy od stanu klinicznego. W stanach naglących jest to najczęściej droga dożylna, natomiast w stanach pilnych zwykle wystarczające jest podawanie preparatów doustnych. Po opanowaniu przełomu nadciśnieniowego konieczne jest wdrożenie systematycznego, skutecznego leczenia hipotensyjnego. Uzasadnione jest założenie, że regularne leczenie hipotensyjne zdecydowanie obniża ryzyko wystąpienia nagłego wzrostu ciśnienia zagrażającego życiu.

Skuteczność różnych preparatów hipotensyjnych wydaje się być podobna, jednak przy wyborze leku powinny być brane pod uwagę m.in. patomechanizm prowadzący do wzrostu ciśnienia, stan kliniczny pacjenta, a także mechanizm i spodziewane niepożądane działania leku (tab. 2) (16).

Tabela 2. Najczęściej stosowane leki w doraźnym leczeniu nadciśnienia (stany pilne i naglące) Lek

Mechanizm działania

Droga podania

Nitroprusydek sodu

naczyniorozszerzające

IV

Diazoksyd

naczyniorozszerzające

IV

http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645

2006-06-22

Esculap.pl

Strona 4 z 9

Hydralazyna

naczyniorozszerzające

IV

Nitrogliceryna

naczyniorozszerzające

IV, SL

Nifedypina

bloker kanału wapniowego

PO

Nitrendypina

bloker kanału wapniowego

PO

Nikardypina

bloker kanału wapniowego

IV

Nimodypina

bloker kanału wapniowego

IV

Isradypina

bloker kanału wapniowego

IV, PO

Trimetafan

bloker zwojów autonomicznych

IV

Fentolamina

α-bloker

IV

Urapidil

α-bloker, ośrodkowy antagonista serotoniny (5-HT)

IV

Esmolol

β-bloker

IV

Labetalol

α- i β-bloker

IV, PO

Kaptopril

ACE inhiitor

PO

Enalapril

ACE inhibitor

IV

Fenoldopam

agonista dopaminy

IV

Klonidyna

α -agonista

2

PO

Furosemid

diuretyk pętlowy

IV, PO

IV = dożylnie; IM = domięśniowo; PO = doustnie

W zasadzie nie dysponujemy próbami klinicznymi porównującymi skuteczność i bezpieczeństwo preparatów hipotensyjnych w stanach wymagających doraźnego obniżenia ciśnienia, stąd dla stanów tych nie ma powszechnie akceptowanych zaleceń terapeutycznych, takich jak w przypadku nadciśnienia łagodnego. Podstawowe zasady doraźnego obniżania ciśnienia wynikają z nabytego doświadczenia klinicznego i są powszechnie akceptowane, np.: kaptoprilu (i innych inhibitorów enzymu konwertującego) nie można podawać chorym z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki. W chorobie wieńcowej szczególnie istotne jest spodziewane przyspieszenie częstości akcji serca po nifedypinie i innych krótko działających preparatach będących pochodnymi dihydropirydyny i odwrotnie, ważne jest spodziewane zwolnienie akcji serca po klonidynie, beta-blokerach i labetalolu. Z kolei beta-blokery i labetalol są przeciwwskazane w obturacyjnych chorobach płuc oraz u chorych z bradykardią lub zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Klonidyny należy unikać w przypadku zaburzeń świadomości (17).

