Nr Agenta*:…………………………………….…………

Agencja: ……………………….…………………………

Spis dokumentów dla kandydata na agenta:

Pan/Pani …………………………………………………………………………..…….………..…………..

Data wpływu dokumentów*:.………………………………

Potwierdzenie

Potwierdzenie

Lp. Nazwa dokumentu

przekazania

otrzymania

dokumentu przez

dokumentu przez

Agencję

Wydział Obsługi

Agentów

1

Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej / KRS (dokument ważny 3 miesiące) 2

Kopia REGON

3

Kopia NIP

4

Zapytanie o karalność (dokument ważny 3 miesiące) 5

Kopia świadectwa dojrzałości lub świadectwa ukończenia szkoły dającej wykształcenie średnie

6

Oświadczenie o zdolności do czynności prawnych 7

Zaświadczenie o uczestnictwie w szkoleniu KNF

8

Zaświadczenie o zdaniu egzaminu KNF

9

Umowa agencyjna ……….. kompletnie wypełniona M

10

Umowa agencyjna ……….. kompletnie wypełniona ś 11

Weksel do umowy majątkowej

12

Weksel do umowy życiowej

13

Ankieta personalna

14

Kopia polisy OC potwierdzona przez zakład ubezpieczeń**

15

Potwierdzenie opłaty za szkolenie PSO

16

Kopia licencji PUNU lub kopie zaśw. o uczestnictwie w szkoleniu i zaśw. o zdaniu egzaminu KNF w innym TU***

* wypełnia Wydział Obsługi Agentów i Systemów Prowizyjnych

** dotyczy tylko multiagentów

*** w przypadku ukończenia przez kandydata szkolenia 48 godz.

POTWIERDZENIE KOMPLETNOŚCI WYMAGANYCH DOKUMENTÓW

Niniejszym potwierdzam kompletność przesłanych do Wydziału Obsługi Agentów i Systemów Prowizyjnych dokumentów ww. osoby w celu podpisania umowy i złożenia wniosku o wpis agenta do rejestru pośredników ubezpieczeniowych prowadzonym przez KNF.

………..................., ……………………………………

dnia

podpis Dyrektora Agencji

Nr Szefa OWCY:……………………………………….

Nr OWCY*:…………………………………….…………

Agencja: ……………………….…………………………

Spis dokumentów dla osób wykonujących czynności agencyjne z upoważnienia agenta (OWCA):

Pan/Pani ………………………………………………………………………..………………………..…..

Data wpływu dokumentów*:.………………………………

Potwierdzenie

Potwierdzenie

Lp. Nazwa dokumentu

przekazania

otrzymania

dokumentu przez

dokumentu przez

Agencję

Wydział Obsługi

Agentów

1

Zapytanie o karalność (dokument ważny 3 miesiące) 2

Kopia świadectwa dojrzałości lub świadectwa ukończenia szkoły dającej wykształcenie średnie

3

Oświadczenie o zdolności do czynności prawnych 4

Zaświadczenie o uczestnictwie w szkoleniu KNF

5

Zaświadczenie o zdaniu egzaminu KNF

6

Ankieta personalna OWCY

7

Potwierdzenie opłaty za szkolenie PSO

8

Kopia licencji PUNU lub kopie zaśw. o uczestnictwie w szkoleniu i zaśw. o zdaniu egzaminu KNF w innym TU**

9

Upoważnienie dla OWCY z M

10

Upoważnienie dla OWCY z ś

11

Umowa o użytkowanie systemów dla OWCY z M 2 egz.***

12

Umowa o użytkowanie systemów dla OWCY z ś 2 egz.***

* wypełnia Wydział Obsługi Agentów i Systemów Prowizyjnych

** w przypadku ukończenia przez kandydata szkolenia 48 godz.

**** dokumenty nieobowiązkowe

POTWIERDZENIE KOMPLETNOŚCI WYMAGANYCH DOKUMENTÓW

Niniejszym potwierdzam kompletność przesłanych do Wydziału Obsługi Agentów i Systemów Prowizyjnych dokumentów ww. osoby w celu dokonania rejestracji jako osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne z upoważnienia agenta w rejestrze pośredników ubezpieczeniowych prowadzonym przez KNF.

………..................., ……………………………………

dnia

podpis Dyrektora Agencji

Nr Agenta-Spółki*:…………………………………….

Agencja: ……………………..….…………………………

Spis dokumentów dla członka zarządu / wspólnika agenta: Dotyczy:

►W przypadku Agenta będącego spółką nieposiadającą osobowości prawnej (jawna, komandytowa, itd.):

□ osób fizycznych będących wspólnikami tej spółki,

□ co najmniej połowy członków zarządu osób prawnych (sp. z o.o., akcyjna, itd.) będących wspólnikami tej spółki;

►W przypadku Agenta będącego osobą prawną (sp. z o.o., akcyjna, itd.):

□ co najmniej połowy członków zarządu:

Pan/Pani ………………………………………………………………………..…………………….…..

Data wpływu dokumentów*:.………………………………

Potwierdzenie

Potwierdzenie

Lp. Nazwa dokumentu

przekazania

otrzymania

dokumentu przez

dokumentu przez

Agencję

Wydział Obsługi

Agentów

1

Zapytanie o karalność (dokument ważny 3 miesiące) 2

Kopia świadectwa dojrzałości lub świadectwa ukończenia szkoły dającej wykształcenie średnie

3

Oświadczenie o zdolności do czynności prawnych 4

Zaświadczenie o uczestnictwie w szkoleniu KNF

5

Zaświadczenie o zdaniu egzaminu KNF

6

Ankieta personalna

7

Potwierdzenie opłaty za szkolenie PSO (w przypadku odbycia szkolenia w TU Allianz)

* wypełnia Wydział Obsługi Agentów i Systemów Prowizyjnych POTWIERDZENIE KOMPLETNOŚCI WYMAGANYCH DOKUMENTÓW

Niniejszym potwierdzam kompletność przesłanych do Wydziału Obsługi Agentów i Systemów Prowizyjnych dokumentów ww. osoby w celu dokonania rejestracji jako członka zarządu / wspólnika agenta w rejestrze pośredników ubezpieczeniowych prowadzonym przez KNF.

………..................., ……………………………………

dnia

podpis Dyrektora Agencji