Wzór wniosku o wydanie zgody na odstępstwo od przepisów w zakresie zagłębienia pomieszczeń w zoz miejscowość, dnia Wnioskodawca: imię i nazwisko adres do korespondencji NIP tel. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Warszawie ul. śelazna 79 00-875 Warszawa Zwracam się z prośbą o wydanie zgody w trybie ż 12 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz. 1568 z pózn. zm.) na zlokalizowanie poni\ej terenu urządzonego przy budynku następującego(-ych) pomieszczenia(-ń) & & & & & & & & & & ........... w zakładzie opieki zdrowotnej & & & & & & & & & & Uwaga: 1. Do wniosku nale\y dołączyć informacje, odpowiednio do przedmiotu wystąpienia i zgodnie z wytycznymi. 2. W przypadku, gdy wniosek wnioskodawcy dotyczy uzyskania więcej ni\ 1 odstępstwa od przepisów (np. w zakresie wysokości, zagłębienia, oświetlenia), nale\y zło\yć 1 wniosek obejmujący ww. zagadnienia. 1