Medycyna ratunkowa u dzieci

Medycyna ratunkowa u dzieci

• Postępowanie w stanach zagrożenia życia w pediatrii

• Czynniki wspierające :

• wiedza i doświadczenie

• umiejętności praktyczne

• współpraca z zespołem specjalistów

• dostępność sprzętu przydatnego u dzieci

• standardy i algorytmy

• dokumentacja

• Stres mobilizuje

Postępowanie z dziećmi w stanach zagrożenia życia

• Problemy :

• Brak wiedzy i doświadczenia

• Kłopoty organizacyjne, brak jasnych zasad współpracy między specjalistami

• Osamotnienie – brak wsparcia merytorycznego ze strony starszych lekarzy, konsultantów

• Brak doświadczonego zespołu pielęgniarskiego i odpowiedniego sprzętu

• Brak wytycznych i standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u dzieci

• Trudności techniczne w zakresie wykonywanych procedur u dzieci

• Różnorodność przypadków klinicznych, możliwość gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia dziecka

Schorzenia OUN

• Zapalenie opon m-rdz

• Drgawki

• Dysfunkcja zastawki

• Zespół Reye’a

• Przepuklina opon.rdz.

• Krwawienie do OUN

Układ krążenia

• Wstrząs : hipowolemiczny, septyczny

• Wrodzone wady serca

• Arytmia

Układ oddechowy

• Ciało obce

• Krup

• Zapalenie płuc

• Astma

• Bezdech

• Krztusiec

• Zapalenie nagłośni

Zakażenia

• Bakteryjne

• Wirusowe

• Grzybicze

Dziecko w stanie zagrożenia życia

najczęstsze rozpoznania

• Urazy

• Uraz głowy

• Utonięcie

• Zatrucie

• Wypadki komunikacyjne

• Dziecko maltretowane

• Rany postrzałowe

• Oparzenia

• Pokąsania

• Uraz rdzenia kręgowego

• Schorzenia chirurgiczne:

„ ostry brzuch”

• Różne

• Zespół nagłego zgonu niemowlęcia

• Kwasica cukrzycowa

• Krwotok

• Anafilaksja

• Wrodzone zaburzenia metabolizmu

• inne

Stany nagłe u dzieci zagrażające życiu

• Zespół zaburzeń oddychania

• Zaburzenia sercowo-naczyniowe

• Zespoły wstrząsu

• Obrażenia ciała w następstwie urazów

• Zaburzenia spowodowane czynnikami środowiskowymi

• Stany nagłe przebiegające z utratą przytomności

Postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia w SOR

• Ocena wstępna i stabilizacja funkcji życiowych:

• zapewnienie drożności dróg oddechowych,

• tlenoterapia, skuteczna wentylacja,

• resuscytacja płynowa ( 20 ml/kg),

• wyrównanie zaburzeń krążenia, leki wazoaktywne (dopamina, doputamina)

• Badanie wtórne , monitorowanie czynności układu oddechowego i krążenia

• Diagnostyka wstępna

• Podjęcie decyzji o dalszym leczeniu/ przeniesienie dziecka do oddziału docelowego

• Leczenie przyczynowe i objawowe

Postępowanie z dzieckiem w stanie zagrożenia życia

• Leczenie wspomagające :

• Terapia płynami i transfuzje

• Leczenie p/drgawkowe

• Wspomagana wentylacja

• Konsultacja specjalisty

• Zabezpieczenie przed utratą ciepła

• Postępowanie p/bólowe

• Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych

• Antybiotykoterapia w określonych stanach

• Zapewnienie spokoju i komfortu (obecność rodziców)

• Ograniczenie „traumatycznych” procedur diagnostycznych i badań laboratoryjnych

Dziecko w stanie zagrożenia życia -obraz kliniczny

• Senność z małym zainteresowaniem badaniem : słaby płacz lub jego brak podczas rękoczynów związanych z badaniem lub z zabiegami

• Nadmierna pobudliwość : brak możliwości uspokojenia dziecka nawet w obecności rodziców

• Osłabienie odruchu ssania, niedożywienie

• Gorączka lub hipotermia

• Upośledzenie krążenia obwodowego

• Bóle głowy i światłowstręt ( u starszych dzieci)

