Neuropsychologia kliniczna – wybrane zagadnienia dr Aleksandra Rutkowska

WYKŁAD 10 (06.01.2010)

1. CHOROBY NACZYNIOWE UKŁADU NERWOWEGO

Przez mózg przepływa 20% krwi z całego organizmu. Obniżenie tej dystrybucji nawet o 30%

powoduje nieodwracalne zmiany strukturalne i obumieranie neuronów, stąd bardzo ważny jest stan tętnic doprowadzających krew do mózgu.

2. UDARY MÓZGU

DEFINICJA WHO:

Nagłe pojawienie się ogniskowego deficytu neurologicznego lub globalnych zaburzeń czynności mózgu, które – jeśli wcześniej nie spowodują zgonu, utrzymują się dłużej niż 24 godziny i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa upoważnia do rozpoznania udaru mózgu.

¾ ogniskowy deficyt, np. niedowład połowiczy, afazja, hemianopsia połowicza ¾ globalne zaburzenia czynności mózgu, np. zaburzenia świadomości, dezorientacja, utrata przytomności

PRZEMIJAJĄCE ATAKI NIEDOKRWIENNE (TIA) – poronna forma, zwiastun czy też czynnik ryzyka udaru mózgu. Te same objawy o podstawie naczyniowej, ale trwające krócej niż 24 godziny.

UDARY MÓZGU

NIEDOKRWIENNE

KRWOTOCZNE

KRWOTOKI

• ok. 80% przypadków

• samoistne

pęknięcie PODPAJĘCZYNÓWKOWE

naczynia

krwionośnego • samoistne

pęknięcie

i następowe

krwawienie

naczynia

krwionośnego

do miąższu i/lub układu

i krwotok do przestrzeni

komorowego

podpajęczynówkowej

90% przypadków udarów ma pochodzenie miażdżycowe. Czynniki sprzyjające udarowi dzielą się na:

• MODYFIKOWALNE: dieta, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, lipidy w surowicy krwi (cholesterol, trój glicerydy), choroby serca, zwężenie tętnicy szyjnej wspólnej (miażdżycowe – ok. 20%

przypadków udarów), palenie tytoniu, otyłość, brak aktywności fizycznej, alkohol.

• NIEMODYFIKOWALNE: wiek, płeć (mężczyźni)

PATOGENEZA UDARU NIEDOKRWIENNEGO

• zatory – przeszkody w dopływie krwi do konkretnego miejsca. Z serca pochodzi 23 – 36%

zatorów mózgowych. Zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków), uszkodzenie ściany serca (zawał mięśnia sercowego), tętniak serca, otwory w przegrodzie międzykomorowej i międzyprzedsionkowej, guz (śluzak przedsionka serca). Zatory są najczęściej skrzepliną przyścienną, oderwaną blaszką miażdżycową, agregatem płytek krwi, kryształkami cholesterolu, czasem powietrzem, komórkami nowotworowymi, tłuszczem (przy złamaniach otwartych z odsłonięciem szpiku – rzadkie). Przy zatorze dochodzi do zawału tkanki nerwowej i obumierania neuronów.

• zakrzepy – światło naczynia krwionośnego zmniejsza się, np. na skutek zmian miażdżycowych.

Miażdżyca, kolagenozy.

1

Neuropsychologia kliniczna – wybrane zagadnienia dr Aleksandra Rutkowska

• zaburzenia hemodynamiczne – przyczyna ok. 10% udarów. Powodują udary zlokalizowane w obszarach tzw. „ostatniej łąki” (obszar dystalnych odgałęzień tętnic np. styk skroniowo-ciemieniowo‐potyliczny). Obniżenie ciśnienie tętniczego – zaburzenia rytmu serca, leki hipotensyjne, odwodnienie, ortostatyczne spadki ciśnienia, zawał serca. Objawy i zagrożenie zwiększają się przy obecności zmian miażdżycowych w tętnicach.

Zaburzenia funkcjonowania mózgu pojawiają się przy spadku przepływu regionalnego (rCBP) do 15 – 20 ml/100g/min. Spadek poniżej 10 ml/100g/min powoduje martwicę neuronów.

Krążenie oboczne – pojawia się z wiekiem. Przy zmianach, np. miażdżycowych, wykształca się sieć drobnych naczyń krwionośnych (anostenoza) wspomagających dystrybucję krwi w danym rejonie.

Dlatego im wcześniej zdarzy się udar, tym relatywnie wyższa śmiertelność.

Strefa półcienia (penumbra) – neurony dają neurologiczne objawy obumierania, ale funkcjonują, nadal są żywe. Ważne jest zareagowanie na pierwsze objawy udaru, aby ognisko martwicze się nie powiększyło.

UDARY KRWOTOCZNE (KRWOTOK ŚRÓDMÓZGOWY) – krew wylewa się z łożyska naczyniowego do przestrzeni międzykomórkowej. Stanowi 15 – 20% chorób naczyniowych mózgu. Zwykle ok. 60

roku życia, na skutek arteriopatii nadciśnieniowej. Wieloletnie nadciśnienie tętnicze powoduje zmiany i ubytki w naczyniach krwionośnych. Najczęściej pękają naczynia przeszywające wędrujące do struktur głębokich mózgu, zawiadujących funkcjami biologicznymi organizmu. Krwotoki przebiegają w trzech fazach:

• ostrej

silny ból głowy, niedowład, afazja, burza wegetatywna; ostry – umieralność

• podostrej

80% w pierwszej dobie; podostry – mniej gwałtowny

• przewlekłej – narastanie objawów stopniowe, przez kilka do kilkunastu godzin Ostre i podostre udary krwotoczne to 70 – 80% przypadków tego typu udarów. Jeżeli pacjent przeżyje, jego pozostałe po udarze deficyty są zwykle mniejsze niż u pacjentów po udarze niedokrwiennym.

KRWOTOKI PODPAJĘCZYNÓWKOWE – spowodowane pęknięciem tętnicy i wynaczynieniem krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej. Krew miesza się z płynem mózgowo‐rdzeniowym i omywa mózg oraz rdzeń kręgowy. 80% spowodowane jest przez wadę wrodzoną: tętniaka śródczaszkowego, naczyniaka tętniczo‐żylnego (zniekształcenie, malformacja).

2