W stanach naglących najbardziej popularnym lekiem jest nitroprusydek sodu. U

pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową preferuje się nitroglicerynę, u części z nich korzystne może być dodanie beta-blokerów. Diuretyki pętlowe, nitroprusydek sodu i nitrogliceryna są bardzo skuteczne u pacjentów z towarzyszącym wzrostowi ciśnienia obrzękiem płuc. Enalapril może być skuteczny w przypadkach spodziewanej aktywacji układu reninowego. Wstępna terapia zachowawcza tętniaka rozwarstwiającego aorty wymaga szybkiego obniżenia ciśnienia do wartości prawidłowych przez użycie nitroprusydku sodu i beta-blokera lub labetalolu. W przypadku przeciwwskazań do beta-blokerów należy zastosować urapidil lub trimetafan. Hydralazyna jest lekiem z wyboru w przypadku rzucawki, podobnie jak magnez. Jeśli hydralazyna jest nieskuteczna lub przeciwwskazana, należy spróbować zastosować labetalol, urapidil lub blokery kanału http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645

2006-06-22

Esculap.pl

Strona 5 z 9

wapniowego. Jeżeli podłożem stanu naglącego jest wzrost stężenia katecholamin, należy podać alfa-blokery, np.: fentolaminę lub labetalol, skuteczny może być także nitroprusydek sodu z beta-blokerem. Jedno z doniesień wskazuje na porównywalną skuteczność hipotensyjną w stanach naglących urapidilu podanego dożylnie w stosunku do nitroprusydku sodu, sugerując, że urapidil może w niektórych stanach klinicznych zastąpić nitroprusydek. Wstępne wyniki badań sugerują, że również fenoldopam, agonista dopaminy działający poprzez receptory dopaminowe D1 może być alternatywą dla nitroprusydku sodu, szczególnie w przypadku wzrostu ciśnienia po zabiegu przęsłowania tętnic wieńcowych, a jego działanie sodopędne i zwiększające przepływ nerkowy może być bardzo korzystne (18).

W jednym z nielicznych badań prospektywnych porównującym urapidil (25 mg i.v.) z enalaprilem (5

mg i.v.), nifedypiną podjęzykową (kapsułka 10 mg) oraz nifedypiną w aerozolu (2x5 mg) największą skuteczność w przypadkach 160 analizowanych stanów pilnych uzyskano po zastosowaniu urapidilu (96%), a w przypadku pozostałych metod terapii zadawalającą skuteczność hipotensyjną (obniżenie ciśnienia skurczowego poniżej 180 mmHg i rozkurczowego poniżej 95 mmHg w czasie 45 min od rozpoczęcia terapii) uzyskano w 70% przypadków (16).

Wybrane stany naglące w nadciśnieniu

Wstępnym celem leczenia stanu nagłego raczej nie jest szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości prawidłowych, ale prewencja ostrego uszkodzenia narządów zagrożonych wysokim ciśnieniem. Można to osiągnąć przez stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego bez narażenia niektórych narządów na niedokrwienie. Należy zdecydowanie podkreślić, że właściwie zupełnie brak jest danych opierających się na próbach klinicznych, które mogłyby stanowić podstawę do opracowania zasad leczenia przełomu nadciśnieniowego. Stąd postępowanie zalecane w doraźnym leczeniu ciężkiego nadciśnienia nigdy nie było precyzyjnie określone i oparte jest na zebranym doświadczeniu wspartym na próbach dostosowania wiedzy patofizjologicznej do charakterystyki możliwych do wykorzystania środków farmakologicznych (19).

W tabeli 3 zebrane są środki farmakologiczne używane do szybkiego obniżania ciśnienia podawane drogą dożylną, szczególnie przydatne w stanach naglących. Wybór leku w dużym stopniu zależy również od ciężkości przebiegu stanu nagłego oraz kliniki każdego indywidualnego przypadku. W

praktyce z jednej strony występuje olbrzymia złożoność zaburzeń i schorzeń towarzyszących nadciśnieniu tętniczemu wymagającemu doraźnej kontroli, a z drugiej strony dostępny jest szeroki wachlarz leków, które mogą być wybrane do obniżenia ciśnienia w stanach nagłych (20). Niektóre z tych preparatów mogą być korzystne w wybranych stanach klinicznych, a w innych wręcz przeciwwskazane. W tabeli 4 przedstawiono zestawy leków zalecanych w wybranych stanach naglących w nadciśnieniu tętniczym.

