I Wprowadzenie

Sytuacja kliniczna

Podejmowanie decyzji klinicznych –

potrzeba i zŕódła informacji

Kolejny dzien

´ pracy.

Twój pierwszy pacjent to 74-letni me˛z˙czyzna

Praktyka lekarska sprowadza sie˛, w pewnym

z migotaniem przedsionków i nadcisńieniem te˛t-

uproszczeniu, do efektywnego podejmowania duz˙ej

niczym. Lekarz domowy proponuje leczenie doust-

liczby decyzji w ograniczonym czasie. Decyzje te

nym antykoagulantem, ale pacjent słyszał w tele-

podejmujemy, opieraja˛c sie˛ na swojej wiedzy wynie-

wizji, z˙e lek ten grozi krwawieniem i chciałby

sionej ze studiów i podyplomowej nauki, dos´wiadcze-

porozmawiacź Toba˛ o plusach i minusach takiej

niu i normach etyczno-moralnych. W sytuacjach,

terapii.

w których wybór nie jest absolutnie jednoznaczny,

Naste˛pny pacjent to 56-letni me˛z˙czyzna, który

rozwaz˙amy argumenty za i przeciw alternatyw-

od 10 lat przyjmuje leki przeciwpadaczkowe, a osta-

nym rozwia˛zaniom. W konfrontacji kolejnych pro-

tni napad drgawkowy miał 3 lata temu. Chciałby

blemów (np. opisanych powyz˙ej) staje sie˛ jasne, z˙e

przestacźaz˙ywacĺeki i prosi o Twoja˛ opinie˛ na ten

rozwia˛zanie dylematu klinicznego wymaga cze˛sto

temat.

nie tylko informacji, która˛ uzyskamy, przeprowa-

Pózńiej przychodzi 42-letnia kobieta, z podwyz˙-

dzaja˛c wywiad i badanie fizykalne pacjenta, ale

szonym ste˛z˙eniem cholesterolu. Jej kolez˙anka

i wiedzy, której w danym momencie nie posiadamy.

(z wyjsćiowo niz˙szym cholesterolem) zaz˙ywa od

Brak takiej wiedzy moz˙e wynikacźe stopnia na-

kilku miesie˛cy lek, który obniz˙ył jej cholesterol

szego wykształcenia (student medycyny, staz˙ysta,

o 40%! Twoja pacjentka tez˙ chciałaby rozpocza˛c´ te-

kierownik katedry), specjalizacji i znajomosći pro-

rapie˛, ale cena leku i koniecznosć´ przewlekłego le-

blemu (z kaz˙dym problemem ktosźetkna˛ł sie˛ kie-

czenia odstraszaja˛ ja˛ dosć´ mocno. Pytanie skiero-

dys´ po raz pierwszy), braku doste˛pu do aktualnej

wane do Ciebie dotyczy potencjalnych korzysći

informacji na dany temat.

wynikaja˛cych z zaz˙ywania leku.

Grupa lekarzy północnoamerykan

śkich zapyta-

Zastanawiaja˛c sie˛ nad odpowiedzia˛, odbierasz

na, jak cze˛sto brakuje im informacji koniecznych

telefon od kolez˙anki, ginekologa. Jej pacjentka,

do podje˛cia klinicznych decyzji (innymi słowy, jak

w 18. tygodniu cia˛z˙y, leczona jest na nadcisńienie

cze˛sto czegosńie wiedza˛), odpowiedziała, z˙e zdarza

te˛tnicze kaptoprylem. Kolez˙anka słyszała cosó pro-

sie˛ tak sŕednio dwa razy w tygodniu i z˙e poszuki-

blemach z tym lekiem, ale nie jest pewna, czy cho-

wane informacje znajduja˛ w podre˛cznikach medy-

dziło o zaz˙ywanie w czasie cia˛z˙y. Pytanie: czy Ty

cznych. Kiedy lekarzom tym przydzielono postron-

wiesz cosńa ten temat?

nych obserwatorów, analizuja˛cych proces podejmo-

Zme˛czony, po rozmowie z ostatnim pacjentem,

wania decyzji, okazało sie˛, z˙e potrzeba informacji

wracasz do domu. Na progu wita Cie˛ tesć´. Lekarz

jest w istocie znacznie wie˛ksza.1 Kilkanasćie razy

urolog, którego poleciłes´ po wysłuchaniu kolejnych

dziennie lekarze stawali przed problemem, które-

skarg tesćia, zalecił operacje˛ gruczołu krokowego.

go nie byli w stanie rozwia˛zac´, i tylko w jednej

Problem w tym, z˙e urolog zaleca operacje˛ otwarta˛,

trzeciej przypadków mogli potrzebna˛ informacje˛

uwaz˙aja˛c ja˛ za bezpieczniejsza˛. Tesć´, którego kole-

uzyskac´. Zŕódłem tej informacji nie były jednak

dzy przeszli operacje˛ przezcewkowa˛, domaga sie˛

podre˛czniki (nie dosćź˙e mamy zwykle doste˛p do

Twojej opinii na temat moz˙liwych technik opera-

starszych wydan

´ , to nawet najnowsze wydania

cyjnych.

cze˛sto nie uwzgle˛dniaja˛ informacji aktualnych lub

podaja˛ wre˛cz przestarzałe2) ani czasopisma, lecz

I Wprowadzenie

3

prawie zawsze porady kolegów (tych, którzy aku-Potrzeba klinicznej integracji wiarygodnej

rat byli doste˛pni).

