Zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej
- 43 -
HOMEOSTAZA POLEGA NA UTRZYMANIU:
izowolemii izotonii izojonii izohydrii
wielkość
ciśnienie stę\
enie
skład jonowy
przestrzeni
osmotyczne jonów H+
wodnych
- 44 -
DZIENNY BILANS WODNY:
pobór wody
jest równowa\
ony
wydalaniem wody
pokarmy
1500 ml
płynne
nerki 1500 ml mocz dobowy
pokarmy
700 ml
skóra 500 ml pot
stałe
płuca 400 ml
tzw. woda
300 ml
oksydacyjna
jelita 100 ml z kałem
2500 ml
2500 ml
ROZMIESZCZENIE WODY W POSZCZEGÓLNYCH PRZESTRZENIACH WODNYCH
U M
śCZYZN I KOBIET W WIEKU 20 - 40 LAT ORAZ DZIECI DO 1 MIESI
CA śYCIA (w % m.c.)
woda całkowita
54% 75%
60%
przestrzeń wodna pozakomórkowa (ECF)
5% 15%
<2-3%
przestrzeń wodna
przestrzeń wodna przestrzeń trzecia
pozakomórkowa
pozakomórkowa (woda
5% 15%
<2-3%
i pozanaczyniowa
śródnaczyniowa transcelularna)
 osocze krwi
5% 30%
przestrzeń wodna śródkomórkowa (ICF)
40%
34% 40%
- 45 -
MECHANIZMY ADAPTACYJNE W HIPOWOLEMII
przestrzeni wodnej
objętości krwi
pozakomórkowej
aktywność
stymulacja
RAA AVP ANP
adrenergiczna
ośrodka pragnienia
resorpcja
resorpcja H2O
Na+ i H2O
przestrzeni wodnej
pozakomórkowej
- 46 -
ROLA ANP W REGULACJI OBJ
TOÅšCI KRWI KR
Å›
CEJ
objętości krwi krą\
Ä…cej
przesÄ…czania
wydzielania ANP
kłębuszkowego
resorpcji Na+ i H2O
pragnienia
w kanalikach nerkowych
wydzielania aktywności
aktywności
układu RAA wazopresyny układu współczulnego
rozszerzenie
naczyń krwionośnych
objętości krwi krą\
Ä…cej
ciśnienia tętniczego
- 47 -
ROLA UKA
ADU RAA W REGULACJI IZOWOLEMII
aktywacja układu
hiponatremia
objętości krwi krą\
ącej ciśnienia krwi
ß-adrenergicznego
sekrecji reniny
angiotensynogen
wydzielania wazopresyny
angiotensyna I
konwertaza
pragnienie
angiotensyna II
skurcz obwodowych aktywacja układu
wydzielania
przesÄ…czania
naczyń krwionośnych współczulnego aldosteronu
kłębuszkowego
resorpcji zwrotnej Na+
przestrzeni wodnej pozakomórkowej
objętości krwi krą\
Ä…cej
- 48 -
PRZESTRZENIE WODNE
ICF
ECF
40% m.c.
20% m.c.
