Jadwiga Kroczy

Historia leczenia gru

ń ska-Bednarek

źlicy to

Metody leczenia gruźlicy

„historia porażki medycyny”

• zioła

• wypoczynek

• ograniczenia

• poprawa odżywiania

LECZENIE GRUŹLICY

nowoczesne leczenie gruźlicy jest

najskuteczniejsze i uzasadnione

dietetyczne

• izolacja

ekonomicznie

• „skrwawianie”

• jatrogenna odma

• środki

opłucnowa

mimo to

przeczyszczające

• plombowanie jamy

gruźlica jest jedną z głównych

opłucnej

Klinika Gruźlicy i Chorób Płuc UM w Łodzi

zakaźnych przyczyn chorobowości i

• plastyka płuca

Kierownik: prof. I. Grzelewska-Rzymowska

śmiertelności

DOTS (Directly Observed Treatment

Leczenie farmakologiczne

Short-course - bezpośrednio

Wskazania do leczenia przeciwprątkowego

1882 r. - wykrycie Mycobacterium

nadzorowane leczenie

• wykrycie prątków gruźlicy w materiale

tuberculosis (Robert Koch)

krótkoterminowe)

pobranym od chorego (niezależnie od

•

1930 r.- sulfonamidy, penicylina

zgoda rządu na NPZG

charakteru zmian radiologicznych}

• wykrywanie chorych przez badania mikroskopowe

1944 r. - SM (Selman Waksman)

• przy ujemnym wyniku badania

plwociny wykonywane u osób z podejrzeniem

1944 r. - PAS (Jorgen Lehman)

gruźlicy

bezpośredniego plwociny, obecność zmian w

płucach sugerujących etiologię gruźliczą, u

1950 r. - randomizowane badanie z udziałem

• standaryzowane leczenie krótkoterminowe,

stosowane co najmniej u wszystkich chorych z

osób z kontaktu z gruźlicą, u których

SM i PAS (leczenie skojarzone)

dodatnimi rozmazami plwociny, prowadzone w

występują objawy kliniczne (kaszel, stany

1952 r. - INH (Gerhard Domagk), PZA

sposób bezpośrednio nadzorowany (DOT)

podgorączkowe, poty, brak łaknienia, spadek

1960 r. - EMB (leczenie 18 miesięczne)

• stałe zaopatrzenie w główne leki przeciwprątkowe wagi ciała), dodatni odczyn tuberkulinowy.

• monitowanie wyników leczenia dla celów nadzoru i 1962 r. - RMP

oceny programu

Przyczyną odrębności

Cele leczenia gruźlicy

leczenia gruźlicy są

właściwości biologiczne

• wyleczenie chorego

prątków

• niedopuszczenie do zgonu

Właściwe leczenie zapobiega

• zapobieganie późnym

powstawaniu lekooporności

• łatwość rozwoju oporności na leki przy

następstwom

stosowaniu monoterapii

prątków

• zapobieganie nawrotom choroby

• zdolność do zwolnienia metabolizmu i

• zahamowanie szerzenia się

przeżycia w tkankach w stanie uśpienia

gruźlicy

(dormanty)

• wolne tempo wzrostu

Mechanizmy działania leków

Zasady leczenia

Subpopulacje prątków gruźlicy

przeciwprątkowych

• prawidłowe dawkowanie leków dostosowane do wagi

ciała chorego

• A - prątki gwałtownie dzielące się, rosnące

∀ •wczesne działanie bakteriobójcze -

• odpowiednio długie podawanie leków o sprawdzonej zewnątrzkomórkowo, aktywnie rozmnażające

zdolność leku do obniżania liczby prątków w

biodostępności

się w obojętnym pH, w ścianach jam

plwocinie we wstępnej fazie leczenia,

• stosowanie kilku leków jednocześnie; schematy gruźliczych; stanowią najliczniejszą populację

∀ •działanie wyjaławiaj

powinny zawiera

ące – zdolność do

ć co najmniej 2 leki, na które prątki

do 1x109

chorego są wrażliwe

eliminacji lub znacznego zmniejszenia liczby

• B - prątki wolno rosnące, żyjące w

• leczenie bezpośrednio nadzorowane

prątków w fazie zahamowanego

kwaśnym

środowisku

pH

wnętrza

• nie należy dodawać pojedynczego nowego leku do metabolizmu, mierzona odsetkiem ujemnych

makrofagów i w ogniskach świeżej martwicy

zestawu, który okazał się nieskuteczny

posiewów plwociny po 2 miesiącach leczenia

serowatej, około 1x106

• stałe

monitorowanie

działań

niepożądanych

i

i liczbą nawrotów po jego zakończeniu

interakcji lekowych

• C – prątki sporadycznie dzielące się Działanie bakteriobójcze -

Bakteriobójcze Bakteriostatyczne

Aktywność leków przeciwprątkowych populacja A

• Rifampicyna (RMP)

