1 Diagnostyka i leczenie remuatoidalnego zapalenia stawów.
Definicja i istota RZS
Reumatoidalne zapalenie stawów jest to przewlekly, postępujący proces zapalny, występujący
początkowo w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i
upośledzeń w czynności stawów.
Przyczyna choroby nie jest dotychczas wyjaśniona. Podnoszony jest czynnik zapalny, który mógłby
inicjować zjawiska autoimmunologiczne prowadzące do zmian w tkankach. Jako czynnik zakaz
ny
uważano możliwość zakażenia mykoplazmą; udziału wirusa różyczki; CMV, EBV.
Wykazano, że proces autoimmunologiczny jest związany z czynnikiem genetycznym np. Obecność
antygenów HLA i DR 4 u 80% chorych na rzs
Klasyfikacja chorób reumatycznych wg ARA z 1983r (wersja skrócona)
1. Uogólnione choroby tkanki łącznej
1. reumatiodalne zapalenia stawów
1. postać serologicznie dodatnia
2. postać serologicznie ujemna
2. Młodzieńcze zapalenie stawów
1. Początek układowy
2. PoczÄ…tek wielostawowy
3. poczÄ…tek kilkustawowoy
3. Toczeń ukladowy (toczeń układowy rumieniowaty)
4. Twardzina układowa
5. Uogulnione zapalenie powięzi
6. zapalenie wielomięśniowe
7. Zapelenie naczyń z martwicą
1. zapalenie wielotętnicze (guzkowate zapalenie tętnic)
8. Zespól Sjogrena
9. Zespoły nakładania
1. Mieszana choroba tkanki Å‚Ä…cznej
10. Inne:
1. Polimalgia? Reumatyczna
2. Nawracające ostre zapalenie tkanki tłuszczowej (Choroba Webera-Chrisana
3. NawracajÄ…ce zapalenie chrzÄ…stek
4. Rumień guzowaty
2. Zapalenia stawów z zajęciem kręgosłupa
1. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
2. Zespół Reitera
3. A
uszczycowe zapalenie stawów:
1. Z zajęciem głównie stawów międzypaliczkowych dalszych
2. Kilkustawowe
3. Wielostawowe
4.  Multilans
5. Z zajęciem głownie stawów kręgosłupa
4. Zapalenie stawów w przebiegu zapaleń jelit
1. Postać dotycząca głównie stawów obwodowych
2. postać dotycząca głównie stawów kręgosłupa
3. Choroba zwyrodnieniowa stawów:
1. Postać pierwotna:
1. Dotycząca stawów obwodowych
1 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
2. Dotycząca stawów kręgosłupa
2. Wtórna
1. Wady wrodzone lub rozwojowe w układzie ruchu.
2. Zaburzenia metaboliczne
3. Urazy
4. Inne obciążenia stawów
4. Zespoły chorobowe związane z czynnikami zakaz
nymi
1. bezpośrednie zakażenie stawów
2. reaktywne zakażenie stawów
1. Bakteryjne
1. GorÄ…czka reumatyczna
2. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia
3. Zespoły po zespoleniach jelit
4. Po zakażeniach Shigella, Yersina, Campylobacter
2. Wirusowe
3. Po immunizacji
4. inne czynniki zakaz
ne
5. Choroby wywołane zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi
1. Choroby wywołane przez kryształy
1. Dna moczanowa:
1. Wrodzona hiperurykemia
2. Nabyta hiperurykemia
2. cośtam (pirofosforan wapnia)... (na zadnym ze zdjec nie idzie się doczytać)