i aktualnej informacji

Rozpoznanie luk w naszej wiedzy powinno do-

prowadzic´ do prób ich likwidacji. Cóz˙ prostszego,

Pierwszym krokiem do rozwia˛zania powyz˙sze-

jak poczytacó problemach naszych pacjentów! Ile

go problemu – potrzeby cia˛głego podtrzymywania

czasu na to pos´wie˛camy? Kiedy pytanie to zadano

i uzupełniania wiedzy – jest przyznanie sie˛, z˙e taki

lekarzom w Oksfordzie, okazało sie˛, z˙e staz˙ysći

problem istnieje. Podejmowanie decyzji wymaga

w cia˛gu tygodnia, o który pytano, nie czytali w ogó-

nie tylko integracji dos´wiadczenia kliniczne-

le, lekarze na szkoleniu specjalizacyjnym czytali

go (wła˛czaja˛c w to przysłowiowego „nosa” umoz˙li-

45–90 minut tygodniowo, a specjalisći nieco mniej

wiaja˛cego efektywne przeprowadzenie wywiadu i ba-

(specjalisći z długim staz˙em mniej niz˙ s´wiez˙o upie-

dania fizykalnego) i aplikacji norm i wartosći

czeni). Około jedna trzecia specjalistów nie czytała

społecznych (wynikaja˛cych z zasad i uwarunko-

w trakcie tego tygodnia nic, co dotyczyło proble-

wan

étycznych, moralnych, religijnych, prawnych,

mów pacjentów pozostaja˛cych pod ich opieka˛.3 Ci

finansowych itd.), ale równiez˙ wykorzystania

co czytali, spe˛dzili około dwukrotnie wie˛cej czasu

wiarygodnej, aktualnej, opublikowanej in-

w drodze do biblioteki (czytelni) i z powrotem niz˙

formacji medycznej ( evidence).

pos´wie˛cili samemu czytaniu.

Pierwsze dwa elementy tego procesu – dos´wiad-

Wiedza, która˛ nabywamy, wymaga cia˛głej odno-

czenie i normy społeczne – sa˛ dosćóczywiste. Spo-

wy, a cze˛sć´ tej wiedzy zmienia sie˛ na dodatek co

sób, w jaki klinicysći zdobywaja˛ i wykorzystuja˛ in-

kilka lat. S

ŕedni poziom wiedzy klinicznej nie

formacje publikowane (naukowe), jest mniej jasny,

aktualizowanej obniz˙a sie˛ nieubłaganie po zakon

´ -

aczkolwiek równie waz˙ny w optymalnej opiece me-

czeniu szkolenia (specjalizacji). Nic dziwnego, z˙e

dycznej. Praktyka medyczna, która otwarcie

zarówno sami lekarze, jak i organizacje odpowie-

wymaga okresĺenia tych trzech elementów

dzialne za ich edukacje˛ poszukuja˛ metod cia˛głego

podczas podejmowania decyzji klinicznych,

doskonalenia zawodowego.

została nazwana evidence based medicine

Potencjalne zŕódła nowej informacji to literatu-

(EBM); proponujemy dla tej nazwy polski odpo-

ra medyczna (artykuły przegla˛dowe, wytyczne do

wiednik: „praktyka medyczna oparta na wiary-

praktyki [ practice guidelines], sprawozdania z kon-

godnych i aktualnych publikacjach (POWAP)” .

ferencji), rozmowy z kolegami, wykłady, semina-

Ta metoda praktykowania wymaga od klinicysty

ria, warsztaty, rozmowy z przedstawicielami firm

nowej (lub prawie nowej) zdolnosći okresĺenia wia-

farmaceutycznych, oryginalne artykuły z prasy

rygodnosći i w zwia˛zku z tym – stopnia uz˙yteczno-

medycznej. Problem w tym, z˙e systemy te rzadko

sći publikowanych materiałów. Propaguja˛c te˛ me-

sie˛ sprawdzaja˛ w praktyce: szkolenia, konferencje,

tode˛ praktykowania medycyny, uwaz˙amy jednak,

przesyłane materiały i odbitki prac niezbyt cze˛sto

z˙e umoz˙liwia ona rozwia˛zanie dylematów klinicy-

prowadza˛ do poprawy jakosći opieki medycznej4;

stów pragna˛cych cia˛głego doskonalenia swoich

w sa˛siaduja˛cych rejonach funkcjonuja˛ róz˙ne stan-

umieje˛tnosći, ale jednoczesńie oszołomionych i do

dardy opieki medycznej5; porównanie aktualnej

pewnego stopnia onies´mielonych lawina˛ informa-

praktyki wykazuje zasadnicze róz˙nice w stosunku

cji. Zasady POWAP posłuz˙a˛, mamy nadzieje˛, jako

do standardów opartych na wiarygodnych bada-

narze˛dzia umoz˙liwiaja˛ce lekarzom i innym pra-

niach6; opinie ekspertów sa˛ czasami opózńione

cownikom słuz˙by zdrowia efektywne poruszanie sie˛

w stosunku do doste˛pnej informacji o kilkanasćie

w zalewie publikowanych informacji i w rezultacie

lat lub wre˛cz z ta˛ informacja˛ (i z opiniami innych

– podejmowanie bardziej racjonalnych i korzyst-

ekspertów) sprzeczne2. Lekarz pozbawiony moz˙li-

nych dla pacjentów decyzji.

wosći krytycznej oceny powyz˙szych informacji

i (cze˛sćiej) opinii ma ograniczona˛ zdolnosć´ decydo-

wania, które innowacje powinny sie˛ znalezć´ w jego

Cel cyklu POWAP

praktyce. Wszystko to sugeruje, z˙e konieczna jest

Celem cyklu publikacji na łamach „Medycyny

inna technika wykorzystywania wiedzy medycznej

Praktycznej” jest rozszerzenie wiedzy pozwalaja˛cej

na co dzien

´ .

lekarzom i innym pracownikom słuz˙by zdrowia na

praktyczna˛ interpretacje˛ publikowanych doniesien

ńaukowych, oraz w konsekwencji – na zastosowa-

nie wiarygodnych i istotnych informacji w codzien-

nej praktyce klinicznej. Zamierzamy przedsta-

wic´ problemy i ich rozwia˛zania z punktu wi-

4

WYDANIE SPECJALNE 1/1999

dzenia zapracowanego lekarza, który usiłuje

poste˛powania klinicznego ( practice guidelines). Kaz˙-

jak najlepiej opiekowacśie˛ pacjentami, rozu-

demu z powyz˙szych typów doniesien

ńaukowych za-

mie potrzebe˛ uzupełniania wiedzy, ale na

mierzamy pos´wie˛cicósobny rozdział.

