........................................ ........................................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Zarządzenie pracodawcy nr... o powołaniu zespołu powypadkowego
Stosownie do treści zgłoszenia wypadku śmiertelnego, cię\
kiego, zbiorowego, innego*
z dnia........................... r., godziny& & .., w którym zostali poszkodowani:
1) ................................................................................................................................................,
2) ................................................................................................................................................,
3) ................................................................................................................................................,
powołuję z dniem........................... r. zespół powypadkowy w składzie:
1) imię i nazwisko:.....................................................................................................................,
funkcja:..................................................................................................................................,
2) imię i nazwisko:.....................................................................................................................,
funkcja:...................................................................................................................................
............................................................................
(podpis pracodawcy lub osoby
upowa\
nionej do składania oświadczeń w jego imieniu)
*
 niepotrzebne skreślić
Praktyczne szkolenia bhp�
1