3. Zapalenia wywołane przez inne fosforany
2. Inne zaburzenia biochemiczne, skrobawica, hemofilia, homocystynuria?, alkaptonuria,
zaburzenia w przebiegu cukrzycy, chorób tarczycy i przytarczyc, niedobory
odpornościowe, choroby związane z czynnikami dietetycznymi,
6. Nowotwory:
1. Pierwotne:
1. A
agodne
2. Złośliwe
2. Wtórne
1. Białaczka
2. Szpiczak mnogi
3. Przerzuty różnych nowotworów złośliwych
7. Zaburznia naczyniowo  nerwowe:
1. Stawy Charcota?
2. Zespoły uciskowe (np. Zespól kanału nadgarstka)
3. Objaw Raynauda
8. Choroby kości i chrząstek
1. Osteoporoza
9. Zmiany okołostawowe:
1. Zmiany przystawowe:
1. Zapalenie kaletek
2. Zapalenie ścięgien
3. B...patie
4. Torbiele (np. Torbiel Beckera)
2. Dyskopatie
10. Zmiany w stawach w przebiegu różnych zespołów chorobowych (np. Toczeń idnukowany
lekami, sarkoidoza)
2 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
METODY DIAGNOSTYCZNE W CHOROBACH REUMAYCZNYCH:
Badanie podmiotowe:
 poczÄ…tek i przebieg choroby
 wzrost temperatury ciała
 obniżenie łaknienia i spadek masy ciała
 bóle stawów i mięśni  lokalizacja
 sztywnośc poranna stawów
 obrzęk stawów  lokalizacja
Badanie przedmiotowe:
 na ogół symeria zajętych stawów ( może być zajęty 1 staw i tu mogą być duże trudności
diagnostyczne)
 obrzęk, wysięk, bolesność uciskowa i ruchowa
 ograniczenia ruchomości
 zaniki mięśniowe
 guzki reumatiodalne
 skóra chłodna, wilgotna, ścieńczała
 rumień dłoniowy (vasculitis rheumatica)
 zniekształcenie stawów
Badania laboratoryjne:
rutynowe:
 morfologia krwi, OB
 proteinogram osocza (Ä™! Å‚  globulin i Ä…2  globulin)
 białka ostrej fazy (CRP > 5mg/l)
 wzrost glukoprotein (seromukoidu  norma 0,8-1,4 g/l)
Serologiczne:
 czynnik reumatiodalny 1:80
 przeciwciała przeciw jądrowe 1:20
 przeciwciała przeciw fosfolipidom
 antygeny i przeciwciała zwiazane z zakażeniami (ASO norma <200j/ml)
 aktywność dopełniacza
Biochemiczne:
 stężenie żelaza pozahemoglobinowego obniżone (80-120 mg)
 stężenie kwasu moczowego (M 411-446; K 339-383 mmol/l)
 aktywność enzymów :
 CPK (50IU/l)
 LDH (70  300 IU/l)
 ALD (2,8 IU/l)
 AST (6-22 IU/l)
Badanie płynu stawowego (barwa, przejżystość, lepkość, zawartość białka, odczyn Rogersa ??, liczba
komórek w 1mm3, odsetek granulocytów, obecność czynnika reumatiodalnego, przeciwciał przeciw
jÄ…drowych).
3 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
Typy płynu stawowego:
Badanie PÅ‚yn normalny PÅ‚yn niezapalny PÅ‚yn zapalny PÅ‚yn septyczny
Barwa Bezbarwny, żółtawy  urazowy żółtawy żółtozielonkawy Żółtoszary
Przejrzystość + + +/- -
Lepkość Duża Duża Zmniejszona Różna
Białko ogólne g/l 14 43 47 56
Odczyn Roper.. Zbity strąt Zbity strąt Kłaczkowaty strąt zmętnienie
Liczba komórek w Do 200 200-2000 2000-100000 Powyżej 100000
1mm3
Odsetek granulocytów Do 25 Do 25 Powyżej 50 Powyżej 75
Badania radiologiczne:
rentgenowskie:
 zdjęcie RTG przeglądowe kości i stawów
 zdjęcie RTG powiększone
 zdjęcie RTG warstwowe
 arteriografia
 sialografia
 mielografia i radiokulografia
tomografia komputerowa kości i stawów zwłaszcza kręgosłupa i dużych stawów.
Scyntygrafia kości i stawów
USG stawów i jam ciała
rezonans magnetyczny układu mięśniowo  szkieletowego.
Inne metody diagnostyczne:
 badanie biopsyjne: skóry, tkanki podskórnej, mięśniowej, guzków, błony maziowej stawów
 artroskopia (diagnistyczna i lecznica)
 elekrtomiografia (odzwierciedla czynność bioelektryczna mięśni)
Opis zmian radiologicznych występujący u chorych z RZS:
Zmiany dotyczące struktury kości:
1. Zanik kostny (osteoporoza):
1. postać uogólniona
2. postać miejscowa
Mniejsze wysycenie kości i zmniejszenie warstwy korowej.