czytanie ma mało czasu. Wierzymy, z˙e cykl ten

pomoz˙e czytelnikom doniesien

í publikacji medycz-

Schemat prezentacji

nych; nie jest adresowany do czytelników planuja˛-

cych i wykonuja˛cych badania naukowe. Chcemy

Czytanie (wykorzystywanie) literatury medycz-

realizowacćykl w taki sposób, aby techniki w nim

nej jest zwykle wynikiem jednego z dwóch proce-

zaprezentowane umoz˙liwiły lub przynajmniej uła-

sów. Pierwszy to przegla˛danie stosu czasopism do-

twiły oparcie praktyki medycznej na najlepszej do-

ste˛pnych nam mniej lub bardziej przypadkowo

ste˛pnej informacji klinicznej i badaniach nauko-

w bibliotece lub w miejscu pracy. W procesie tym

wych – czyli umoz˙liwiły zastosowanie POWAP.

punktem wyjsćiowym jest doste˛pnosćínformacji,

Efektywne czytanie literatury medycznej jest

która zalez˙y od wyboru bibliotekarza, doste˛pnosći

w tym procesie warunkiem sine qua non optymal-

tytułów, ich ceny itd.

nej opieki medycznej.

Druga droga zetknie˛cia sie˛ z literatura˛ medyczna˛

to wyszukiwanie w powodzi doste˛pnych informacji

Tematy

doniesien

´ , które pozwola˛ nam na rozwia˛zanie kon-

kretnej sytuacji klinicznej. W procesie tym punktem

Tematami kolejnych artykułów cyklu be˛da˛ typy

wyjsćiowym jest zdefiniowanie problemu klinicznego.

doniesien

´ , z jakimi lekarz praktyk lub organizator

Niezalez˙nie od przyczyny, która sprawiła, z˙e

słuz˙by zdrowia spotyka sie˛ na co dzien

´ . Rozpo-

czytamy dany artykuł, proponujemy, aby ocene˛

czniemy od doniesien

ópisuja˛cych badania podsta-

kaz˙dego doniesienia klinicznego – od doniesien

´

wowe (pierwotne, primary research), dotycza˛ce:

o skutecznosći jednego leku w jednej sytuacji klini-

1) uz˙ytecznosći interwencji terapeutycznych;

cznej do najbardziej rozbudowanych wytycznych

2) potencjalnej szkodliwosći substancji (w tym le-

klinicznych – prowadzic´ według tego samego sche-

ków), sŕodowiska lub operacji;

matu. W zwia˛zku z tym kaz˙dy z rozdziałow ma po-

3) badan

´ diagnostycznych;

dobny schemat. Posługiwanie sie˛ tym schematem

4) sposobów prognozowania klinicznego (ustala-

powinno pozwolicúz˙ytkownikom literatury medy-

nia rokowania).

cznej na szybkie zorientowanie sie˛ w przydatnosći

Pozostałe typy publikacji moz˙na okresĺic´ jako

materiałów, z którymi sie˛ zetkna˛ w przyszłosći.

wtórne ( integrative research) – proces, w którym

W schemacie tym uz˙ytkownik (czytelnik) powi-

badania pierwotne sa˛ integrowane w wie˛ksza˛ ca-

nien odpowiedziecśobie na cztery kolejne pytania:

łosć´. Najprostsza˛ metoda˛ jest tu integracja danych

1. Czy temat danego doniesienia mnie inte-

z badan

ńad podobnymi sposobami leczenia, oceny

resuje?

szkodliwosći, diagnozowania i prognozowania

jez˙eli tak, to

(ustalania rokowania). Zebranie tych badan

´ w formie

2. Czy dane i wnioski z tego doniesienia sa˛

opisowej okresĺone jest jako artykuł przegla˛dowy

wiarygodne?

( review), poddanie wiarygodnych danych zebra-

jez˙eli tak, to

nych w pracy przegla˛dowej ocenie statystycznej

3. Jakie sa˛ te wyniki? Jakie jest ich znaczenie

prowadzi do metaanalizy ( meta-analysis). Naste˛p-

kliniczne? Czy obserwowane róz˙nice moga˛ bycńym etapem wykorzystania badan íntegracyjnych

dziełem przypadku?

jest opisanie procesu klinicznego w formie algoryt-

Proces oceny kon

ćzy odpowiedzńa pytanie:

mu lub drzewa decyzyjnego ( decision analysis),

4. Czy zastosowanie wyników tego doniesie-

z przypisaniem do konkretnych stanów klinicz-

nia pomoz˙e mi w optymalnej opiece nad

nych stopnia ich wzgle˛dnej wartosći ( utility), be˛da˛-

pacjentami?

cej odzwierciedleniem zwia˛zanej z tym stanem

Uz˙ytkownik literatury medycznej nie zawsze

jakosći z˙ycia ( quality of life). Przypisanie poszcze-

jest w stanie odpowiedziecńa powyz˙sze pytania

gólnym decyzjom i stanom skutków finansowych

w sposób jednoznaczny. Byc´ moz˙e stwierdzenie to

prowadzi do analizy ekonomicznej ( economic ana-

rozczaruje niektórych Czytelników – decyzje klini-

lysis). Na kaz˙dym z powyz˙szych etapów celem auto-

czne sa˛ przeciez˙ jednoznaczne – na przykład: albo

rów moz˙e bycńie tylko przedstawienie danych, ale

operujemy, albo nie; albo stosujemy jakisĺek, albo

równiez˙ jasne opisanie preferowanego procesu poste˛-

nie. Nie ulega wie˛c wa˛tpliwosći, z˙e poszukujemy

powania – artykuł taki okresĺony jest jako wytyczne

odpowiedzi równie jednoznacznych – danemu ba-

I Wprowadzenie

5

daniu moz˙na wierzycálbo nie; dany lek albo dzia-

wiedz´ moz˙e bycńie tylko nieistotna, ale i myla˛ca.

