ZGA
OSZENIE SZKODY Z TYTUA
U UBEZPIECZENIA
Numer umowy ubezpieczenia : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Informacje ogólne
Prosimy o zaznaczenie �X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie :
Ł� GWARANCJA PLUS KOMFORT
Ł� GWARANCJA PLUS OCHRONA
Ł� GWARANCJA PLUS KOMFORT I OCHRONA
Ł� GWARANCJA PLUS PROFESSIONAL
Ł� GWARANCJA PLUS BEZPIECZNY BILET
Dane ubezpieczonego
Nazwisko :
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Imię :
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Data urodzenia :
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Adres zamieszkania :
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Kod pocztowy : Miasto : %-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Nr telefonu : Nr kom : %-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Adres email:
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Typ zdarzenia* : q� Kradzież q� Uszkodzenie mechaniczne q�Usterka
Dla Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet, proszę określić typ zdarzenia w rubryce  Szczegółowy opis zdarzenia .
Miejsce zdarzenia :
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Data zdarzenia :
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Sprzęt/bilet ubezpieczony : %-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Marka* :
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Model* :
%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Numer seryjny* :%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-4%-%
Gdzie znajduję się ubezpieczony sprzęt?* Ł�W markecie Ł�Pod adresem zamieszkania ubezpieczonego
Inny adres do odbioru/zwrotu sprzętu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Szczegółowy opis zdarzenia (przyczyna, okoliczności, przebieg zdarzenia) :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Jeśli jest to uszkodzenie mechaniczne, proszę o podanie dokładnego stanu sprzętu* :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
*Nie dotyczy Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet
Tylko w przypadku kradzieży
Czy zdarzenie zostało zgłoszone na Policję  kiedy? Ł� Tak Ł� Nie,
Data/Godzina: & & & & & & .............................................................
Jeśli w związku ze zdarzeniem jest prowadzone postępowanie, prosimy podać nazwę i adres
odpowiedniej jednostki Policji lub Prokuratury, lub Sądu:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Data i miejsce (kraj, adres lub inne określenie miejsca) kradzieży sprzętu/biletu:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Szczegółowy opis zdarzenia (przyczyna, okoliczności, przebieg zdarzenia, świadkowie) :
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Kto był upoważniony przez Ubezpieczonego do użytkowania sprzętu*: & & & & & & & & & &
Czy sprzęt był wymieniany na nowy w okresie ubezpieczenia?*Ł�Tak, jeśli tak to kiedy& & . Ł� Nie,
Czy kradzież dotyczy rzeczy pozostawionej:
�� w samochodzie, innym pojez
dzie lub środku komunikacji? Ł� Tak Ł� Nie,
�� bez zabezpieczenia w miejscu publicznym i ogólnie dostępnym? Ł� Tak Ł� Nie,
Jeśli tak, prosimy podać szczegóły w opisie zdarzenia.
Informacje
Podanie powyższych danych jest niezbędne do likwidacji przez SPB Polska Sp. z o.o. zgłaszanej
szkody.
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z póz
n. zm.),
informuję, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez SPB Polska Spółka z Ograniczoną
Odpowiedzialnością z siedzibą: 00-854 Warszawa, al. Jana Pawła II 23, w celu i w zakresie
niezbędnym do realizacji umowy ubezpieczenia. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych
osobowych oraz ich poprawiania.
Oświadczenie
Oświadczam, iż wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z
prawdą.
Udzielam pełnomocnictwa dla SPB Polska Spółka z Ograniczoną Odpowiedzialnością z siedzibą:
00-854 Warszawa, al. Jana Pawła II 23 do wykonywania czynności pośrednictwa ubezpieczeniowego
w związku z dokonywanym przeze mnie zgłoszeniem zdarzenia ubezpieczeniowego i likwidacją
szkody z umowy ubezpieczenia.
Miejscowość i data: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
Podpis Ubezpieczonego : & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Dodatkowe załączniki
Do wniosku powinny być załączone następujące dokumenty (oryginały lub kopie):
W przypadku uszkodzenie mechanicznego / usterki:
- Podpisany dokument zlecenia sprzedaży
- Dowód zakupu sprzętu: paragon lub faktura
- Ważna podstemplowana karta gwarancyjna sprzętu*
Dodatkowo w przypadku kradzieży:
- Protokół Policji
*Nie dotyczy Gwarancji Plus Bezpieczny Bilet