• Uporczywe wymioty

• Napady drgawkowe związane z gorączką

• Zmiana w stanie psychicznym

• Zespół zaburzeń oddechowych

• Ślinienie się lub świst krtaniowy

• Sinica warg i kończyn

• Wybroczyny krwawe lub plamica z towarzyszącą gorączką

Odrębności anatomiczno-fizjologiczne u dzieci

• Układ oddechowy

• Układ krążenia

• Ośrodkowy układ nerwowy

• Układ moczowy

• Układ pokarmowy

• Układ kostno-stawowy

• Termoregulacja

Specjalne problemy - niedrożność dróg oddechowych

• Upośledzenie stanu przytomności

• Krew, wymioty, ciało obce

• Uraz

• Infekcja, zapalenie

• Laryngospasm

• Bronchospazm

Specjalne problemy- niedrożność dróg oddechowych

• Częściowa :

• Szmer oddechowy zazwyczaj głośny

• stridor słyszalny w fazie wdechowej – poziom krtani lub wyżej

• szmer słyszalny w fazie wydechowej- poziom dolnych dróg oddechowych

• Całkowita :

• Paradoksalne ruchy klatki piersiowej

• Zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych

• Nieobecność szmerów oddechowych

Specjalne problemy- niedrożność dróg oddechowych

• Pamiętaj:

• Normalne oddychanie powinno być spokojne, ciche

• Oddychanie przy całkowicie niedrożnych drogach będzie prawie niesłyszalne

• Oddychanie przy częściowo niedrożnych drogach będzie głośne

Główne przyczyny stridoru :

• Laryngotracheobronchitis /krup wirusowy

• Zapalenie nagłośni

• Bakteryjne zapalenie tchawicy

• Aspiracja ciała obcego

Specjalne problemy-zapewnienie dostępu do żył

• Możliwości kaniulacji żył obwodowych

• Dostęp do żył centralnych

• Dostęp chirurgiczny(wenesekcja i wenepunkcja)

• Specjalne drogi dostępu :

• Żyła pępowinowa u noworodków

• Dostęp doszpikowy

• Sprzęt wykorzystywany przy kaniulacji żył

• Powikłania

Zespół zaburzeń oddechowych

• Objawy:

• Sinica lub bladość

• Przyspieszenie oddechu

• Duszność, wysiłek oddechowy

• Przyspieszenie a.s.

• Pozycja ciała

• Niepokój, pobudzenie

• Objawy ciężkiej niewydolności oddechowej : -> narastające zaburzenia świadomości lub brak reakcji na bodźce

-> zwolnienie częstości oddychania, zmniejszenie wysiłku oddechowego

-> zwolnienie akcji serca

Ostra Niewydolność Oddechowa postępowanie wstępne w SOR

• A. Podaż tlenu

• Efektywna tlenoterapia

• Monitorowanie stanu dziecka : pulsoksymetria, EKG

• B. Drożność dróg oddechowych

• Sposoby bezprzyrządowe i bezprzyrządowe

• C. Dostęp dożylny

• D. Zapewnienie spokoju, odpowiednia pozycja ciała

• E. Zapewnienie efektywnej wentylacji

• F. Wskazania do intubacji dotchawiczej

• G. Ograniczenie do minimum niezbędnych rękoczynów i badań

Napad astmy oskrzelowej

• Ciężki atak :

• Duszność uniemożliwiająca mówienie

• Duszność uniemożliwiająca jedzenie

• Częstość oddechu > 40/min

• Tętno > 140/min

• Objawy bezpośrednio zagrażające życiu

• Sinica, cisza w klatce piersiowej lub słabe ruchy oddechowe

• Zmęczenie lub wyczerpanie

• Pobudzenie lub obniżenie poziomu świadomości

Napad astmy oskrzelowej-Postępowanie w ciężkim ataku w oddziale ratunkowym

• Wysokie stężenie tlenu

• Leki I rzutu : wziewne Beta 2 -mimetyki (Salbutamol 2.5-5 mg przez nebulizator)

• Kortykosteroidy : wziewnie i dożylnie

• Prednizolon 1-2 mg/kg po., Metylprednizolon 2 mg/kg iv. Hydrocortizon iv. 100 mg co 6

godz.iv.

• Leki antycholinergiczne :Ipratropium / atrovent 0.125-0.25 mg przez nebulizator

• Metyloksantyny : Aminofilina iv.5 mg/kg w ciągu 20 min., następnie wlew 1

mg/kg/godz.