Tabela 3. Środki farmakologiczne używane do szybkiego obniżenia ciśnienia, podawane drogą dożylną, szczególnie przydatne w stanach naglących Lek

Dawka

Początek

Czas trwania

Efekty uboczne

działania

działania

Nitroprusydek

0,25-10

natychmiastowy

1-2 min po

Nudności, hipotensja,

sodu

µg/kg/min

zatrzymaniu

toksyczne działanie

infuzji

cyjanków i tiocyjanków,

methemoglobinemia

(rzadko)

Nitrogliceryna

5-100

1-5 min

3-5 min

Ból głowy, nudności,

µg/kg/min

tachykardia, wymioty,

rozwój tolerancji przy

dłuższym stosowaniu

Diazoksyd

50-150mg

1-5 min

4-12 godz

Zwiększenie rzutu i

http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645

2006-06-22

Esculap.pl

Strona 6 z 9

przez 5min lub

przyśpieszenie akcji serca,

75-150mg co

może nasilić niedokrwienie,

5min lub 10-

retencja sodu,

30mg/min

hiperglikemia, hipotonia

przez 15-30min

ortostatyczna Obecnie

zarzucany

Dihydralazyna

10-25 mg

20 min

czas wlewu

Zwiększenie rzutu i przyśpie

i.m./i.v.

szenie akcji serca, ból

głowy, dusznica bolesna

Nikardypina

5-15mg/godz

5-15 min

0,5-4 godz

Hipotensja, tachykardia,

nudności, wymioty, uczucie

gorąca, zaczerwienienie

skóry

Trimetafan

1-15mg/min

1-10 min

3-10 min po

Hipotensja, tachyfilaksja,

zatrzymaniu

efekt ortostatyczny, blokada

infuzji

układu sympatycznego,

supresja ośrodka

oddechowego

Labetalol

20-80mg co

5-10 min

3-6 godz

Nudności, mrowienie,

10-15min, lub

osłabie nie, skurcz oskrzeli,

0,5-4mg/min

bradykar dia, blok AV

Urapidil

12,5-25mg

3-5 min

4-6 godz

Hipotensja, ból głowy,

bolus, a

osłabienie, zawroty głowy

następnie wlew

5-40mg/min

Fentolamina

5-10mg bolus

1-2 min

3-10 min

Tachykardia,

zaczerwienienie skóry, ból

głowy, dusznica bolesna

Esmolol

0,5-1mg/kg, a

1-2 min

10-20 min

Hipotensja, nudności

następnie 50-

300 µg/kg/min

Enalapril

0,625-5mg co

15 min

4-12 godz

Hipotensja, niewydolność

6 godz. iv

nerek

Fenoldopam

0,1-1,6

5 min

30-60 min

Ból głowy, zaczerwienienie

µg/kg/min

skóry, hipotensja

Furosemid

20-40 mg i.v.

2-5 min

2-3 godz

Hipokaliemia

Tabela 4. Leki stosowane w leczeniu nadciśnienia ze wskazań nagłych w wybranych stanach klinicznych

Stan nagły

Preferowany lek

Uwagi

Encefalopatia

Nitroprusydek sodu, labetalol,

Unikać metylodopy i diazoksydu

nadciśnieniowa

nikardypina urapidil

Incydent naczyniowo-

Nitroprusydek sodu, labetalol,

Korzyści nagłego obniżenia ciśnienia

mózgowy

urapidil, esmolol, nimodypina

nie są udowodnione

Tętniak

Nitroprusydek z b-blokerem

Obniżać BP do możliwie najniższego

http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645

2006-06-22

Esculap.pl

Strona 7 z 9

rozwarstwiający

(propranolol lub esmolol),

poziomu. Unikać hydralazyny i

labetalol, trimetafan, urapidil

diazoksydu

Ostra niewydolność

Nitroprusydek sodu,

Unikać labetalolu, esmololu,

lewokomorowa

nitrogliceryna, enalapril,

diazoksydu, hydralazyny

urapidil, furosemid, morfina

Niedostateczność

Nitrogliceryna, nitroprusydek

BP powinno być obniżane stopniowo.

