Dziennik Ustaw Nr 83  6044  Poz. 903
903
ROZPORZŃDZENIE MINISTRA ZDROWIA
z dnia 30 lipca 2001 r.
w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia
oraz szczegó"owych warunków jej udost´pniania.
Na podstawie art. 41 ust. 2 ustawy z dnia 5 grud- 2. Dokumentem medycznym, o którym mowa
nia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, w ust. 1, jest kaÅ»dy fizycznie wyodr´bniony noĘnik in-
poz. 152 i Nr 88, poz. 554, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 formacji, który zawiera co najmniej:
i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 60, poz. 636 i Nr 64,
1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia lub
poz. 729 oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 60, poz. 698,
udzielanych Ęwiadczeł
zdrowotnych dokument
Nr 94, poz. 1037 i Nr 120, poz. 1268) zarzÄ…dza si´, co na-
dotyczy, pozwalające na ustalenie jego toŻsamoĘci,
st´puje:
ż 1. 1. Rozporządzenie okreĘla rodzaje, sposób pro- 2) oznaczenie lekarza, który sporządzi" dokument,
wadzenia oraz szczegó"owe warunki udost´pniania in-
3) dane odnoszÄ…ce si´ do stanu zdrowia pacjenta lub
dywidualnej dokumentacji medycznej przez lekarza
udzielonych Ęwiadczeł
zdrowotnych,
udzielającego Ęwiadczeł
zdrowotnych poza zak"adami
opieki zdrowotnej.
4) dat´ sporzÄ…dzenia.
2. Lekarz, o którym mowa w ust. 1, prowadzi rów-
nieÅ» innÄ… dokumentacj´ medycznÄ… w zakresie wynika- ż 3. Dokumentacja jest prowadzona, w odniesieniu
do kaŻdego pacjenta, w formie pisemnej.
jÄ…cym z odr´bnych przepisów.
ż 2. 1. IndywidualnÄ… dokumentacj´ medycznÄ…, zwa- ż 4. 1. Dokumentacj´ dzieli si´ na dokumentacj´
nÄ… dalej  dokumentacjÄ… , stanowiÄ… zbiory dokumen- wewn´trznÄ…, przeznaczonÄ… dla lekarza, oraz dokumen-
tów medycznych, zawierajÄ…cych dane i informacje me- tacj´ zewn´trznÄ…, przeznaczonÄ… dla pacjenta korzysta-
dyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzie- jącego ze Ęwiadczeł
zdrowotnych udzielanych przez
lanych Ęwiadczeł
zdrowotnych.
lekarza.
Dziennik Ustaw Nr 83  6045  Poz. 903
2. DokumentacjÄ… wewn´trznÄ… jest historia zdrowia praktyki lekarskiej  równieÅ» numer wpisu do
i choroby. rejestru, prowadzonego przez w"aĘciwÄ… okr´go-
wÄ… rad´ lekarskÄ…,
3. DokumentacjÄ… zewn´trznÄ… sÄ…: skierowania do
c) podpis lekarza,
szpitala lub innego zak"adu opieki zdrowotnej, skiero-
wania na badania diagnostyczne i konsultacje, karta
3) o ogólnym stanie zdrowia i istotnych chorobach
przebiegu ciąŻy, zaĘwiadczenia, orzeczenia i opinie le-
oraz problemach medycznych pacjenta,
karskie oraz inne dokumenty o podobnym charakterze
i przeznaczeniu.
4) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domo-
wych,
ż 5. Dokumentacja moÅ»e byç równieÅ» sporzÄ…dzana
i utrwalana na komputerowych noĘnikach informacji, 5) ocen´ ĘrodowiskowÄ…, z zastrzeÅ»eniem ust. 5.
pod warunkiem:
2. Cz´Ä˜ç historii zdrowia i choroby dotyczÄ…ca ogól-
1) zachowania selektywnoĘci dost´pu do zbioru infor-
nego stanu zdrowia i istotnych chorób oraz proble-
macji,
mów medycznych zawiera informacje o:
2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dost´pem
1) przebytych powaŻnych chorobach,
osób nieuprawnionych,
2) chorobach przewlek"ych,
3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszcze-
3) pobytach w szpitalu,
niem,
4) sporzÄ…dzania zbioru informacji w zakresie pozwala- 4) zabiegach chirurgicznych,
jÄ…cym na prowadzenie dokumentacji w formie pi-
5) szczepieniach i stosowanych surowicach,
semnej,
6) uczuleniach,
5) sporzÄ…dzania i przechowywania podpisanych przez
lekarza wydruków.
7) obciąŻeniach dziedzicznych.
ż 6. Histori´ zdrowia i choroby zak"ada si´ przy
3. Cz´Ä˜ç historii zdrowia i choroby dotyczÄ…ca porad
udzielaniu Ęwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
ż 7. Lekarz dokonuje w dokumentacji wewn´trznej
1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
wpisu o wydaniu dokumentacji zewn´trznej lub za"Ä…-
cza jej kopie. 2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego,
3) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycz-
ż 8. 1. Lekarz w"ącza do prowadzonej dokumentacji
nych lub konsultacjach,
wewn´trznej kopie przedstawionych przez pacjenta
dokumentów medycznych lub odnotowuje zawarte
4) adnotacje o zleconych zabiegach, przepisanych le-
w nich informacje istotne dla procesu diagnostyczne-
kach lub materia"ach medycznych,
go lub leczniczego.
5) wyniki badał
diagnostycznych lub konsultacji,
2. Dokument medyczny w"Ä…czony do dokumentacji
wewn´trznej nie moÅ»e byç z niej usuni´ty.
6) opis udzielonych Ęwiadczeł
zdrowotnych,
ż 9. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera pogrupo- 7) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub
wane dane i informacje: urazu,
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdol-
1) identyfikujÄ…ce pacjenta:
noĘci do pracy,
a) nazwisko i imi´ (imiona),
9) dane indentyfikujÄ…ce lekarza zgodnie z ust. 1 pkt 2.
b) dat´ urodzenia,
c) oznaczenie p"ci,
4. Cz´Ä˜ç historii zdrowia i choroby dotyczÄ…ca oceny
Ęrodowiskowej zawiera informacje uzyskane na pod-
d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,
stawie wywiadu, w tym:
e) numer PESEL  jeŻeli zosta" nadany, a w przy-
padku noworodka  numer PESEL matki, 1) zawód wykonywany oraz zagroŻenia w Ęrodowisku
pracy, orzeczenie o zaliczeniu do stopnia niepe"no-
2) indentyfikujące lekarza udzielającego Ęwiadczeł

sprawnoĘci albo inne orzeczenie traktowane na
zdrowotnych oraz lekarza kierujÄ…cego:
równi z tym orzeczeniem,
a) nazwisko i imi´,
2) zagroŻenia zdrowia w miejscu zamieszkania.
b) numer prawa wykonywania zawodu, a w przy-
padku lekarza wykonującego zawód w formie in- 5. Informacje wymienione w ust. 4 są wpisywane
dywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej do dokumentacji, jeŻeli mają znaczenie dla oceny sta-
specjalistycznej praktyki lekarskiej lub grupowej nu zdrowia pacjenta.
Dziennik Ustaw Nr 83  6046  Poz. 903
ż 10. Lekarz kierujÄ…cy na badanie lub konsultacj´ ust. 3, oraz wpisuje dodatkowo ocen´ czynników ryzy-
przekazuje lekarzowi lub zak"adowi opieki zdrowotnej, ka dla przebiegu ciąŻy i porodu.
do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, in-
formacje z historii zdrowia i choroby pacjenta, niezb´d- ż 14. 1. Dokumentacj´ naleÅ»y prowadziç czytelnie.
ne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.