• Jeżeli stan pacjenta nie poprawi się w ciągu 15 min. utrzymaj podawanie tlenu i sterydów,

• Podawaj leki w nebulizacji co 30 min (beta-agoniści), dodaj ipratropium

Napad astmy oskrzelowej

• Leki II rzutu

• Siarczan magnezu

• Teofilina

• Ketamina

• Heliox – mieszanina 60-70% helu/tlenu

• Rozważ potrzebę znieczulenia i intubacji

• Powikłania :

• Barotrauma

• Hipotonia: zjawisko auto-PEEP, odma opłucnowa

Główne przyczyny stridoru u dzieci

• Definicja :

• świst krtaniowy ( stridor) szmer o niskim tonie, słyszalny podczas fazy oddechowej; faza oddychania, w której jest najlepiej słyszalny – ważnym czynnikiem różnicującym

• Ostre zapalenie nagłośni

• Krup wirusowy

• Bakteryjne zapalenie tchawicy

Zapalenie nagłośni-

stan bezpośredniego zagrożenia życia

• Występowanie między 2-7 r.ż.

• Szybki, niekiedy piorunujący przebieg

• Wysoka gorączka >39 st.C

• Bóle gardła, duszność, wysiłek oddechowy

• Wzmożona produkcja śliny

• Niemożność połykania i mówienia

• Charakterystyczna postawa jaka przyjmują dzieci

• Charakterystyczny obraz nagłośni w obrazie radiologicznym

Zapalenie nagłośni

- postępowanie w oddziale ratunkowym

• A. Stan nagły : dzieci z ciężkimi objawami nie powinny być rutynowo diagnozowane lecz oceniane w warunkach sali resuscytacyjno-zabiegowej przez zespół specjalistów : pediatrę, larygologa, anestezjologa

• B. Laryngoskopia

• C. Badanie radiologiczne

• D. Badania laboratoryjne ( bakteriologiczne)

Zapalenie nagłośni

- postępowanie w oddziale ratunkowym

• Leczenie :

• Intubacja + nawilżanie, przez kilka dni

• Sedacja

• Dożylna antybiotykoterapia

Hipowolemia

• Uzupełnianie płynów

• Kliniczne objawy hipowolemii -> podaj iv.

• 0,9% NaCl 20 ml/kg -> nadal objawy hipowolemii -> podaj iv.koloid 20 ml/kg -> nadal objawy hipowolemii -> podaj iv.

• Preparaty krwiopochodne

Anafilaksja

• Definicja :

• Gwałtowna odpowiedź na reakcję immunologiczną I typu między antygenem a swoistym przeciwciałem opłaszczonym na powierzchni komórki.

Wcześniej doszło do ekspozycji na antygen

• W reakcji biorą głównie udział przeciwciała klasy IgE, które uwalniają mediatory z komórek tucznych i bazofilów, zapoczątkowujące kaskadę wtórnych reakcji ->reakcja anafilaktyczna

• Czynniki wywołujące :

• Białko obcogatunkowe, penicylina,pokarmy, jady owadów,proste z wiązki chemiczne,testy diagnostyczne

Reakcje anafilaktoidalne

Mają zbliżony przebieg kliniczny do reakcji anafilaktycznych , lecz nie są związane z reakcją immunologiczną a z bezpośrednim oddziaływaniem na komórkę lub tkankę substancji prowokującej

• Przyczyny : osocze ludzkie, produkty krwi, substancje uwalniające histaminę

• Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne są klinicznie nie do odróżnienia

Wstrząs anafilaktyczny

• Objawy zapowiadające dotyczą :

• Skóry (nagłe zaczerwienienie, pokrzywka , świąd)

• Górnych dróg oddechowych (obrzęk krtani,kaszel, chrypka

• Dolnych dróg oddechowych (skurcz oskrzeli)

• Układu krążenia ( hypotensja, tachykardia, zaburzenia rytmu wyciek z nosa

• Układu pokarmowego (nudności , wymioty, bóle kolkowe)

• Układu nerwowego (lęk, niepokój, poczucie zagrożenia)

•

Wstrząs anafilaktyczny

• Objawy zasadnicze

• hipotensja

• zaburzenia wentylacji

• zaburzenia świadomości

• zaburzenia krzepnięcia krwi

• niewydolność nerek

• Zgon jako wynik niewydolności oddechowej i krążeniowej (w 0.4/1mln przypadków)

Wstrząs anafilaktyczny - leczenie w oddziale ratunkowym

• Szybka interwencja :

• Leczenie należy podjąć natychmiast po stwierdzeniu nawet pozornie błahych objawów

- kichanie , świąd , zaczerwienienie skóry

• Przerwanie narażenia na antygen i monitorowanie parametrów życiowych

• Podanie adrenaliny

Wstrząs anafilaktyczny leczenie

• Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

• Tlenoterapia

• Adrenalina ( roztwór 1:1000) - podskórnie , domięśniowo, wziewnie.