wieńcowa

sodu, labetalol, nikardypina,

Unikać hydralazyny, diazoksydu

esmolol

Nadciśnienie

Nitroprusydek sodu,

Nitrogliceryna jest preferowana w

okołooperacyjne

nitrogliceryna, labetalol,

leczeniu nadciśnienia po operacjach

isradypina, nikardypina

pomostowania tętnic wieńcowych

Rzucawka

Hydralazyna, labetalol, urapidil

Unikać diuretyków, trimetafanu,

nitroprusydku sodu, ACE inhibitorów

Nadmiar

Fentolamina, labetalol

Unikać diuretyków

katecholamin

Niewydolność nerek

Hydralazyna, labetalol,

Unikać b-blokerów

felodopam, nikardypina

BP = ciśnienie tętnicze

W encefalopatii nadciśnieniowej ciśnienie średnie przekracza krytyczną wartość 180 mmHg, łamiąc barierę ochronnej autoregulacji i powodując przekrwienie mózgu prowadzące do jego obrzęku i rozwoju zespołu encefalopatii. Trzeba jednak pamiętać, że u pacjenta poprzednio normotensyjnego encefalopatia może się rozwinąć już przy ciśnieniu rzędu 160/100 mmHg, natomiast u chorego z przewlekłym nadciśnieniem dopiero przy ciśnieniach przekraczających wartość 220/110 mmHg. Powszechnie uznanymi lekami pierwszego rzutu w leczeniu tego zespołu są: nitroprusydek sodu, labetalol, urapidil lub nikardypina. Podkreślić należy, że ostatnio zarzuca się preparatom działającym wazodilatacyjnie możliwość nasilenia obrzęku mózgu, dotyczyć to może blokerów kanałów wapniowych. Skuteczne obniżenie ciśnienia prowadzi do szybkiej poprawy stanu ogólnego w tym zespole. Może pojawić się zjawisko pseudooporności po kilku dniach stosowania leków hipotensyjnych innych niż moczopędne z powodu odruchowej retencji płynów. Stan nawodnienia chorego jest niezwykle istotny w przypadku leczenia nadciśnienia złośliwego, podobnie jak gospodarka sodowa. Należy unikać nadmiernej restrykcji podaży sodu w pierwszych dniach leczenia nadciśnienia złośliwego. W ostrej fazie wzrostu ciśnienia wielu chorych charakteryzuje się hipowolemią.

W krwotoku mózgowym nie ma konsensusu dotyczącego jednoznacznych zasad obniżania ciśnienia w przypadku jego wzrostu. Jednak w ostrym okresie, obniżenie ciśnienia nie powinno przekraczać 20% wartości wyjściowej. Jeśli ciśnienie jest ekstremalnie podwyższone przez ponad 20

minut (rozkurczowe ponad 140 mmHg), wskazane jest leczenie parenteralne. Preferowane preparaty to nitroprusydek sodu, labetalol lub urapidil, ostatnio zwraca się uwagę na przydatność nimodypiny w krwotoku podpajęczynówkowym wikłającym pęknięcia tętniaka.

Równie trudnym problemem jest leczenie hipotensyjne w udarze niedokrwiennym. Leczenia hipotensyjnego nie zaleca się w przypadku ciśnienia nie przekraczającego 180/105 mmHg. Jeśli ciśnienie przekracza wartości 230/120 mmHg przez ponad 20 minut, należy rozpocząć podawanie leków drogą dożylną. Docelowym ciśnieniem w takim przypadku u hipertoników powinno być 185/105-110 mmH, a w przypadku normotoników (przed udarem) nie powinno ono przekraczać 160-170/95-100 mmHg. Dla osiągnięcia tych wartości docelowych lekami z wyboru są: nitroprusydek sodu i nikardypina oraz nimodypina. Nie ma danych wskazujących na korzyści z szybkiego obniżania ciśnienia w udarze mózgowym, wydaje się, że poza początkowym bardzo wysokim wzrostem ciśnienia można obserwować spontaniczną stabilizację i normalizację ciśnienia http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645

2006-06-22

Esculap.pl

Strona 8 z 9

bez ostrej interwencji farmakologicznej.