ła, albo nie; dane wyniki moz˙na zastosowac´ przy

Najlepiej ilustruje taka˛ sytuacjeąlarmuja˛ce donie-

podejmowaniu decyzji albo nie. Niestety, wnioski

sienie o lekach antyarytmicznych, które wpraw-

z badan

´ medycznych sa˛ rzadko „czarne lub białe”,

dzie znosiły cze˛stoskurcze komorowe po zawale

najcze˛stszym ich kolorem jest jeden z odcieni sza-

serca, ale jednoczesńie powodowały s´miercćho-

rosći. Naszym celem jest ułatwienie Czytelnikom

rych.8

przedzierania sie˛ przez te sfery szarosći i podejmo-

Uogólniaja˛c powyz˙sze obserwacje, kaz˙de pyta-

wania decyzji, przy równoczesnym zdaniu sobie

nie kliniczne moz˙na sformułowac´ jako kombinacje˛

sprawy ze stopnia pewnosći, z jaka˛ sie˛ te decyzje

opisu:

podejmuje. W praktyce klinicznej jestes´my cze˛sto

1) pacjenta (lub stanu klinicznego);

zmuszeni do podje˛cia decyzji w sytuacji, w której

2) interwencji (lek, badanie diagnostyczne, poten-

posiadana informacja nie jest pełna i nigdy nie be˛-

cjalnie szkodliwa substancja w sŕodowisku,

dzie absolutnie pewna. Wyniki badan

´ klinicznych

czas w przypadku prognozowania);

i orientacja w stopniu ich wiarygodnosći jest tylko

3) sposobu, w jaki oceniamy skutki interwencji.

jednym z elementów decyzyjnych, niemniej jednak

Schemat takiego formułowania pytania jest

elementem koniecznym. W sytuacjach kontrower-

przedstawiony w tabeli 1. Ła˛cza˛c poszczególne

syjnych szczególne znaczenie maja˛ dos´wiadczenie

charakterystyki pacjenta, interwencji i sposobu

kliniczne lekarza i preferencje pacjenta. Wyniki

oceny skutecznosći interwencji, moz˙emy (niestety)

badan

´ klinicznych to nie to samo co podje˛cie decy-

otrzymacŕóz˙ne odpowiedzi na to samo ogólne py-

zji przez lekarza.

tanie. W konsekwencji tylko formułowanie precy-

W dalszym cia˛gu tego artykułu rozwaz˙ymy ko-

zyjnych i klinicznie sensownych pytan

´ moz˙e dopro-

lejne etapy precyzowania informacji, która˛ moz˙e-

wadzic´ do prób znalezienia wiarygodnych odpowie-

my sie˛ posłuz˙yc´ przy podejmowaniu decyzji:

dzi i do racjonalnej komunikacji pomie˛dzy lekarza-

1) formułowanie pytania klinicznego;

mi i pacjentami.

2) wyszukiwanie artykułów;

3) decydowanie, które artykuły przeczytac´, którym

wierzyc´, i które zastosowac´ w praktyce klinicznej.

Etap II – Wyszukiwanie i selekcja artykułów

Kiedy szukac´? Postawienie pytania jest pierw-

Etap I – Sztuka formułowania pytania

szym etapem poszukiwania rozwia˛zania problemu

klinicznego

klinicznego. Odpowiedzńa dane pytania cze˛sto

jest znana – nie musimy szukacártykułów o wpły-

Stopien

´ precyzji, z jakim odpowiemy na posta-

wie β-blokerów na s´miertelnosć´ po zawale serca za

wione pytanie kliniczne, zalez˙y w duz˙ym stopniu

kaz˙dym razem, kiedy zetkniemy sie˛ z tym proble-

od precyzji samego pytania. Prosze˛ porównac´ dwa

mem. W tym wypadku nasza wiedza, wywodza˛ca

pytania, na które moz˙na oczekiwacódpowiedzi od

studenta medycyny. Pytanie pierwsze: czy digo-

sie˛ ze znajomosći literatury, udziału w szkoleniach

ksyna pomaga chorym z niewydolnosćia˛ lewej ko-

lub wykładach, moz˙e byc´ wystarczaja˛ca nie tylko

mory? Pytanie proste, ale dodatkowe pytania sa˛

do podje˛cia decyzji, ale i do uczenia innych studen-

oczywiste dla klinicysty: jaki jest rytm serca? (za-

tów lub lekarzy. Czasami pytania, na które nie po-

tokowy czy migotanie przedsionków?), jaki jest ro-

trafimy odpowiedziec´, nie sa˛ istotne w stopniu,

dzaj niewydolnosći? (skurczowa czy rozkurczowa,

który wymaga szybkiej odpowiedzi. Niekiedy jed-

ostra czy przewlekła, wikłaja˛ca chorobe˛ wien

ćowa˛

nak stykamy sie˛ z istotnym i waz˙nym (dla nas lub

lub nie), jaka jest dawka digoksyny? w jaki sposób

dla pacjenta) problemem po raz pierwszy. Na przy-

chcemy oceniacéfekt leczenia digoksyna˛ (parame-

kład w grudniu 1997 roku, w czasie pisania tego

try echokardiograficzne, koniecznosćśtosowania

artykułu pacjenci lub inni lekarze zadali jednemu

innych leków, wydolnosć´ wysiłkowa, koniecznosćź nas (R.J.) mie˛dzy innymi naste˛puja˛ce pytania, leczenia szpitalnego, s´miertelnosćítd.)? W zalez˙-

na które odpowiedzńie była jasna:

nosći od charakterystyki pacjenta, sposobu oceny

Czy s´miertelnosććhorych na cukrzyce˛ ze s´wie-

korzysći (lub szkodliwosći) interwencji i opisu sa-

z˙ym zawałem serca zalez˙y od stopnia kontroli gli-

mej interwencji terapeutycznej odpowiedz´ moz˙e

kemii w okresie okołozawałowym?