• Etambutol (EMB)

Działanie wyjaławiające -

Lek

Wczesne

Działanie

Zapobieganie

• Izoniazyd (INH)

• Kwas para-

działanie

wyjaławiające

oporności

populacja B i C

• Pirazynamid (PZA)

aminosalicylowy

bakteriobójcze

(PAS)

INH

największe

umiarkowane

duże

Działanie zapobiegające

• Streptomycyna (SM),

inne aminoglikozydy

• Cykloseryna (CS)

RMP umiarkowane

największe

duże

rozwoju oporności -

• Kapreomycyna (CAP) • Tiacetazon

PZA małe

duże

małe

populacja A

• Etionamid (ETA)

SM

umiarkowane

umiarkowane

umiarkowane

• Protionamid (PTA)

EMB umiarkowane/

małe

umiarkowane

• Fluorochinolony

duże

Leki

Izoniazyd (INH, H)

pierwszej linii drugiej linii

Dawkowanie INH

• działa na wszystkie populacje prątków -

• Rifampicyna (RMP)

• Kanamycyna (KM)

szybko na prątki mnożące się, powoli na

• Izoniazyd (INH)

• Viomycyna (VM)

prątki w fazie spoczynkowej

faza wstępna - 5 mg/kg m.c.

• Pirazynamid (PZA)

• Amikacyna

• hamuje syntezę kwasów mykolowych

max 300 mg/dobę

• Streptomycyna (SM)

• Kapreomycyna (CAP)

• antymetabolit NAD i foforanu pirydoksalu

faza kontynuacji - 15 mg/kg m.c. 2 x w tygodniu

• Etambutol (EMB)

• Etionamid (ETA),

lub

• szczytowe stężenie w surowicy 1-2 h po

Protionamid (PTA)

10 mg/kg m.c. 3 x w tygodniu połknięciu

• Fluorochinolony

max 900 mg/dobę

• równomierna dystrybujcja do wszystkich

• Kwas para-

aminosalicylowy (PAS)

tkanek i płynów ustrojowych

w formie doustnej lub wstrzyknięć domięś niowych

• Cykloseryna (CS)

• metabolizowany w wątrobie

• wydalany z moczem (zmetabolizowany)

Działania niepożądane INH

Klinicznie istotne interakcje

Rifampicyna (RMP, R)

• wysypka skórna, gorączka, żółtaczka

• silne działanie bakteriobójcze, właściwości

• neuropatia obwodowa

• INH zwiększa stężenie fenytoiny,

wyjaławiające (wpływa na prątki drzemiące)

• zaburzenia czynno

karbamazepiny

ści wątroby - często

• hamuje syntezę białek blokując DNA-zależną

przejściowy wzrost aktywności

• INH antagonizuje działanie insuliny

polimerazę RNA

transaminaz, prawdziwe zapalenie

(zwiększa glikemię)

• maksymalne stężenie - 1,5-2 h (pokarm

wątroby (0,5 - 1%)

• prednizolon obni

obniża Cmax i opóźnia Tmax)

ża stężenie INH

• st

•

ężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym

niedokrwistość, agranulocytoza,

• preparaty glinowe zmniejszają

10-40% stężenia w surowicy

trombocytopenia, eozynofilia, objawy

biodostępność INH

• matabolizowana w wątrobie, wydalana drogą

SLE (obecność ANA), uszkodzenia

pokarmową

naczyń krwionośnych

Działania niepo

Klinicznie istotne interakcje

żądane RMP

Dawkowanie RMP

poprzez system P-450

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• RMP obniża stężenie we krwi doustnych faza wstępna - 10 mg/kg m.c. codziennie