Warunki
fizjologiczne
- 49 -
ODWODNIENIE IZOTONICZNE
ECF ICF
- 50 -
ODWODNIENIE IZOTONICZNE
utrata płynów ustrojowych
przez przewód pokarmowy
utrata osocza
w zapaleniach
PRZYCZYNY
utrata krwi pełnej
udar cieplny
utrata wody
i elektrolitów przez nerki
- 51 -
ODWODNIENIE IZOTONICZNE
masy ciała
SKUTKI
proporcjonalny do utraty
płynów ustrojowych
w nerkach
OLIGOWOLEMIA
w OUN
napięcia
i elastyczności
tkanek
w układzie
w układzie
osłabienie
sercowo-naczyniowym
pokarmowym
napięcia
mięśni
szkieletowych
zmiany
w jamie ustnej
osłabienie
napięcia gałek
ocznych
- 52 -
 - 53 -
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
Utrata czystej wody
Utrata płynów hipotonicznych
- 54 -
 - 55 -
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
PRZYCZYNY
cukrzyca diureza
AVP
hiperwentylacja płuc
u osób gorączkujących
dieta
wysokobiałkowa
faza wielomoczu
w ostrej i przewlekłej
niewydolności nerek
poda\
wody
nadmierne wydalanie potu
utrata wody
przez przewód pokarmowy
(wodniste biegunki)
- 56 -
ODWODNIENIE HIPERTONICZNE
wydzielania śliny
" ogólne osłabienie,
" brak zdolności koncentracji,
" senność
pragnienie
ciÄ™\
ar ciała
oligowolemia i oliguria
SKUTKI
suchość skóry
odwodnienie komórek OUN
i błon śluzowych
( temperatury  gorÄ…czka pochodzenia
mózgowego, niepokój, majaczenie, śpiączka)
w układzie sercowo-naczyniowym
( ciśnienia tętniczego, przyspieszenie akcji serca)
- 57 -
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE
Narysuj zmiany w przestrzeniach wodnych
- 58 -
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE
PRZYCZYNY
uzupełnienie niedoboru i/lub strat H2O
poda\
Na+
płynami pozbawionymi elektrolitów
utrata Na+ i H2O przez nerki
- 59 -
ODWODNIENIE HIPOTONICZNE
brak
SKUTKI
Å‚aknienia
w OUN
oligowolemia
wymioty
w układzie
sercowo-naczyniowym
- 60 -
PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE
- 61 -
PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE
PRZYCZYNY
" przewlekła niewydolność mięśnia
sercowego
" marskość wątroby
zwiększenie
" zespół nerczycowy
objętości przestrzeni
zewnątrzkomórkowej
" ostre zapalenie kłębuszków
nerkowych
" choroba głodowa
" nadmierne wydzielanie estrogenów
- 62 -
PRZEWODNIENIE IZOTONICZNE
SKUTKI obrzęki
- 63 -
PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE
- 64 -
PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE
PRZYCZYNY
pozajelitowe podawanie izo-
poda\
doustna
lub hipertonicznego roztworu chlorku
hipertonicznych płynów
sodowego chorym z upośledzoną
elektrolitowych
funkcjÄ… wydalniczÄ… nerek
- 65 -
PRZEWODNIENIE HIPERTONICZNE
odwodnienie komórek
w nerkach
K+
Na+
SKUTKI
w układzie
sercowo-naczyniowym
w OUN
- 66 -
PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE
Narysuj zmiany w przestrzeniach wodnych
- 67 -
PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE
poda\
płynów bezelektrolitowych
PRZYCZYNY
drogÄ… doustnÄ… lub pozajelitowÄ… chorym
z upośledzoną funkcją wydalniczą nerek
defekt wydalania wody przez nerki
- 68 -
PRZEWODNIENIE HIPOTONICZNE
SKUTKI
w OUN
w układzie sercowo-naczyniowym
" ogólne osłabienie
" nudności, wymioty
" brak Å‚aknienia
" zwolnienie akcji serca
" stany splÄ…tania
" liczby erytrocytów
" skurcze pojedynczych grup mięśniowych
" stÄ™\
enia hemoglobiny