byc´ diametralnie róz˙na.7 Wynika bowiem z tego, z˙e

Czy zastosowanie heparyny u chorych z niedo-

mało precyzyjne sformułowanie pytania pozwala

krwiennym zawałem mózgu wpływa na rokowanie?

udzielic´ własćiwie dowolnej odpowiedzi. Jez˙eli za-

Co wiemy o wpływie na s´miertelnosććhorych

pytamy o kliniczne nieistotne działanie leku, odpo-

z zastoinowa˛ niewydolnosćia˛ serca nowego leku –

6

WYDANIE SPECJALNE 1/1999

Tabela 1. Formułowanie pytania klinicznego

Rodzaj

Przykłady pytan

´

Przykłady pytan

´ klinicznych (moz˙na próbowacódpowiedziec´)

problemu

ogólnych (zwykle bez

odpowiedzi)

Pacjent

Interwencja

Metoda mierzenia

skutków

skutecznosćĆzy u chorego

1. Czy przebył zawał

1. Lek czy dieta?

1. Ste˛z˙enie cholesterolu

leczenia

z hipercholesterolemia˛

serca?

2. Jaki lek?

w osoczu

nalez˙y stosowacĺeczenie

2. Czy choruje na

3. Jaka dawka?

2. S

´miertelnosć´

hipolipemizuja˛ce?

cukrzyce˛?

4. Leczenie poła˛czone

z powodu choroby

3. Jakie jest ste˛z˙enie

z edukacja˛ pacjenta?

wien

ćowej

cholesterolu w osoczu?

3. S

´miertelnosćógólna

szkodliwosć´

Jakie sa˛ skutki nad-

1. Czy przebył chorobe˛

1. Jaka ilosćálkoholu?

1. Choroby wa˛troby

uz˙ywania alkoholu?

wa˛troby?

2. Choroby serca

2. Czy w rodzinie były

3. S

´miertelnosćógólna

przypadki

alkoholizmu?

ustalenie

Jaka˛ wartosć´ ma

1. W jakim wieku jest

1. Jakie ste˛z˙enie PSA

1. Wczesne wykrycie

rozpoznania

oznaczanie swoistego

pacjent?

przyjmuje sie˛ za

raka stercza

antygenu sterczowego

2. Czy chorował na

podwyz˙szone?

2. S

´miertelnosć´

(PSA)?

raka stercza?

z powodu raka

stercza

3. S

´miertelnosćógólna

ustalenie

Jakie jest rokowanie

1. Pacjent w momencie

1. Jak długi jest okres

1. Powtórny zawał serca

rokowania

u chorego z zawałem

wysta˛pienia zawału

obserwacji?

2. S

´miertelnosćśerca?

czy przy wypisie ze

wien

ćowa

szpitala?

3. S

´miertelnosćógólna

2. Czy pacjent otrzymuje

β-bloker, inhibitor

ACE, aspiryne˛?

losartanu, w porównaniu z inhibitorami konwerta-

sa˛ zbyt cenne, aby nowa informacja nie została

zy angiotensyny?

w jakisśposób utrwalona i wykorzystana w przy-

Pytan

´ takich było oczywisćie wie˛cej. Wybrali-

szłosći w podobnej sytuacji. O róz˙nych moz˙liwo-

s´my te, poniewaz˙ były na tyle waz˙ne, z˙e wymagały

sćiach rozwia˛zan

´ – kiedy indziej).

w miare˛ szybkiej odpowiedzi (zainteresowanym

Gdzie szukac´? Technika wyszukiwania arty-

podajemy oryginalne referencje: dla zawału i cu-

kułów be˛dzie tematem osobnego odcinka tego cy-

krzycy – BMJ, 1997; 314: 1512–1515 [p. Med.

klu. W tym miejscu chcielibys´my zwrócicúwage˛

Prakt. 10/97, s. 74], dla zawału mózgu i heparyny –

Czytelnika na zwie˛kszaja˛ca˛ sie˛ doste˛pnosć´ wydaw-

Lancet, 1997; 349: 1569–1581 [p. Med. Prakt.

nictw, które selekcjonuja˛ swa˛ zawartosćźgodnie

10/97, s. 30], dla losartanu – Lancet, 1997; 349: z zasadami POWAP. Nalez˙a˛ do nich mie˛dzy innymi

747–752 [p. Med. Prakt. 6/97, s. 45]).

„American College of Physicians Journal Club”

Podsumowuja˛c: głównym kryterium potrzeby

(ACP JC), „Evidence Based Medicine” (EBM)

poszukiwania nowej informacji jest waga proble-

i publikacje firmowane przez Cochrane Collabora-

mu klinicznego, stopien

ńaszej ignorancji oraz –

tion (doste˛pne jako czasopisma, CD-ROM oraz

biora˛c pod uwage˛ stała˛ nadwyz˙ke˛ problemów nad

w Internecie).

czasem, którym dysponujemy – znaczenie, jakie

ma dla pacjenta lub lekarza uzyskanie danej infor-

Którym artykułom moz˙na wierzyc´? To pierw-

macji. Proponujemy kaz˙demu Czytelnikowi chwile˛

sze pytanie stawiane po znalezieniu interesuja˛cego

zastanowienia: Który z Twoich niedawnych dyle-

nas artykułu. W tabeli 2. przedstawiamy kluczowe

matów klinicznych wymagał dodatkowej informa-

aspekty wiarygodnosći pierwotnych i wtórnych do-

cji? W jaki sposób próbowałas´ (próbowałes´) te˛ in-

niesien

ńaukowych.

formacje˛ uzyskac´? Jak Ci sie˛ to udało? (Notabene:

W przypadku artykułów wtórnych pierwsze

Wie˛kszosćź nas ma pamie˛c´, jak w starym dowcipie

kryterium dotyczy zawsze problemu prawidłowego

– dobra˛, lecz krótka˛. Czas i wysiłek pos´wie˛cone na

sformułowania pytania, drugie – sposobu wyboru

znalezienie odpowiedzi na dane pytanie kliniczne

i integracji badan

´ pierwotnych.

