……………………..

(miejscowość, data)

………..............……………..

.....................……………………..

(oznaczenie pracownika)

(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek

W związku z wykorzystaniem urlopu macierzyńskiego w wymiarze 14 tygodni przez moją żonę ……………………….. oraz jej rezygnacją z pozostałej części tego urlopu, uprzejmie proszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w niewykorzystanej części, w wymiarze

…………tygodni, od dnia …… do dnia …………. r. Termin ten przypada bezpośrednio po terminie rezygnacji z dalszego korzystania z urlopu macierzyńskiego przez matkę dziecka.

Z poważaniem .......……………………..

(podpis pracownika)