• zmiany skórne

leków przeciwzakrzepowych, chinidyny,

600 mg /dobę u osób > 45 kg,

• uszkodzenie wątroby - przejściowy wzrost

dizopiramidu, meksyletyny, tokainidu,

450 mg/dobę u osób <45 kg aktywności transaminaz, żółtaczka

fenytoiny, β-blokerów, werapamilu,

• zespół rzekomo-grypowy

glikozydów naparstnicy, witaminy D, leków

faza kontynuacji - 10 mg/kg m.c. 2 x w tygodniu

• ostra skaza małopłytkowa

przeciwdrgawkowych, trankwilizerów,

• ostra niedokrwistość hemolityczna

opiatów, doustnych leków

przeciwcukrzycowych, antykoncepcyjnych,

w formie doustnej, wstrzyknięć domięś niowych

• wstrząs

metyloksantyn, erytromycyny, azoli,

i wlewów doż ylnych

• ostra niewydolność nerek

glikokortykosteroidów, inhibitorów proteaz

• zabarwienie płynów ustrojowych,

• St

uszkodzenie soczewek kontaktowych

ężenie RMP obniża PAS, ketokonazol,

wodorotlenek glinu

Pirazynamid (PZA, Z)

Działania niepożądane PZA

• działa bakteriostatycznie w

Dawkowanie PZA

środowisku

• zaczerwienienie twarzy, jadłowstręt,

obojętny, bakteriobójczo - w kwaśnym

nudności, wymioty, bóle brzucha

• silne właściwości wyjaławiające

Bardzo skuteczny w ciągu pierwszych 2

• uszkodzenie wątroby

(wewnątrz makrofagów)

miesięcy leczenia

• hyperurikemia - zwykle bezobjawowa

• mechanizm działania nieznany

25 mg/kg m.c. codziennie

• bóle stawowe - niezależne od

• dobrze przenika do tkanek; stężenie w

lub

hyperurikemii

płynie mózgowo-rdzeniowym równe

35 mg/kg m.c. 3 x w tygodniu

• zaburzenia krzepnięcia, rzadko

stężeniu we krwi

gorączka, wysypki skórne

• metabolizowany w wątrobie, wydalany z

zwykle 1500 - 2000 mg/dobę

• przebarwienia naświetlanych okolic

moczem

ciała

Etambutol (EMB, E)

• lek bakteriostatyczny

Działania niepożądane EMB

Dawkowanie EMB

• hamuje syntezę ściany komórkowej prątków

• pozagałkowe zapalenie nerwu

(zaburza wprowadzanie D-arabinozy do

arabinogalaktanu i przenoszenie kwasów

15 mg/kg m.c. (15 - 20 mg/kg) codziennie

wzrokowego (zależne od dawki, <1% dla 15

mykolowych)

lub

mg/kg, 3-5% dla 25 mg/kg)

• zapobiega rozwojowi oporności

30 mg/kg m.c. (25 -35 mg/kg) 3 x w tygodniu

• objawy uczulenia - wysypka, gorączka,

• przechodzenie leku do płynu mózgowo-

wstrząs anafilaktyczny

rdzeniowego - zróżnicowane osobniczo,

niewydolność nerek - klirens kreatyniny

• hyperurikemia - bóle stawowe, napady

słabe

dny

• wydalany z moczem w postaci niezmienionej i

10-50 ml/min - 7,5 mg/kg/dobę

• zawroty i bóle głowy

w formie metabolitów (kumulacja leku w

<10 ml/min - 5 mg/kg/dobę

niewydolności nerek)

Streptomycyna (SM, S)

Przeciwwskazania

Zalecenia BTS

• działa bakteriobójczo na prątki żyjące

zewnątrzkomórkowo i szybko namnażające

•

się; środowisko zasadowe > kwaśne

•

oceni

znana nadwra

ć stężenie mocznika i kreatyniny przed

żliwość

rozpoczęciem leczenia

• w gruźlicy musi być stosowana w leczeniu

• wcześniejsze zapalenie nerwu

• nie przekraczać dawki i czasu leczenia

skojarzonym

wzrokowego niezależnie od przyczyny

• badanie okulistyczne przed podaniem leku,

• hamuje syntezę białek przez zaburzenie

• trudności w ocenie wzroku (dzieci<6 r.ż,

okresowe kontrole w trakcie leczenia

czynności rybosomów

chorzy nieprzytomni)

• poinformować chorego o możliwości

• nie wchłania się z przewodu pokarmowego

• niewydolność nerek (klirens kreatyniny

wystąpienia zaburzeń widzenia

• dobrze przenika do tkanek; w płynie

<50 ml/min)