" drgawki wzmo\
enie odruchów ścięgnistych
" stÄ™\
enia białka
" dodatni objaw Babińskiego
" w ciÄ™\
kich przypadkach - śpiączka
- 69 -
Uzupełnij tabelę: lub
średnia średnie
stÄ™\
enie liczba stÄ™\
enie stÄ™\
enie
objętość stę\
enie Hb
Ht
Na+ krwinek Hb we krwi białka
krwinki w krwince
czerwonych
MCV MCHC
odwodnienie
izotoniczne
odwodnienie
hipotoniczne
odwodnienie
hipertoniczne
przewodnienie
izotoniczne
przewodnienie
hipotoniczne
przewodnienie
hipertoniczne
WARTOÅšCI PRAWIDA
OWE:
liczba krwinek czerwonych  4,2  5,0 x 1012/l
Ht  45%
stÄ™\
enie Hb we krwi  12  16 g/dl (7,5  9,9 mmol/l)
stÄ™\
enie białka  8 g/dl
MCV - 82 - 92 µ3 (80  94 fl)
MCHC - 31 - 38 % (20  24 mmol/l)
MCH (średnia zawartość Hb w krwince)  27  32 pg (1,7  2,0 fmol)
- 70 -
[Na+] w osoczu 136 - 145 mmol/l
HIPONATREMIA
hiponatremia [Na+] 135 mmol/l
rzekoma
hiponatremia
idiopatyczna
" hiperglikemia
hiponatremia
" hiperlipidemia
prawdziwa
" hiperproteinemia
hiponatremia
z utraty Na+ i H2O
hiponatremia
w stanach
" biegunki
przewodnienia
" wymioty
hiponatremia
" krwotoki
przy niezmienionej
" przetoki przewodu pokarmowego
" zatrucie wodne
objętości wody
" utrata sodu przez nerki
(hiperwazopresynemia)
" niedobór gliko- i mineralokortyko-
" niewydolność krą\
enia
steroidów (choroba Addisona)
" marskośc wątroby
" diureza osmotyczna
" obrzęki nerczycowe
" podawanie leków moczopędnych
" przez skórę ( pocenie się)
SKUTKI HIPONATREMII
Na+ Na+ Na+
z hipowolemiÄ… z normowolemiÄ… z hiperwolemiÄ…
typowe zmiany
krÄ…\
eniowo-sercowe
HIPOTONIA
płynu pozakomórkowego
obrzęk komórek głównie OUN
objawy neurologiczne:
" osłabienie
" bóle głowy
" nudności
" wymioty
" brak apetytu
" śpiączka
- 71 -
brak uczucia pragnienia
utrata płynów hipotonicznych
przez skórę przez przewód pokarmowy przez nerki
PRZYCZYNY HIPERNATREMII
[Na+] 148 mmol/l
utrata czystej wody
poda\
sodu
hipernatremia samoistna
molalności płynów ustrojowych
odwodnienie komórek
nerki
hipowolemia lub hiperwolemia
układ krą\
enia
OUN
" pobudliwości nerwowej
SKUTKI HIPERNATREMII
" zaburzenie orientacji,
" gorÄ…czka,
" drgawki,
" śpiączka
wydzielania AVP
pragnienia
- 72 -
[K+] w osoczu 3,5  5,0 mmol/l
transmineralizacja
(przemieszczenie jonów K+ z ECF do ICF)
poda\
K+ (rzadko)
" w nadczynności tarczycy
" jadłowstręt psychiczny
" w przebiegu cukrzycy
" stany przewlekłego niedo\
ywienia
(u chorych z kwasicÄ… ketonowÄ…
w czasie leczenia alkalizujÄ…cego)
" po podaniu du\
ych ilości glukozy
i insuliny synteza glikogenu
PRZYCZYNY HIPOKALEMII
" pobudzenie zakończeń adrenergicznych
[K+] 3,5 mmol/l
" przewlekłe stany odmiedniczkowego
lub kłębuszkowego zapalenia nerek
choroby nerek
" ostra i przewlekła niewydolność
nerek w fazie wielomoczu
" podawanie diuretyków
" zespół Cushinga
pierwotny lub wtórny
utrata K+
" hiperaldosteronizm
nadmiar mineralokortykosterydów
pierwotny i wtórny
" przewlekłe wymioty, biegunki
" nadu\
ywanie środków przeczyszczających
przez przewód pokarmowy
" utrata soków trawiennych
przez pooperacyjne przetoki
SKUTKI HIPOKALEMII
potencjału spoczynkowego
błon komórkowych
w nerkach w sercu ( ró\
nicy pomiędzy aktualnym
spoczynkowym potencjałem błony komórkowej
(w komórkach układu
a potencjałem krytycznym)
bodz
coprzewodzÄ…cego
proces powolnej