I Wprowadzenie

7

Tabela 2. Zarys kryteriów selekcji wiarygodnych artykułów medycznych badania pierwotne

leczenie

1. Czy mamy do czynienia z badaniem randomizowanym z grupa˛ kontrolna˛ (czyli czy kaz˙dy pacjent, po wyraz˙eniu zgody na udział w eksperymencie klinicznym, miał taka˛ sama˛ szanse˛ przydzielenia do grupy kontrolnej lub eksperymentalnej, jak kaz˙dy inny pacjent)?

2. Czy wszyscy pacjenci, którzy rozpocze˛li badanie, zostali opisani po jego zakon ćzeniu i przypisani

w analizie do swojej oryginalnej grupy?

ustalenie

1. Jakiego badania uz˙yto do ustalenia ostatecznego rozpoznania, i czy u wszystkich pacjentów to rozpoznania

badanie wykonano?

2. Czy pacjenci poddani badaniu mogli reprezentowac´ pacjentów, u których to badanie be˛dzie wykonywane w normalnej praktyce klinicznej?

szkodliwosć´

1. Czy grupa kontrolna (grupa bez czynnika ryzyka) była pod wzgle˛dem innych czynników determinuja˛cych stan zdrowia identyczna z grupa˛, w której wyste˛pował potencjalny czynnik szkodliwy?

2. Czy wyste˛powanie czynnika ryzyka i jego nasilenie oraz mierzenie skutków czynnika ryzyka było okresĺane i poszukiwane w ten sam sposób we wszystkich porównywanych grupach pacjentów?

rokowanie

1. Czy badanie rozpocze˛to ze sćisĺe zdefiniowana˛ grupa˛ pacjentów w tym samym stadium procesu chorobowego?

2. Czy wszyscy pacjenci, którzy rozpocze˛li badanie, zostali opisani po jego zakon ćzeniu?

badania wtórne

badanie

1. Czy pytanie kliniczne jest wystarczaja˛co precyzyjne w okresĺeniu pacjentów, interwencji i metod przegla˛dowe –

pomiaru skutecznosći interwencji?

metaanaliza

2. Czy dobór badan

´ pierwotnych był kompletny i zdeterminowany ich wiarygodnosćia˛?

analiza decyzyjna

1. Czy drzewo decyzyjne uz˙yte w analizie sensownie odzwierciedla rzeczywiste dylematy kliniczne?

2. Czy prawdopodobien

śtwo wysta˛pienia danych stanów klinicznych i ich wpływ na jakosćź˙ycia zostały ustalone na podstawie wiarygodnych badan

´ klinicznych?

analiza

1. Czy dana analiza porównuje przynajmniej dwie sensowne kliniczne alternatywy?

ekonomiczna

2. Czy wszystkie istotne ekonomiczne konsekwencje danego poste˛powania zostały ustalone w wiarygodnych badaniach?

wytyczne

1. Czy potencjalne i sensowne metody poste˛powania klinicznego i ich skutki zostały jasno poste˛powania

sprecyzowane?

klinicznego

2. Czy metody zbierania, selekcji i ła˛czenia danych były wiarygodne?

Zastosowanie w kaz˙dym przypadku tylko

na˛ sa˛ jedynym typem badan

´ dostarczaja˛cym uz˙y-

dwóch kryteriów jest wynikiem kilku obserwacji.

tecznej informacji. W niektórych sytuacjach ba-

Po pierwsze: dwa kryteria sa˛ w miare˛ łatwe do za-

dania nieeksperymentalne (nawet opisy pojedyn-

pamie˛tania i nie znieche˛caja˛ potencjalnych uz˙yt-

czych pacjentów) moga˛ dostarczycímpulsu do

kowników POWAP w procesie nauczania. Po drugie:

zmiany praktyki. Sa˛ to jednak przypadki stosun-

zastosowanie prostych i powtarzalnych kryteriów

kowo rzadkie; na ogół badania bez randomizowa-

oceny publikacji naukowych pozwala zapracowa-

nej grupy kontrolnej dostarczaja˛ raczej impulsu do

nym lekarzom, farmakologom, administratorom

przeprowadzenia definitywnych badan

´ klinicznych.

itd. na szybkie zorientowanie sie˛, czy wyszukany

Proponujemy w zwia˛zku z tym, aby w warunkach

artykuł zasługuje na dokładne przeczytanie i ana-

ograniczonego zasobu czasu uz˙ytkownik literatury

lize˛. Po trzecie: pracownicy słuz˙by zdrowia staraja˛-

medycznej skoncentrował sie˛ na doniesieniach naj-

cy sie˛ o uaktualnianie swojej wiedzy moga˛ uz˙yc´

bardziej wiarygodnych.