• nie stosować EMB u osób z utrudnioną oceną

mózgowo-rdzeniowym stężenie niższe niż w

wzroku

surowicy

• wydalana z moczem (kumuluje się w

niewydolności nerek)

Dawkowanie SM

Działania niepożądane SM

15 mg/kg m.c.; zwykle 1,0 g domięśniowo

• reakcje z nadwrażliwości - gorączka,

Podstawą leczenia gruźlicy

po 60 r. ż. - 0,5-0,75 g/dobę

eozynofilia, zmiany skórne, bóle głowy,

max 120 g na całą kurację

jest krótkotrwała, standardowa

odczyny anafilaktyczne

• zawroty głowy i parestezje wokół ust

chemioterapia

przy upoś ledzeniu czynnoś ci nerek wydłuż a się

przerwy pomię dzy kolejnymi dawkami

• nefrotoksyczne

klirens kreatyniny 10 - 50 ml/min - 1,0 g co 48-72 h

• ototoksyczne - uszkodzenie głównie

skuteczność leczenia - blisko

<10 ml/min - 1,0 g co 72-96 h części przdsionkowej n. VIII

100%

• blokada połączeń nerwowo-

mięśniowych

Fazy leczenia

Zalety leczenia

• Faza wst

1) Faza wst

ępna - szybkie

ępna lub intensywna - 2 miesiące

standardowego

zmniejszenie populacji prątków i

3 lub 4 leki pierwszej linii (INH, RMP, PZA, EMB lub prawdopodobieństwa rozwoju

SM) codziennie

oporności

• wysoka skuteczność (wskaźnik

2) Faza kontynuacji lub leczenie

nawrotów w ciągu 2 lat <5%)

podtrzymujące - 4 miesiące

• Faza kontynuacji - niszczenie

• dobra tolerancja

prątków wolno dzielących się

• krótki czas leczenia

2 leki (INH i RMP) codziennie lub 2 razy w tygodniu

• niski koszt

Przyczyny indywidualizacji

Definicja przypadków gruźlicy

leczenia

1) Umiejscowienie choroby

Ponad 20% chorych w Polsce

otrzymuje leczenie inne niż

• choroby współistniejące i ich powikłania

gruźlica płuc - izolowana choroba miąższu płuc,

- cukrzyca, choroby nerek, wątroby,

gruźlica płuc i pozapłucna

standardowe

padaczka, alkoholizm

• zła tolerancja leków przeciwprątkowych

gruźlica pozapłucna - zajęcie innych niż miąższ

płucny tkanek i narz

•

ądów,

działania niepożądane leków

izolowana gruźlica

przeciwprątkowych

opłucnej, węzłów

• oporność na leki główne

śródpiersia, wnęk

Definicja przypadków gruźlicy

Definicja przypadków gruźlicy

3) poprzednie leczenie przeciwprątkowe

Kategorie leczenia

nowe zachorowanie - nie był leczony lub leczony krócej niż 1

2) wynik badania bakteriologicznego

miesiąc

nawrót - leczony wcześniej co najmniej 1 miesiąc

z dodatnim rozmazem plwociny - prątki co najmniej w 2

wznowa - chory z gruźlicą potwierdzoną bakteriologicznie,

•

rozmazach lub 1 rozmazie przy obecno

lokalizacja choroby

ści zmian

zakończył pełne leczenie i był uznany za wyleczonego radiologicznych lub 1 rozmazie przy dodatnim posiewie niepowodzenie leczenia - dodatni rozmaz plwociny w 5

• ciężkość gruźlicy

miesiącu leczenia lub początkowo ujemne rozmazy plwociny, które stały się dodatnie po 2 miesiącach leczenia lub ujemny

• wynik badania rozmazu plwociny

z ujemnym rozmazem plwociny - ujemny rozmaz przy

rozmaz ale dodatni posiew na końcu leczenia

dodatnim posiewie lub gruźlica nie potwierdzona

•

leczenie po przerwie - leczony co najmniej przez miesi leczenie stosowane w przeszło