2. Ubytki kostne (osteoliza):
1. postać ogniskowa:
- nadżerki  niszczenie powierzchniowe kości
- geody  niszczenie podkorowe kości
3. Sklerotyzacja  miejscowe zagęszczenie struktury (pogrubienie beleczek kostnych)
4. Odczyny okostnowe  wyrośla kostne (osteofity), kostnienie przyczepów i więzadeł mięśni
(syndesmofity i entezopatie)
Zmiany w strukturze kości doprowadzają do zmian w szerokości szpary stawowej, zarysu
powierzchni stawowej, zniekształcen kości, zwapnień w tkankach okołostawowych, co w
konsekwencji doprowadza do: zniekształceń stawów, przekurczów, podwichnięć, nieprawidłowego,
przymusowego podwniecia kończyny lub kręgosłupa i upośledzenia funkcji ruchowej.
4 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
Schemat postępowania diagnostycznego w chorobach reumatycznych:
ETAP I
 wywiad
 badanie przedmiotowe
“!
Badania laboratoryjne:
 OB
 Morfologia krwi
 badanie moczu
“!
ROZPOZNANIE:
“! “!
Pewne: Przypuszczalne:
“! “!
Leczenie ETAP II
Dalsze badania wybrane w zależności od spodziewanego rozpoznania (chemiczne,
serologiczne, bakteriologiczne, patomorfologiczne, RTG i inne)
“!
ROZPOZNANIE
“! “!
Pewne: Nadal nie ustalone:
“! “! “!
Leczenie dalsza obserwacja doraz
ne leczenie objawowe
Okresy reumatiodalnego zapalenia stawów:
Okres Zmiany Zanik mięśni Zmiany około Zniekszałcenia Usztywnienie
reumatologiczne stawowe stawów stawów
I wstępny osteoporoza - - - -
II zmiany Osteoporoza, W sÄ…siedztwie Guzki, zapalenie - -
umiarkowne geody, zwężnieni zajętych stawów ścięgnien
szpar stawowych
III zmiany ciężkie Osteoporoza, Uogóniony Jak wyżej Podwichniecia, -
nadżerki na ulnaryzacja,
powierzchniach przeprosty
stawowych
IV końcowy Zrosty włókniste Jak wyżej Jak wyżej Jak wyżej zrosty
lub zrosty
Dotychczasowy podział leków reumatycznych:
Leki I lini  niesteroidowe leki przeciw zapalne (NLPZ):
 kwasy karboksylowe
 pochodne kwasu salicylowego, octowego, propionowego, antranidowego
 kwasy enolowe
 pochodne pirazolu, benzotiazyny
Leki II linii - zwykle wolno działające, modyfikujące przebieg choroby
 sole złota
 D  penicyloamina
 hydroksychlorochinina
 sulfasalazyna
 metroksat (lek o działaniu immunosupresyjnym przez niektórych zaliczany do grupy II)
5 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
Leki III linii - leki immunosupresyjnyne:
 azatiopiryna
 cyklofosfamid
 chlorambucil
 cylkosporyna A
 GKS (szczególna grupa leków stosowana w chorobach reumatiodalnych)
Kryteria diagnistyczne reumatiodalnego zapalenia stawów (wg FC Arnetta i wsp 1987)
1. sztywność pornanna trwająca conajmniej przez 1 godzinę, utrzymująca się przez conajmniej 6
tygodni
2. obrzęk trzech lub więcej stawów utrzymujący się przyjnajmniej 6 tygodni.
3. Obrzęk stawów nadgarstkowych, śródrecznopaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych
utrzymujący się 6 tygodnii lub dłużej.
4. Symetryczny obrzęk stawów
5. Zmiany radiologiczne typowe dla RZS
6. Obecność guzków reumatiodalnych
7. Obecność czynnika reumatidalnego w surowicy, określonego metodą, która wykrywa się go u
mniej niż 5% osób zdrowych.
Dla rozpoznania choroby jest wymagane stwierdzenie co najmniej 4 z w/w kryteriów.