" zaburzenia
depolaryzacji spontanicznej
zagęszczania
ulega paradoksalnie
moczu
przyspieszeniu)
z wielomoczem w mięśniach gładkich
" tachykardia
" uporczywe zaparcia
" pobudzenie ektopowe
" niedro\
ność pora\
enna jelit
" niemiarowość
" pora\
enie błony mięśniowej gładkiej
" zatrzymanie akcji serca
pęcherza moczowego z zatrzymaniem moczu
w rozkurczu
w mięśniach szkieletowych
w układzie nerwowym
" osłabienie siły mięśniowej
i napięcia mięśni a\
do całkowitego pora\
enia
" brak koncentracji
" senność
" apatia
" czasem wzmo\
ona pobudliwość
- 73 -
poda\
K+
wydalania K+ przez nerki
" w płynach infuzyjnych
" przez stosowanie płynu dializacyjnego
o wysokim K+ " ostra i przewlekła niewydolność nerek
" upośledzona czynność układu RAA
" z krwiÄ… przetaczanÄ…
- pierwotny lub wtórny
hiporeninizm, hipoaldosteronizm
" leki blokujÄ…ce nerkowy efekt aldosteronu
" niewra\
liwość cewki dalszej na aldosteron
PRZYCZYNY HIPERKALEMII
[K+] 5,5 mmol/l
uwalniania K+ z komórek
" kwasica
" niedobór insuliny (ostre zapalenie trzustki)
" choroba oparzeniowa,
" zespół zmia\
d\
enia
" hemoliza krwinek czerwonych
" stosowanie leków
- sukcynylocholina
- leki blokujÄ…ce zakoÅ„czenia ²-adrenergiczne
- dawki glikozydów nasercowych
- chlorowodorek argininy (wlewy)
SKUTKI HIPERKALEMII
potencjału spoczynkowego błon komórkowych
( ró\
nicy pomiędzy aktualnym spoczynkowym potencjałem błony komórkowej
a potencjałem krytycznym)
w sercu
w układzie mięśniowym
" zwolnienie akcji serca
" skurcze dodatkowe
" obni\
enie siły mięśniowej
" przy ~ 9 mmol/l (wysokiej hiperkalemii) " okresowe pojawienie się skurczów
występuje migotanie komór, pojedynczych grup mięśniowych
a następnie zatrzymanie " mo\
e nastąpić całkowite pora\
enie
akcji serca w skurczu mięśni szkieletowych, w tym oddechowych
w układzie nerwowym
" ogólna apatia
" parestezje
" odczuwanie metalicznego
smaku w ustach
" stany splÄ…tania
- 74 -
[Mg+2] w osoczu 0,7 - 1,25 mmol/l
wchłanianie z przewodu pokarmowego
poda\
Mg+2
" zespół złego wchłaniania
" rozległa resekcja jelita cienkiego
" przewlekły alkoholizm
" marskość wątroby
" długotrwałe \
ywienie pozajelitowe
" głodzenie
PRZYCZYNY HIPOMAGNEZEMII
utrata przez nerki
[Mg+2] 0,7 mmol/l
utrata z wydzielinami lub wydalinami
" stosowanie leków moczopędnych
" faza wielomoczu w ostrej niewydolności nerek
" przewlekłe stosowanie leków
" pierwotny hiperaldosteronizm
przeczyszczajÄ…cych
" pierwotna nadczynność przytarczyc
" długotrwałe biegunki
" przedawkowanie witaminy D3
" przetoki jelitowe i \
ółciowe
" kwasica kanalikowa nerkowa
" wymioty
" cukrzyca
" obfite poty
" nadczynność tarczycy
metaboliczne
" hipokalcemia
normalizujÄ…ce siÄ™
po uzupełnieniu Mg+2
" hipokalemia
" apatia
w OUN
" depresja
" majaczenie
" drgawki
" oczoplÄ…s
SKUTKI HIPOMAGNEZEMII
" zawroty głowy
" śpiączka
sercowo-naczyniowe
nerwowo-mięśniowe
" dr\
enie kończyn
" przedwczesne skurcze komorowe
" tÄ™\
yczka
" częstoskurcz
" osłabienie mięśni szkieletowych,
" migotanie komór
zwłaszcza oddechowych
" nadciśnienie tętnicze
" parestezje
" skurcz naczyń wieńcowych
" trzepotanie lub migotanie przedsionków
- 75 -
PATOGENEZA SKUTKÓW HIPOMAGNEZEMII
skurcz naczyń krwionośnych
synteza
i uwalnianie PTH
aktywacja kompleksów