ąc,

ści

bakteriologicznie, w której leczenie wdrożono w oparciu przerwa w leczeniu ≥2 miesiące

o obraz kliniczny

gruźlica przewlekła - niepowodzenie nadzorowanego

ponownego leczenia

Kategorie i schematy leczenia

Kategoria I

Kategorie i schematy leczenia

gruźlica płuc z dodatnim rozmazem

Kategoria I

Kategoria II

• nowy przypadek gruźlicy płuc z

Faza wstępna (2 miesiące):

dodatnim rozmazem plwociny

INH, RMP, PZA, EMB

• wznowa gruźlicy z dodatnim rozmazem

• nowy przypadek gruźlicy płuc z

lub

plwociny

ujemnym rozmazem plwociny z

INH, RMP, PZA, SM

• niepowodzenie leczenia

rozległymi zmianami w płucach

• leczenie po przerwie z dodatnim

Faza kontynuacji (4 miesi

•

ące):

ciężkie postacie gruźlicy pozapłucnej

rozmazem

INH, RMP

Kategoria II

Kategorie i schematy leczenia

Kategoria III

ponowne leczenie

gruźlica płuc z ujemnym rozmazem

Kategoria III

Faza wstępna (3 miesiące):

Faza wstępna (2 miesiące):

2 miesiące INH, RMP, PZA, EMB,

INH, RMP, PZA

SM

• nowe przypadki gruźlicy płuc z

1 miesiąc INH, RMP, PZA, EMB

ujemnymi rozmazami plwociny z

Faza kontynuacji (4 miesiące):

wykluczeniem stanów ciężkich

INH, RMP

• lżejsze postacie gruźlicy pozapłucnej

Faza kontynuacji (5 miesięcy):

INH, RMP, EMB

Kategorie i schematy leczenia

Monitorowanie działań

niepożądanych

Najważniejszym działaniem ubocznym

leczenia standardowego jest uszkodzenie

Kategoria IV

Przed leczeniem należy oznaczyć

wątroby

enzymy wątrobowe

• Chorzy przewlekle prątkujący,

st

•

ężenie bilirubiny

występuje głównie u osób z przebytymi

którzy prątkują po zakończeniu

mocznik

chorobami wątroby, w starszym wieku

ponownego leczenia

kreatynina

• w czasie leczenia kontrola bilirubiny i

nadzorowanego - leczenie zgodne

kwas moczowy

transaminaz raz w miesiącu

z wynikiem lekowrażliwości

liczba płytek

∀≥5 krotny wzrost AST/ALT lub wzrost

Powtórzenie badań przy wystąpieniu bilirubiny - odstawić RMP, INH, PZA

objawów niepożądanych

Pojawienie się objawów alergii

w trakcie leczenia - ustalić lek

Monitorowanie leczenia

Monitorowanie leczenia

odpowiedzialny za nią

rozmaz

leczenie

leczenie

• odstawienie wszystkich leków

gruźlica potwierdzona bakteriologicznie

plwociny i

6 miesięcy

8 miesięcy

rozmazy i posiewy plwociny

hodowla

• wprowadzanie leków pojedynczo w

koniec fazy

koniec 2

koniec 3

następującej kolejności - INH → RMP

intensywnej

→

gruźlica nie potwierdzona

miesiąca

miesiąca

PZA → EMB → SM

bakteriologicznie

faza

początek 5

koniec 5

• modyfikacja schematu leczenia z

objawy kliniczne

kontynuacji

miesiąca

miesiąca

wyłączeniem wskazanego leku

zmiany radiologiczne

koniec

koniec 6

koniec 8

leczenia

miesiąca

miesiąca

Ciąża i okres laktacji

Kategorie oceny leczenia

Niewydolność nerek

gru

• wszystkie leki pierwszej linii z wyj

źlicy

ątkiem SM

są bezpieczne

• leczenie standardowe (3 lub 4 leki - INH,

• RMP jest lekiem najbezpieczniejszym

• wyleczony

RMP, PZA i EMB)

• INH, PZA przy klirensie >10 ml/min w

• zakończone leczenie

• niewielkie zmiany, ujemny rozmaz - INH i

zwykłych dawkach; <10 ml/min dawki

•

EMB

niepowodzenie leczenia

zmniejszone o jedną trzecią

• leki przeciwwskazane - aminoglikozydy, CAP,

• leczenie przerwane

•

ETA

nie należy podawać SM i EMB

• zgon

• nie ma konieczności oddzielania dziecka od

• najlepszym zestawem jest 6 miesięczne

• przeniesiony do-

matki (wyjątek - przy dodatnim rozmazie do

leczenie INH, RMP, PZA

czasu konwersji)