Rozpoznanie tętniaka rozwarstwiającego aorty wymaga natychmiastowego obniżenia ciśnienia tętniczego do najniższego tolerowanego poziomu, zapewniającego dostateczny przepływ narządowy. Oczywiście leki zwiększające na drodze odruchowej stymulację układu sympatycznego takie, jak diazoksyd, hydralazyna i nifedypina są przeciwwskazane. Podstawą wstępnej terapii hipoptensyjnej musi być podanie dożylnie nitroprusydku sodu łącznie z beta-blokerem.

Ostra niewydolność lewej komory z towarzyszącym nadciśnieniem wymaga szybkiego obniżenia obciążenia następczego za pomocą leku wazodilatacyjnego takiego, jak nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna. W przypadku nieskutecznego działania hipotensyjnego wymienionych preparatów bezpieczną alternatywą jest urapidil, który nie przyspiesza akcji serca i nie zwiększa zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Jednoczesne podanie diuretyku i morfiny oraz tlenoterpia zwiększają skuteczność leczenia hipotensyjnego.

Niestabilna choroba wieńcowa wymaga wielkiej ostrożności w obniżaniu podwyższonego ciśnienia tętniczego zarówno jeśli chodzi o szybkość, jak i wartości docelowe leczenia hipotensyjnego. Niepotrzebnie nadmierne i szybkie obniżenie ciśnienia może destabilizować dławicę pogarszając rokowanie. Kontrowersje wzbudza podawanie nifedypiny podjęzykowo w przypadkach nagłych wzrostów ciśnienia tętniczego. Pojawiające się coraz częściej doniesienia o powikłaniach takiego leczenia nakazują dużą ostrożność w stosowaniu krótko działającej nifedypiny w doraźnym obniżaniu wysokiego ciśnienia. Takie postępowanie może prowadzić do zaostrzenia niewydolności wieńcowej, a nawet zawału i nagłego zgonu. Szczególnie nie jest zalecane podawanie nifedypiny podjęzykowo, niestety ciągle popularne w Polsce (nawet w niestabilnej chorobie wieńcowej z nadciśnieniem), ponieważ wielkość efektu hipotensyjnego jest mało przewidywalna i zbyt często zdecydowanie nadmierna, grożąc ciężką hipotonią z poważnymi następstwami (21).

Zastosowanie parenteralne nitrogliceryny jest najczęściej wystarczające aby osiągnąć pożądane wartości ciśnienia w niestabilnej dławicy.

Nadciśnienie okołooperacyjne zwykle nie należy do stanów nagłych, jednak może wymagać szybkiej interwencji, szczególnie po przęsłowaniu naczyń wieńcowych lub zabiegach naprawczych na tętnicach szyjnych (22). Nie można dopuścić do zbyt gwałtownego i znacznego obniżenia ciśnienia, ponieważ hipotensja zwiększa ryzyko wykrzepiania w miejscu założenia świeżych szwów naczyniowych. Nitroprusydek sodu i nitrogliceryna są lekami z wyboru w tych stanach, pod warunkiem ścisłego monitorowania ciśnienia w czasie terapii.

Bezpieczne kontrolowanie nadciśnienia w rzucawce wymaga stałego uwzględniania ryzyka dalszego pogorszenia przepływu łożyskowego związanego z obniżaniem ciśnienia. Lekiem z wyboru jest hydralazyna podawana droga dożylną, terapię rozpoczynamy w przypadku ciśnienia rozkurczowego przekraczającego 115 mmHg. Lek ten jest w rzucawce skuteczny i bezpieczny, ponieważ nie zmniejsza przepływu łożyskowego. Od dawna doświadczenie kliniczne nakazuje również podawanie w rzucawce magnezu. Labetalol, urapidil lub blokery kanałów wapniowych są lekami drugiego rzutu w przypadku braku zadawalającego efektu hipotensyjnego po hydralazynie.