aktyna-miozyna miocytów
syntezy kalcitriolu
napływ Ca+2 do komórek
hipokalcemia
HIPOMAGNEZEMIA
ucieczka K+ z komórek
agregacja płytek
kaliuria
synteza
cholesterolu
hipokalemia hipokalioza
mia\
d\
yca naczyń krwionośnych
uwalnianie acetylocholiny
w płytkach nerwowych mięśni
- 76 -
znaczne odwodnienie ustroju
poda\
Mg+2
" tlenek magnezu
" siarczan magnezu
PRZYCZYNY HIPERMAGNEZEMII
[Mg+2] = 2 mmol/l
wydalanie Mg+2 przez nerki
" ostra niewydolność nerek w fazie skąpomoczu lub bezmoczu
" schyłkowa przewlekła niewydolność nerek
" niedoczynność tarczycy
" niedoczynność kory nadnerczy
wymioty
osłabienie siły mięśniowej
senność pora\
enie mięśni oddechowych
zanik odruchów ścięgnistych
SKUTKI HIPERMAGNEZEMII
niemo\
ność oddawania moczu
zatrzymanie akcji serca w rozkurczu
rozszerzenie naczyń krwionośnych
zaparcia
ciśnienia tętniczego
- 77 -
[Ca+2] w osoczu 2,1 - 2,6 mmol/l
odkładania Ca+2
sekrecji kalcytoniny
kości
uwalniania Ca+2
HIPOKALCEMIA
sekrecji PTH
[Ca+2] 2,0 mmol/l
wydalania
jelita
nerki fosforanów z moczem
wchłanianie Ca+2 aktywacja 1-ą-hydroksylazy
syntezy 1,25 - (OH)2 - D3
hipofosfatemia
wchłaniania Ca+2
kalcemii
ZMIANY HORMONALNE ZACHODZ
CE W HIPOKALCEMII
- 78 -
odkładanie Ca+2 w tkankach
" ostre zapalenie trzustki
" osteoblastyczne przerzuty
raka stercza, piersi
poda\
Ca+2 utrata Ca+2 przez nerki
" kwasica metaboliczna
" długotrwałe stosowanie leków moczopędnych
PRZYCZYNY HIPOKALCEMII
wchłanianie Ca+2 uwalnianie Ca+2 odkładanie Ca+2
z kości w kościach
z przewodu pokarmowego
" zespół złego wchłaniania
" niedoczynność przytarczyc
" leki: szczawiany
" zatrucie fluorem
" oporność na PTH
" niedobór witaminy D3
wywołana niedoborem Mg+2 " kalcytonina
psychiczne
\
ołądkowo-jelitowe
" depresja
" niepokój
neurologiczne
" zespół złego wchłaniania
" psychoza
" plÄ…sawica
" parkinsonizm
" zaburzenie czucia
zaćma
SKUTKI HIPOKALCEMII
tÄ™\
yczka jawna lub utajona
troficzne
w EKG
równowa\
niki tÄ™\
yczki
" skóry
" paznokci
" włosów
" wydłu\
enie czasu trwania ST
" zębów (hipoplazja szkliwa)
" amplitudy załamka T
(mo\
e być odwrócony)
" skurcz mięśni powiek, krtani
" skurcz naczyń wieńcowych, trzewnych
" skurcz naczyń palców
" skurcz naczyń mózgowych
- 79 -
wchłanianie Ca+2 w przewodzie pokarmowym
" PTH
" zatrucie witaminÄ… D3
wydalanie Ca+2 z moczem
PRZYCZYNY HIPERKALCEMII " PTH
[Ca+2] 2,7 mmol/l " diuretyki tiazydowe
uwalnianie Ca+2 w kościach
" nowotwory (70% przyczyn)
" unieruchomienie
" nadczynność tarczycy
" przedawkowanie witaminy D3 lub A
" osłabienie siły mięśniowej
nerwowo-mięśniowe
" adynamia
" dysfagia
" przejściowe pora\
enie mięśni twarzy
" psychotyczne bóle głowy
" nudności
" wymioty
\
ołądkowo-jelitowe
" śpiączka
" bóle głowy
" wydzielania gastryny w OUN
(choroba wrzodowa
\
ołądka i dwunastnicy)
" zaburzenia orientacji
" senność
" śpiączka
SKUTKI HIPERKALCEMII
" bóle głowy
sercowe
nerkowe
" poliuria
" wydłu\
enie odcinka PR
" hipokalemia
" skrócenie QT
" zasadowica metaboliczna
" niemiarowość
" kamica nerkowa
" częstoskurcz
- 80 -
zasadowica
fosforany
androgeny
CZYNNIKI OSTEOGENETYCZNE
ZMNIEJSZAJ
CE KALCEMI

estrogeny
kalcytonina
PTH
T3, T4
kalcitriol
CZYNNIKI OSTEOLITYCZNE
PGE1
ZWI
KSZAJ
CE KALCEMI

stÄ™\
enia witaminy A
kwasica
- 81 -
 - 82 -