Zaburzenia czynno

Zakażenie wirusem HIV

ści wątroby

Cukrzyca

• wszystkie najsilniejsze leki pierwszej

• standardowe leczenie 6 miesięczne (2HRZE/4HR),

rzadko SM u chorych wyniszczonych

linii mogą uszkadzać wątrobę lub w

• leczenie standardowe

• badanie lekowrażliwości przed leczeniem

przypadku wcześniejszej dysfunkcji

• nefropatia cukrzycowa - przeciwwskazane

• interakcje RMP z lekami przeciwwirusowymi

pogarszać jej czynność

(schematy bez RMP lub z rifabutyną)

aminoglikozydy (SM), CAP

• interakcje RMP i INH z lekami przeciwgrzybiczymi

• neuropatia cukrzycowa - nie nale

•

ży podawać

lekami bezpiecznymi są SM i EMB

• częste objawy niepożądane (gorączka polekowa,

EMB, PAS (ryzyko uszkodzenia nerwu II)

• ostre uszkodzenie - opóźnienie leczenia

wysypki, zaburzenia jelitowe, uszkodzenia wątroby,

• interakcja pochodnych sulfonylomocznika z

do czasu poprawy lub w razie

ostra trombocytopenia i wstrząs po RMP, neuropatia RMP

konieczno

obwodowa po INH)

ści 3SE, następnie 6HR

•

•

niepełna odpowiedź - leczenie przedłużone do 12

ETA może powodować stany hipoglikemii

• przewlekłe choroby wątroby -

miesięcy

2SHRE/6HR lub 8HRE lub 2SHR/10HE

Zastosowanie

Gruźlica lekooporna

glikokortykosteroidów w gru

Leczenie gruźlicy

źlicy

wielolekoopornej

• stan kliniczny - ciężka niewydolność oddechowa,

• Oporność pierwotna - chorzy z nowo nasilone objawy toksemii, ostre postacie (prosówka, wykrytą gruźlicą, nie leczeni lub leczeni

• prowadzone w ośrodkach

niedodma w gruźlicy pierwotnej)

krócej niż 1 miesiąc (RMP - 1/1010, INH i

referencyjnych dysponujących

• gruźlica pozapłucna - zapalenie osierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ciężkie wysiękowe SM - 1/108-9, EMB - 1/107)

laboratoriami wykonującymi jakościowo

zapalenie opłucnej i otrzewnej, zapalenie krtani z

• Oporność nabyta - ściśle związana z dobre testy lekowrażliwości prątków

zagrażającym życiu zwężeniem dróg oddechowych,

•

gru

indywidualizowane na podstawie

źlica dróg moczowych, węzłów chłonnych z uciskiem leczeniem

na sąsiednie struktury

• jednolekowa lub polilekowa - dotyczy jednego lub analizy dotychczasowego,

• ciężkie reakcje nadwrażliwości na leki przeciwprątkowe więcej leków pierwszej linii, innych niż INH i RMP

nieskutecznego leczenia i testów

• niedoczynność nadnerczy - leczenie substytucyjne

• wielolekowa - oporność na INH i RMP

wrażliwości ostatnio wyhodowanego

szczepu

Zasady leczenia MDRTB

Leki stosowane w MDRTB

Leczenie chirurgiczne w MDRTB

leki główne leki poboczne

• Zgodnie ze strategią DOT

• wst

•

ępnie przynajmniej 5 leków, na które prątki są

zabieg należy rozważyć gdy prątki są oporne

• etambutol

• PAS

wrażliwe i których chory nie przyjmował

na większość leków, a wrażliwe na 2-3 słabe

• pirazynamid

• cykloseryna

wcześniej (wszystkie główne, jeden poboczny)

• czynniki decydujące - rozległość zmian

• przynajmniej jeden lek podawany pozajelitowo

• ofloksacyna

• etionamid, protionamid

(ograniczone, szczególnie jednostronne),

• faza wstępna - przynajmniej 6 miesięcy lub do wydolność krążeniowo-oddechowa (chorzy z

• kapreomycyna

• kanamycyna, amikacyna

uzyskania ujemnych posiewów

mało upośledzoną czynnością płuc)

• cyprofloksacyna

• faza kontynuacji - 3 najsilniejsze leki przez co

• zabieg po 2 miesiącach leczenia

• makrolidy

najmniej 18 miesięcy od uzyskania ujemnych posiewów

przeciwpratkowego

• sulfonamidy

• kontrolne badania plwociny (co 3 miesiące),

• kontynuacja leczenia tym samym zestawem

• klofazymina i inne

badanie radiologiczne

przez 18 miesięcy, pod kontrolą

lekowrażliwosci