2. Kolejne wpisy sporzÄ…dza si´ w porzÄ…dku chrono-
ż 11. Lekarz lub zak"ad opieki zdrowotnej, przepro- logicznym, zaznaczając koniec kaŻdego wpisu.
wadzajÄ…cy badanie lub konsultacj´ na zlecenie lekarza
3. KaÅ»dy wpis do dokumentacji musi byç opatrzony
kierujÄ…cego, przekazuje mu pe"ne dane o wynikach
tych badał
lub konsultacji, wraz z rozpoznaniem cho- datÄ… wpisu oraz podpisem lekarza.
roby.
4. Wpis dokonany w dokumentacji nie moÅ»e byç
z niej usuni´ty, a jeĘli zosta" dokonany b"´dnie, powi-
ż 12. Lekarz sprawujÄ…cy sta"Ä… opiek´ w zakresie
podstawowej opieki zdrowotnej nad dzieckiem odno- nien byç skreĘlony oraz opatrzony datÄ… skreĘlenia
i podpisem lekarza.
towuje w dokumentacji wewn´trznej czynnoĘci, które
wykonano w ramach odr´bnych przepisów w zakresie
5. KaÅ»dÄ… stron´ dokumentacji indywidualnej ozna-
opieki nad dzieckiem.
cza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
ż 13. 1. Lekarz sprawujÄ…cy opiek´ nad kobietÄ… ci´-
Å»arnÄ… prowadzi kart´ przebiegu ciÄ…Å»y, która zawiera po- ż 15. 1. Dokumentacja wewn´trzna jest przechowy-
wana u lekarza, który sporzÄ…dzi" dokumentacj´.
grupowane dane i informacje:
1) identyfikujÄ…ce:
2. Dokumentacja zewn´trzna, w postaci zleceÅ‚
lub
skierował
, pozostaje u lekarza, który zrealizowa" zleca-
a) kobiet´ w ciÄ…Å»y, zgodnie z ż 9 ust. 1 pkt 1,
ne Ęwiadczenie zdrowotne.
b) lekarza udzielającego Ęwiadczeł
zdrowotnych,
zgodnie z ż 9 ust. 1 pkt 2,
3. Dokumentacja jest przechowywana w sposób za-
pewniajÄ…cy jej poufnoĘç, zabezpieczenie przed dost´-
2) o ogólnym stanie zdrowia,
pem osób nieupowaŻnionych oraz przed zniszczeniem
lub zagubieniem.
3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domo-
wych.
ż 16. Przechowywana dokumentacja musi byç ska-
talogowana tak, aby umoÅ»liwiç szybkie z niej korzysta-
2. W cz´Ä˜ci karty przebiegu ciÄ…Å»y, zawierajÄ…cej in-
nie.
formacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje
wpisów zgodnie z ż 9 ust. 2 oraz dodatkowo zamiesz-
ż 17. 1. Dokumentacj´ przechowuje si´ przez okres
cza:
10 lat, licząc od koł
ca roku kalendarzowego, w którym
1) grup´ krwi, sporzÄ…dzono ostatni wpis o udzielonych Ęwiadcze-
niach zdrowotnych, z zastrzeŻeniem ust. 2.
2) dat´ ostatniej miesiÄ…czki,
2. W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodze-
3) przybliŻony termin porodu,
nia cia"a lub zatrucia, dokumentacj´ przechowuje si´
przez okres 30 lat, licząc od koł
ca roku kalendarzowe-
4) mas´ cia"a przed ciąŻą lub w momencie rozpo-
go, w którym nastąpi" zgon.
znania ciąŻy,
3. W przypadku zaprzestania wykonywania zawodu
5) wzrost,
lekarza poza zak"adem opieki zdrowotnej, kopia doku-
6) liczb´ ciÄ…Å» i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu
mentacji moÅ»e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, je-
ich zakoł
czenia,
go przedstawiciela ustawowego, osoby upowaŻnionej
przez pacjenta, a w razie jego Ęmierci  osoby upo-
7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąŻy i porodu,
waŻnionej przez pacjenta do uzyskiwania dokumenta-
z uwzgl´dnieniem powik"aÅ‚
ciąŻ i porodów przeby-
cji w przypadku jego zgonu, za pokwitowaniem; o moÅ»-
tych,
liwoĘci wydania dokumentacji lekarz jest obowiązany
poinformowaç pacjenta albo te osoby.
