Nieobowiązkowy przykładowy druk zlecenia na transport medyczny

ZLECENIE NA TRANSPORT MEDYCZNY

zespołem w standardzie zespołu specjalistycznego, podstawowego

Nr

.......................... dnia .................. 20....... r

pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon

kod, nazwa komórki organizacyjnej

numer identyfikacyjny świadczeniodawcy

Rodzaj transportu: …………………………………………………………………………………………

(wpisać: specjalistyczny - „S”, podstawowy - „P” )

1. Nazwisko i imię pacjenta:

2. Wiek pacjenta:

3. Rozpoznanie stawiane przez lekarza zamawiającego transport:

4. Uwagi szczegółowe do wyposażenia ambulansu ( respirator, pompy infuzyjne, materac próżniowy, inne): 5. Nazwa ZOZ zlecającego transport z podaniem nazwy oddziału, piętra i numeru budynku — jeżeli jest kilka: 6. Nazwisko lekarza zlecającego transport:

7. Data i godzina gotowości pacjenta do transportu:

8. Nazwa ZOZ do którego transportowany jest pacjent z podaniem nazwy oddziału:

9. Nazwisko i imię lekarza z którym uzgodniono przyjęcie pacjenta:

10. Numer telefonu kontaktowego do osoby zgłaszającej transport:

Uwaga:

Nie podanie przez osobę zamawiającą przewóz wszystkich powyższych informacji, a w szczególności nazwiska lekarza z którym uzgodniono przyjęcie pacjenta, może skutkować odmową przyjęcia transportu do realizacji.

......................................................

.................................................................

podpis i pieczątka przyjmującego zgłoszenie

podpis i pieczątka zlecającego transport