• I dawka - u dzieci 0.01 mg/kg podskórnie lub domięśniowo, wyjątkowo dożylnie 0.1

mg/kg roztworu 1: 10 000

• Kolejne dawki można powtórzyć po paru minutach

• Leczenie skurczu oskrzeli

• Wyrównywanie hypotensji, środki presyjne ( krystaloidy, dopamina)

• Blokery receptorów histaminy( cymetydyna, ranitydyna)

• Adrenalina we wstrząsie anafilaktycznym

• Działa b. szybko

• Hamuje wyzwalanie mediatorów komórek docelowych

• Uszczelnia naczynia włosowate

• Działa przeciw-obrzękowo

• Hamuje skurcz mięśni gładkich

• Zapobiega spadkowi ciśnienia tętniczego

Odpowiedź na szczepienia

• Reakcje przejściowe :

• obrzęk, zaczerwienie w miejscu iniekcji

• ustępują po leczeniu objawowym

• ciężkie reakcje anafilaktyczne – są rzadkie,

• wymagają natychmiastowego i agresywnego leczenia

Postępowanie z dzieckiem

nieprzytomnym w oddziale ratunkowym

• Etiologia:

• Zatrucie

• Infekcje

• Uraz głowy

• Drgawki

• Niewydolność oddechowa

• Wstrząs

• Hipoglikemia

• Cukrzycowa kwasica ketonowa

• Zaburzenia metaboliczne

• Zmiany wewnątrzczaszkowe

• Wgłobienie

Postępowanie z dzieckiem nieprzytomnym w oddziale ratunkowym

• Zapewnić drożność dróg oddechowych, zabezpieczyć kręgosłup szyjny w przypadku urazu

• Zapewnić efektywną wentylację

• Zapewnić wydolne krążenie

• Sprawdzić poziom cukru we krwi

• Podać nalokson 0.01-0.10 mg/kg, jeżeli są wskazania

• Ocenić poziom śpiączki wg skali Glasgow

• Monitorowanie funkcji życiowych

• Badania laboratoryjne, płynu m-rdz.

• Wskazana krótkotrwała hospitalizacja w celu ustalenia etiologii

Napady drgawek - różnicowanie

• Drgawki gorączkowe

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• Podaj tlen

• Diazepam iv. lub p.r

• Sprawdź poziom cukru we krwi i temperaturę ciała

• Ochładzaj dziecko : fizykalnie i farmakologicznie ( paracetamol 15 mg/kg p.r.> 3

mies)

Napady drgawek – różnicowanie

• Napady padaczkowe

• Zabezpiecz drożność dróg oddechowych, nie próbuj rozewrzeć zębów w celu wprowadzenia szpatułki lub innego sprzętu

• Diazepam iv. 0.25-0.4 mg/kg lub p.r.

• Sprawdź poziom glikemii

• W przypadku hipoglikemii glukoza iv.0,5 g/kg (2 ml roztworu 25%)

• Sprawdź temperaturę ciała

• Jeżeli drgawki nie ustępują - wlew iv. fenytoiny 18 mg/kg w ciągu 30 min.

• Wezwij anestezjologa

Stan padaczkowy -

postępowanie w oddziale ratunkowym

• Zapewnienie prawidłowej dostawy tlenu

• Opanowanie drgawek

• Leczenie choroby podstawowej

• Leki podawać najlepiej drogą dożylną

• Jako lek I rzutu – podać środek szybko działający, następnie zastosować lek dłużej działający

• Uzyskanie stężenia terapeutycznego ( dawki nasycające)

Stan padaczkowy

• Leczenie p/drgawkowe

• A. Leki szybko działające :

• Klonazepam ( Rivotril ) 0,03 - 0,15 mg/kg iv, im ; można powtórzyć 4-6 x w ciągu doby

• Diazepam (Valium, Relanium) 0,1 - 04 mg/kg, max. 10 mg jednorazowo, można powtórzyć

• B. Leki długo działające po krótko działających :

• Fenobarbital ( Luminal) 20 mg/kg iv, im

• w ciągu 10-20 min. dożylnie

• Fenytoina ( Epanutin) – dawka nasycająca 20 mg/kg iv, max. 100 mg; szybkość podawania 1-2 mg/kg/min

Stan padaczkowy

• Leki p/drgawkowe stosowane doodbytniczo

• Diazepam 0.2-0.5 mg/kg p.r.