8) opis wyniku badania ginekologicznego w momen-
cie rozpoznania ciąŻy,
4. Po up"ywie okresów wymienionych w ust. 1 i 2
dokumentacj´ niszczy si´, z zastrzeÅ»eniem ust. 5,
9) dat´ rozpoznania ciÄ…Å»y  dat´ pierwszej wizyty
w sposób uniemoÅ»liwiajÄ…cy identyfikacj´ pacjenta, któ-
w związku z ciąŻą,
rego dotyczy"a.
10) wyniki badał
diagnostycznych zleconych w zwiÄ…z-
ku z zajĘciem w ciÄ…Å»´. 5. Dokumentacja przewidziana do zniszczenia mo-
Å»e zostaç wydana na wniosek: pacjenta, jego przedsta-
3. W cz´Ä˜ci karty przebiegu ciÄ…Å»y, zawierajÄ…cej in- wiciela ustawowego, osoby upowaÅ»nionej przez pa-
formacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach cjenta, a w razie jego Ęmierci  osoby upowaŻnionej
domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z ż 9 przez pacjenta do uzyskiwania dokumentacji w przy-
Dziennik Ustaw Nr 83  6047  Poz. 903
padku jego zgonu, za pokwitowaniem; o moÅ»liwoĘci g"aby naraziç pacjenta na szkod´ na zdrowiu, lekarz
wydania dokumentacji lekarz jest obowiÄ…zany poinfor- wydaje dokumentacj´ pacjentowi, innemu lekarzowi
mowaç pacjenta albo te osoby. lub uprawnionym osobom uczestniczÄ…cym w udziela-
niu Ęwiadczeł
zdrowotnych.
ż 18. 1. Lekarz udost´pnia dokumentacj´ pacjenta
do wglÄ…du lub umoÅ»liwia sporzÄ…dzenie z niej wypisów, ż 20. 1. Dokumentacj´ udost´pnia si´ w formie wy-
odpisów lub kopii, na koszt wnioskodawcy. pisów, odpisów lub kopii, chyba Że uprawniony pod-
miot Żąda udost´pnienia orygina"ów tej dokumentacji.
2. Udost´pnienie dokumentacji nast´puje na wnio-
sek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, oso- 2. W razie wydania orygina"ów dokumentacji nale-
by upowaÅ»nionej przez pacjenta lub uprawnionych Å»y pozostawiç kopi´ wydanej dokumentacji.
podmiotów w rozumieniu odr´bnych przepisów,
a w razie jego Ęmierci  osoby upowaÅ»nionej przez pa- 3. Udost´pnienie dokumentacji wewn´trznej na-
cjenta do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego st´puje w sposób zapewniajÄ…cy zachowanie ochrony
zgonu. danych osobowych, za pokwitowaniem odbioru i z za-
strzeÅ»eniem zwrotu po wykorzystaniu, jeÅ»eli udost´p-
3. Lekarz jest obowiÄ…zany wyjaĘniç w sposób przy- nia si´ orygina" dokumentacji.
st´pny i zrozumia"y treĘç wpisów zawartych w doku-
mentacji. ż 21. Rozporządzenie wchodzi w Życie po up"ywie
14 dni od dnia og"oszenia.
ż 19. JeÅ»eli dokumentacja jest niezb´dna do zapew-
nienia dalszego leczenia, a zw"oka w jej wydaniu mo- Minister Zdrowia: G. Opala