tych kryteriów do szybkiej selekcji lawiny informa-

Podsumowuja˛c: w powyz˙szym schemacie POWAP

cyjnej i sprowadzenia jej do wielkosći, z która˛ moz˙-

przeszlis´my od zdefiniowania istotnego dla nas

na sobie czasowo poradzic´. Przedstawione kryteria

problemu klinicznego (uz˙ywaja˛c charakterystyk

sa˛, w celu zwie˛kszenia ich uz˙ytecznosći, pewnym

pacjentów, interwencji klinicznej i sposobu oceny

uproszczeniem. Na przykład w doniesieniach o dzia-

skutków tej interwencji), poprzez zarysowanie

łaniu leków nie chcemy twierdzic´, z˙e badania

pewnych aspektów wyszukiwania informacji, do

z randomizowana˛ (dobrana˛ losowo) grupa˛ kontrol-

podstaw oceny wiarygodnosći publikacji medycz-

8

WYDANIE SPECJALNE 1/1999

Tabela 3. Schemat procesu podejmowania decyzji klinicznych Etap

Wymagane czynnosći

etap I

1. Ustalenie charakterystyki pacjenta, rodzaju interwencji i metody pomiaru jej skutecznosći sformułowanie pytania

2. Zdecydowanie, czy mamy dane wystarczaja˛ce do podje˛cia decyzji; jez˙eli nie, to: klinicznego

3. Zdecydowanie, czy pytanie jest wystarczaja˛co waz˙ne, by szukacńa nie wiarygodnej odpowiedzi

etap II

1. Identyfikacja potencjalnie uz˙ytecznych materiałów pasuja˛cych do charakterystyki identyfikacja i selekcja

pacjenta, rodzaju interwencji i metody pomiaru jej skutecznosći

wiarygodnej informacji

2. Selekcja otrzymanych materiałów pod wzgle˛dem ich wiarygodnosći etap III

1. Okresĺenie wagi klinicznej obserwacji

identyfikacja wyników

2. Okresĺenie prawdopodobien

śtwa, z jakim obserwowane róz˙nice moga˛ byc´ dziełem

przypadku (okresĺenie poziomu istotnosći statystycznej)

etap IV

1. Integracja nowo nabytych informacji z wiedza˛ juz˙ posiadana˛

podje˛cie decyzji

2. Integracja informacji z dos´wiadczeniem klinicznym i preferencjami pacjenta nych (rozwinie˛cie przy omawianiu poszczególnych

wiek znaczenie praktyczne; pytamy o kliniczna˛

rodzajów publikacji). Naste˛pnymi etapami rozwia˛-

wage˛ obserwacji. Odpowiedzi szukamy nie w te-

zywania problemu klinicznego POWAP sa˛: ocena

stach statystycznych, ale opieraja˛c sie˛ na własnym

wyników (etap III; zajmiemy sie˛ tym szczegółowo

dos´wiadczeniu i wyczuciu klinicznym.

w pózńiejszych publikacjach) oraz ocena uz˙ytecz-

Drugim etapem oceny waz˙nosći (istotnosći) ob-

nosći i przydatnosći tych wyników i obserwacji do

serwacji (róz˙nic) jest ustalenie prawdopodobien

´ -

podje˛cia decyzji w konkretnym przypadku klinicz-

stwa, z jakim zaobserwowane róz˙nice moga˛ bycńym (etap IV). Tabela 3. zawiera podsumowanie dziełem przypadku. Oceny tego prawdopodobien

´ -

opisanego wyz˙ej procesu.

stwa dokonuje sie˛ za pomoca˛ testów statystycz-

nych. Rodzaj zastosowanych testów zalez˙y od cha-

Etap III – Ocena wyników badan

ńaukowych

rakteru i sposobu przedstawiania mierzonych

wielkosći (proporcje, sŕednie), powtarzalnosći po-

Szczegółowymi aspektami oceny wyników ba-

miaru (jednorazowe lub powtarzalne w czasie) itd.

dan

źajmiemy sie˛ przy opisie poszczególnych ty-

W procesie uczenia i uz˙ywania zasad POWAP zda-

pów publikacji. W tym miejscu chcemy sie˛ jednak

jemy sobie sprawe˛, z˙e znajomosćśtatystyki (a wła-

zaja˛cńiektórymi poje˛ciami, które sa˛ wspólne dla

sćiwie brak tej znajomosći) jest dla potencjalnych

wszystkich doniesien

ńaukowych. Wyniki przed-

uz˙ytkowników literatury najbardziej onies´mielaja˛-

stawione sa˛ w postaci opisu, tabel lub wykresów.

cym i znieche˛caja˛cym aspektem całego procesu.

W przypadku interwencji terapeutycznych sa˛ to

Nasze podejsćie do testów statystycznych jest

zwykle porównania danych z grupy kontrolnej

oparte w zwia˛zku z tym na trzech zasadach. Pierw-

i badanej (np. porównanie s´miertelnosći chorych

sza˛ z nich jest obserwacja, z˙e znajomosćśtaty-

leczonych róz˙nymi lekami itp.); w przypadku ba-

styki jest najmniej waz˙nym elementem POWAP.

dan

´ diagnostycznych – proporcje osób z okresĺona˛

Druga˛ jest zasada zaufania do autorów, recen-

jednostka˛ chorobowa˛, lub bez niej, u których uzy-

zentów i wydawców publikacji: jez˙eli problem

skuje sie˛ okresĺony wynik badania; w artykułach

kliniczny jest waz˙ny, i jez˙eli ktos´ pos´wie˛cił olbrzy-

o prognozowaniu proporcje osób z okresĺona˛ cecha˛,

mia˛ ilosććzasu, energii i sŕodków na zaplanowa-

lub bez niej, osia˛gaja˛cych w przyszłosći okresĺony

nie, przeprowadzenie (autorzy), ocene˛ (recenzenci)

stan kliniczny. Ta najprostsza forma podania wyni-

i publikacje˛ (wydawcy) wiarygodnego badania kli-

ków pozwala zorientowacúz˙ytkowników literatury

nicznego, to zaangaz˙owanie na kaz˙dym z powyz˙-

medycznej co do klinicznego znaczenia obserwacji.

szych etapów specjalisty od statystyki i wybór pra-

Analiza tych „surowych” danych jest pierwszym,

widłowych testów statystycznych (parametryczne

z punktu widzenia lekarza i pacjenta, etapem oce-

lub nieparametryczne, analiza wariancji, analiza

ny wyników, oceny niezalez˙nej i przynajmniej rów-

tabel przez˙ywalnosći, test t-Studenta, test χ2 itp., nie waz˙nej jak analiza statystyczna. Na tym etapie