Nowy podział leków reumatycznych:
1. Leki modyfikujące objawy chorób reumatycznych (S-MARDS):
1. NLPZ
2. kortykosteroidy
3. leki przeciwmalaryczne
4. sole złota
5. D - penicyloamina
2. Leki modyfikujÄ…ce (kontrolujÄ…ce przebieg choroby D-MARDS)
Niesteroidowe leki przeciwzapalne:
Kwasy karboksylowe Kwasy enolowe
Pochodne Pochodne kwasu octowego Pochodne kwasu Pochodne kwasu Pochodne Pochodne
kwasu propionowego antranidowego pirazolu benzotiazyny
salicylowego
Kwas Pochodne Pochodne ipubrofen Kwas oksyfenylobut Piroksylam
acetylosalicylo kwasu alifatyczne i fluferanowy azon
wy i jego estry fenylooctowego heterocykliczne
Salicylan sodu Diclofenak indometacyna naproksen Kwas nifumowy fenylobutazon sodoksylam
Salicylan aklofenk sulindak flurbiprofen Kwas azapropazon izoksylam
choliny metanamowy
Amid kwasu feklofenak tolmetyna fenobufen Kwas aminofenzaon
salicylowego neklofenamowy
Difunistal fenoprofen Noramidopiry
na
(metomitazol)
benoksaprofen
ketoprofen
karprofen
Kwas
tiaprofenowy
6 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
Preparaty pochodnych kwasu octowego, propionowego i antranidowego najczęściej stosowane w
Polsce.
Preparat Producent Postać i dawka Max dawka dobowa
Diclofenak Polfa Czopki po 50 i 100mg 200mg
Majamil Polfa Tabletki powlekane dojelitowe 25 i 50 mg
prolongatum 100mg
Feloran Pharmatim Tabletki powlekane 25mg
Revodin Germed Tabletki powlekane 25mg
Voltaren Gelgy Drażetki 25 i 50 mg
czopki 50 i 100mg
czopki dla dzieci 25mg
ampulki 75mg w 3ml
voltaren SR draż o przedłużonym działaniu  100mg
Voltaren emugel  do stos zewnętrznego
Kwas Polfa Tabletki powlekane 25mg
indoctowy Tabl (Metinol retard) 75mg
metindol ampułki 60mg w 2ml
czopki 50 i 100mg
maść 5%
Pochodne kwasu antranidowego
Preparat Producent Dawka i postać Max dawka dobowa
Kwas mefenamowy Polfa 250mg 2000mg
Mefacit
Kwas flufenamowy Parke-Davis Kapsułki 200mg 600mg
Arlef
Kwas meklofenamowy Parke-Davis 100mg 400mg
Meclomen
Pochodne kwasu propoinowego:
Preparat Producent Dawka i postać Max dawka dobowa
Ipubrofen Polfa Drażetki 200mg, czopki 500mg, zawiesina flakony 2400mg
po 100ml (5ml=100mg)
Fenabufen Polfa Tabletki 300mg 1200mg
Naproxen Polfa Tabletki 250mg, czopki 500mg 1000mg
Naproksyn KRKA Tabletki 250mg
Naproxen Syntex Tabletki 250mg i 500mg, zawiesina (1ml=25mg)
Apranax Syntex Tabletki 250mg i 500mg
Anapran Polfa Tabletki 500mg
Ketoprofen Polfa Kapsułki 50mg, tabletki SR 200mg, ampułki 100mg 300mg
profenid (licencja) w 2ml
Kwas tiaprofenowy Roussel Tabletki 300mg 600mg
Surgam
7 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
Preparaty zawierajÄ…ce pochodne pirazolu i benzotiazyny
Preparat Producen Postać i dawka Max dawka dobowa
t
Preparaty Polfa Drażetki 200mg, czopki 250mg, ampułki
pochodnych pirazolu
Polfa Tabletki 200mg, czopki 400mg 800mg
Pyralginum Polfa Tabletki 500mg, czopki 750mg, ampułki 1,0 w 2ml i 2,5g w 5 ml 2500mg
Polfa Tabletki 100mg i 300mg, czopki 100mg i 300mg 900mg
Polfa Czopki 100mg i 300mg 900mg
Preparaty zawierajÄ…ce pochodne benzotiazyny
Polfa Tabletki powlekane 10 i 20mg czopki 10 i 20mg 40mg
Preparaty glikokortykosteriodów stosowane w chorobach reumatycznych:
Praparat Producent Związek chem. Postać i dawka Droga podania dawkowanie
Encorton Polfa " 1- dehydroksycortysone Tabl 1 i 5mg doustnie Zależne od wskazań
Encortolon Polfa " 1- Tabletki 5mg dosutnie Zależne od wskazań
dehydrohydrocortysone
Dexametazon Polfa 9ąfluoro16ą-methyl- Tabletki 0,5mg i 1 doustnie Zależne od wskazań
prednisolone mg
Hydrocortisonum Polfa Hydrocortisoni Ampułki 25, 100 i Domięśniowo, Zależne od wskazań
hemisuccinatum hemisuccinatum 500mg dożylnie
Hydrocortisonium Polfa Hydrocortisonum Fiolki 125mg Dostawowo i Stosuje siÄ™
aceticum aceticum okołostawowo wyjątkowo  krótki
czas działania.