Diuretyków, trimetafanu, nitroprusydku sodu i inhibitorów enzymu konwertującego oraz antagonistów receptora angiotensyny należy unikać.

Piśmiennictwo:

1.

Januszewicz W., Sznajderman M., Szczepańska-Sadowska E.: Nadcisnienie tętnicze.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.

2.

Kaplan N.M.: Clinical Hypertension. Williams and Wilkins, Baltimore 1998.

3.

De Leeuw P.W., Kroon A.: What goes up, must come down: treating the hypertensive emergency. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1998, 54: 277-9.

4.

Calhoun D.A., Oparil S.: Treatment of hypertensive crisis. N. Engl. J. Med. 1990, 323: 1177-783.

5.

Hirschl M.M.: Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drugs 1995, 50: 991-1000.

http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645

2006-06-22

Esculap.pl

Strona 9 z 9

6.

Vaughan C., Delanty N.: Lancet 2000, 356: 411-7.

7.

Ram C.V.S.: Immediate management of severe hypertension. Cardiol. Clin. 1995, 13: 579-91.

8.

Thacker H.L., Jahnigen D.W.: Cardiology - managing hypertensive emergencies and urgencies in the geriatric patient. Geriatrics 1991, 46: 26-37.

9.

Sznajderman M., Januszewicz W.: Leczenie nadciśnienia tętniczego ze wskazań doraźnych.

Kardiol. Pol. 1999, 50: 559-66.

10.

Abdelwahab W. i wsp.: Management of hypertensive urgencies and emergencies. J. Clin.

Pharmacol. 1995, 35: 747-62.

11.

Kaplan N.M.: Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994, 344: 1335-8.

12.

McKindley D.S., Boucher B.A.: Advances in pharmacotherapy treatment of hypertensive crisis. J. Clin. Pharm. Ther. 1994, 19: 163-80.

13.

The VI Raport Joint National Committee dotyczący zapobiegania, wykrywania, oceny i leczenia nadciśnienia tętniczego (JNC VI), Nadciśnienie Tętnicze 1998, 2: 54-113.

14.

Vidt G.D.: Management of Hypertensive Emergencies and Urgencies. w: Hypertension Primer. Red. Izzo J.L., Black R.H., Williams and Wilkins, Baltimore 1999: 437-40.

15.

Adelman R.D. i wsp.: The emergency management of severe hypertension. Pediatr..

Nephrol. 2000, 14: 422-7.

16.

Hirschl M. i wsp.: Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment of hypertensive emergencies. Intensive Care Med. 1977, 23: 885-8.

17.

Gifford R.W.: Management of hypertensive crises. JAMA 1991, 266: 829-35.

18.

Brogden R., Markham A.: Fenoldopam: a review of its pharmacodynamic and pharmacological properties in the management of hypertensive urgencies and emergencies.

Drugs 1977, 54: 654-50.

19.

Grossman E. i wsp.: Comparative tolerability profile of hypertensive crisis treatments. Drug Safety 1998, 19: 99-122.

20.

Groshong T.: Hypertensive crisis in children. Pediatr. Ann. 1996, 23: 368-79.

21.

Grossman E. i wsp.: Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemrgencies? JAMA 1996, 276: 1328-31.

22.

Zampaglione B. i wsp.: Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension 1996, 27: 144-7.

Autor: Andrzej Rynkiewicz, Wiesław Puchalski

Data: 2001-10-19

Źródło: "TERAPIA" NR 7, z. 1 (109), SIERPIEŃ 2001

http://www.esculap.pl/main/print_pub.html?pub=645

2006-06-22