itd.) przyjmujemy za oczywiste. Inne podejsćie nie

pytamy, czy róz˙nica mie˛dzy dwoma lekami, bada-

miałoby najmniejszego sensu. Uwaz˙amy, z˙e znajo-

niami diagnostycznymi, cechami prognostycznymi

mosć´ technik i wzorów tych testów jest z punktu

ma – jez˙eli oczywisćie jest prawdziwa – jakiekol-

widzenia czytelnika (uz˙ytkownika) literatury zby-

I Wprowadzenie

9

tecznym obcia˛z˙eniem pamie˛ci. Trzecia˛ zasada˛ jest Uwagi kon

ćowe

jednak koniecznosćźrozumienia i wyczucia

znaczenia szeregu poje˛c´ wspólnych dla kaz˙-

Dalej szczegółowo rozwiniemy zagadnienia

dej metody przedstawiania wyników. Kilka

i poje˛cia, o których tutaj tylko wspomnielis´my. Na-

lat temu przejrzelis´my 100 kolejnych artykułów

szym celem jest udoste˛pnienie lekarzom prakty-

kom i innym pracownikom słuz˙by zdrowia prze-

klinicznych opublikowanych w czołowych czasopis-

wodnika ułatwiaja˛cego kliniczna˛ interpretacje˛

mach północnoamerykan

śkich. W 66 z nich czytel-

publikowanych doniesien

ńaukowych. Czytelni-

nik zetkna˛ł sie˛ z poje˛ciem „wartosći p”, w 43 – z po-

kom nalez˙y sie˛ ostrzez˙enie: zastosowanie zasad

je˛ciem przedziału ufnosći, w 36 – z poje˛ciem testo-

POWAP nie zawsze dostarczy precyzyjnych odpo-

wania hipotezy zerowej, w 19 – z potrzeba˛ zrozumie-

wiedzi, próby ich zastosowania moga˛ byc´, szczegól-

nia metod mierzenia zwia˛zku (ryzyko wzgle˛dne,

nie pocza˛tkowo, trudne i frustruja˛ce. Jednoczesńie

bezwzgle˛dne itd.). Koniecznosćźnajomosći staty-

jednak powyz˙szy proces moz˙e byc´ bardzo satysfa-

styki dla efektywnego uz˙ycia POWAP sprowadza

kcjonuja˛cy i – w co wierzymy – prowadzi do stałego

sie˛ do zrozumienia i intuicyjnego wyczucia tych po-

doskonalenia naszej wiedzy, a w konsekwencji do op-

je˛c´. Omówimy je w naste˛pnych artykułach.

tymalnej opieki nad chorymi.

Etap IV – Czy zastosowanie wyników danego

Pis´miennictwo

doniesienia pomoz˙e mi w optymalnej opiece

nad pacjentami?

1. Covell D.G., Uman G.C., Manning P.R.: Information needs in office practice: are they being met? Ann. Intern. Med., 1985; 103: 596–599

Postawienie pytania klinicznego (etap I), wy-

2. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers T.C.: szukanie wiarygodnych artykułów (etap II) i prze-A comparison of results of meta-analyses of randomized control

analizowanie ich wyników (etap III) doprowadza

trials and recommendations of clinical experts. JAMA, 1992; 268: 240–248

nas do punktu wykorzystania zdobytej informacji

3. Introduction: on the need for evidence-based medicine. In: Sac-

(etap IV). Na tym etapie osoba lub zespół podejmu-

kett D., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B.: Evidence

Based Medicine. London, Churchill Livingstone, 1997: 1

ja˛cy decyzje˛ dokonuje integracji otrzymanej infor-

4. Davis D.A., Thompson M.A., Oxman A.D., Haynes R.B.: Chang-

macji z zewne˛trznymi uwarunkowaniami, do któ-

ing physician performance. A systematic review of the effect of

rych nalez˙a˛ mie˛dzy innymi: dos´wiadczenie klinicz-

continuing medical education strategies. JAMA, 1995; 274: 700–705

ne, preferencje pacjenta (społeczen

śtwa), posiada-

5. Leape L.L., Park R.E., Solomon D.H., Chassin M.R., Kosecoff J., Brook R.H.: Relation between surgeons’ practice volumes and ne sŕodki finansowe i alternatywne moz˙liwosći ich

geographic variation in the rate of carotid endarterectomy.

uz˙ycia. Ilustracja˛ tego etapu jest fakt, z˙e ta sama

N. Engl. J. Med., 1989; 321: 653–657

informacja moz˙e prowadzicú róz˙nych pacjentów,

6. Brand D.A., Newcomer L.N., Freiburger A., Tian H.: Cardiolog-

ists’ practices compared with practice guidelines: Use of beta-róz˙nych lekarzy, w róz˙nych krajach, w róz˙nych sy-

blockade after acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol., 1996; 26: 1432–1436

stemach politycznych czy religijnych do diametral-

7. Packer M.: How should we judge the efficacy of drug therapy in nie róz˙nych decyzji. Stykaja˛c sie˛ z lekarzami z róz˙-

patients with chronic congestive heart failure? The insight of six nych krajów, zauwaz˙ylis´my na przykład, z˙e ta sama

blind men. J. Am. Coll. Cardiol., 1987; 9: 433–438

informacja na temat leków przeciwzakrzepowych

8. Echt D.S., Liebson P.R., Mitchell B., et al.: Mortality and mor-bidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the stosowanych w s´wiez˙ym zawale serca doprowadziła

Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N. Engl. J. Med., 1991;

do rutynowego uz˙ycia tkankowego aktywatora pla-

324: 781–788

zminogenu (tPA) w USA, streptokinazy w Kanadzie

i aspiryny na Filipinach. Cała literatura na temat

przewagi przeszczepiania nerek nad przewlekła˛

dializoterapia˛ nie zmieni faktu, z˙e w Japonii prze-

szczepów ludzkich narza˛dów własćiwie do tej pory

sie˛ nie wykonuje. S

´ miercśtwierdza sie˛ tam po

ustaniu czynnosći serca, a wówczas pobieranie na-

rza˛dów do przeszczepu jest juz˙ praktycznie niemo-

z˙liwe. Nie umniejszaja˛c roli tych pozamedycznych

uwarunkowan

´ , chcemy jeszcze raz podkresĺic´ wage˛

wiarygodnych informacji medycznych w procesie

podejmowania decyzji klinicznych, gdyz˙ bez pra-

widłowej informacji proces taki nie jest moz˙liwy.

10

WYDANIE SPECJALNE 1/1999