Polcorton 10 Polfa Trimetodolone Fiolki 10mg Domięśniowo i Stawy małe  10mg;
dostawowo stawy duże 40mg
(co 3-4tyg)
Polcorton 40 Polfa Trimetodolone Fiolki 40mg Domięśniowo i jw
dostawowo
Kernalog 40 KRKA Trimetodolone Ampułki 1 i 5ml  Domięśniowo i jw
1ml zawiera 40mg dostawowo
Kernalog 40 Squibb Trimetodolone Fiolki 1ml- 40mg Domięśniowo i jw
dostawowo
Depo-medrol Upjohn Metyloprednisolone Fiolki 1 i 5ml  Domięśniowo i jw
1ml zawiera 40mg dostawowo
Folsteron KRKA Betamethasone Ampulki 1ml  Domięśniowo i jw
dipropionate-beta- 2mg soli sodowej dostawowo
methasone disodium difosforanu beta
metazonu i 5 mg
dipropinianiu
metazonu
Diphosphoros Schering Betamethasone Ampulki 1ml  Domięśniowo i Stawy małe  10mg;
dipropionate-beta- 2mg soli sodowej dostawowo stawy duże 40mg
methasone disodium difosforanu beta (co 3-4tyg)
metazonu i 5 mg
dipropinianiu
metazonu
8 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org
Preparaty zawierajÄ…ce kwas acetylosalicylowy:
Nazwa Producent Postać Dawka Składniki dodatkowe
Alka prim Polfa Tabletki musujÄ…ce 330mg Glicyna, kwas
cytrynowy,
wodorowęglan sodu
Asprocol Polfa tabletki 500mg glicyna
Calcipiryna Polfa Tabletki 500mg Węglan wapniowy
Polopiryna Polfa Tabletki 300mg i 500mg -
Poplopiryna C Polfa Tabletki musujÄ…ce 500mg Kwas askorbinowy
Polopiryna S Polfa Tabletki rozpuszczlne 300mg Kwas cytrynowy,
w wodzie węglan wapniowy,
sacharyna
Aspiryn Bayer Tabletki 500mg -
Aspiryn Junior Bayer Tabletki 100mg -
Aspiryn PlusC Bayer Tabletki musujÄ…ce 400mg Kwas askorbinowy
Leki modyfikujÄ…ce odczyn zapalny (LMOZ)
Preparat Producent Związek Postać i dawka Droga podania Dawkowanie
Schering 0,25g/5ml 1 falkon domięśniowo
=10ml
Polfa Pabianice doustnie
KRKA Dosutnie
doodbytniczo
Polfa Kutno doustnie
doustnie
Leki immunosupresyjne:
Preparat Producent Postać i dawka Droga podawania dawkowanie
Cyklofosfamid Germad Drażetki 50mg, fiolki 100, Doustnie 1-3mg/kg mc /24h
200, 500, 1000mg dożylnie wlew 100-200mg/24h
kropolowy 1x w miesiÄ…cu
Azatiopiryna Vis Polska Tabl 50mg Doustnie 2-2,5mg/kgmc/24h
ampułki 50mg dożylnie
Cylkosporyna A Sandoz Kaps po 0,025 i 0,1 Dozylnie doustnie 3mg/kgmc/24h tak
amp 250mg w 5ml do zeby stężenie we krwi
wlewów iv. przed podaniem
Fiolka 5g w 50ml do picia następnej dawki
wyniosiło 200źg/ml
Chlorambucil Welcome Tabletki 2 i 5 mg Doustnie 0,1mg/kgmc/24h w
dawce jednorazowej
9 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org