& .................................... dn. & & & & & & & & & & . & ........................................................ Imię Nazwisko & ....................................................... adres & ...................................................... kod pocztowy, miasto & ..................................................... nr dowodu osobistego & ..................................................... PESEL PEANOMOCNICTWO Upoważniam & ................................................................................. legitymującego się dowodem osobistym & ........................... wydanym przez & .................................................... do wykonania w moim imieniu wszystkich czynności dotyczących rejestracji pojazdu: marki: & .................................................................... nr rejestracyjny: ......................................................... nr VIN: & .................................................................. rok produkcji: & ........................................................ & ............................................ podpis