• Kwas walproinowy (Depakine,Vupral), stężenie 250 mg/5 ml, dawka : 20mg/kg zmieszany z wodą w stosunku 1: 1

Stany naglące - hipoglikemia

• Najczęstsze zaburzenie metaboliczne u najmłodszych dzieci

• Najniższe dopuszczalne wartości glikemii :

• u noworodków >1.7 mmol/l (30 mg/dl)

• u dzieci >2.8-3.0 mmol/l (50-54 mg/dl)

Hipoglikemia – leczenie w oddziale ratunkowym

• Tlenoterapia, w razie śpiączki intubacja dotchawicza, oddech kontrolowany

• Dostęp dożylny

• Dowóz glukozy w ilości zapewniającej hemostazę

• Monitorowanie stanu neurologicznego i poziomu glikemii

• Wyrównywanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej

Hipoglikemia –diagnostyka w oddziale ratunkowym

• Testy paskowe – dzieci „wysokiego ryzyka”

• Stężenie glukozy we krwi

• Badanie moczu pod kątem obecności ciał acetonowych

• Badanie gazometryczne

• Morfologia i jonogram

• Ustalenie zapotrzebowania na dobę

Zespół dziecka maltretowanego

• Rodzaje :

• Zaniedbanie fizyczne i emocjonalne ( 60%)

• Przemoc fizyczna ( 23%)

• Przemoc seksualna ( 9%)

• „Shaken Baby Syndrom”

• Zespół Munchausena

Zespół dziecka maltretowanego – cechy różnicujące

• Mechanizm urazu niejasny lub trudny do wytłumaczenia

• Brak opieki medycznej lub zwłoka w wezwaniu pomocy lekarskiej

• Obustronne symetryczne urazy, sińce w trudno dostępnych okolicach

• Obrażenia często odpowiadają kształtowi przedmiotu ( typowe przedmioty)

• Cechy niedożywienia, zaniedbanie higieniczne

• Upadki z wysokości, porażenie prądem, podtopienie

• Narażanie dziecka na niebezpieczeństwo fizyczne lub psychiczne

Ból u dzieci

• Błędne podejście do problemu bólu u dzieci

• Ból u dzieci wieloskładnikowy =cierpienie psychiczne + fizyczne

• Ocena bólu trudna u dzieci młodszych < 3 r.ż,

• U dzieci starszych > 3r.ż. – użyteczna skala analogowa

• U dzieci szkolnych – skala numeryczna

• Kontrolowanie bólu u dzieci w oddziale ratunkowym

|Wybór techniki i drogi znieczulenia

• Znieczulenie miejscowe :

• krem EMLA ,nasiękowe, blokady nerwów obwodowych, znieczulenie regionalne

• Sedacja droga doustną, parenteralną, p.r.

• Znieczulenie wziewne

• Ketamina

• NSAD i opioidy

• Unikanie niepotrzebnego stresu, ograniczenie wkłuć do niezbędnego minimum, dobór odpowiedniego sprzętu, obecność odpowiedzialnych rodziców przy bolesnych czynnościach

• Kontrolowanie bólu u dzieci

• Leczenie przeciw-bólowe wymaga czasu i staranności, ale w efekcie przyczynia się do

„humanizacji” pobytu dziecka w szpitalu

• Zapewnia uspokojenie dziecka, budzi zaufanie do personelu i umożliwia dobrą współpracę między dzieckiem a zespołem leczącym

Analgezja u dzieci

• Niewielki ból

• Paracetamol 10-15 mg/kg 3-4 x dz. p.o.

• Średni ból

• Ibuprofen 5 mg/kg 4 x dz. p.o. ( o ile nie ma astmy)

• Silny ból

• 6-12 mies. Morfina do 100 mikrog/kg iv

• >12 mies. Morfina do 200 mikrogr/kg iv.