AFAZJA
diagnoza i terapia
Strona główna > Zaburzenia mowy > Rozpoznanie i terapia
Terminem afazja (gr. fazis mowa) określa się częściową lub całkowitą utratę umiejętności
posługiwania się językiem, spowodowaną uszkodzeniem znajomości języka (rozumienia
i nadawania), czemu towarzyszą mniejsze lub większe trudności w ponownym nauczeniu się
go. M. Maruszewski (1966) podaje następującą definicję afazji:
 Afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem odpowiednich struktur mózgowych
częściowe lub ca łkowite zaburzenie mechanizmów programuj ących czynności mowy
człowieka, który już uprzednio opanował te czynności .
Przyczyny afazji
Przyczyny utraty mowy mogą być różne, ale do najczęstszych należą udary mózgowe, czyli przerwanie dopływu krwi do pewnych okolic mózgu,
np. z powodu pęknięcia naczynia krwionośnego i wylewu krwi, zatkania tętnicy zakrzepem oraz zniszczenie tkanki nerwowej z powodu urazu czaszki,
nowotworów i ropni. Bezpośrednio po wystąpieniu uszkodzenia mózgu i w ciągu pierwszych dni, zwykle występuje utrata świadomości, ostre bóle głowy,
nudności, niedowład lub porażenie jednej połowy ciała, utrata mowy i rozumienia.
Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia mózgu powodujących afazję należą:
udary mózgowe,
l
urazy mózgowe,
l
urazy czaszki,
l
nowotwory oraz ropnie.
l
Uszkodzenia mogą mieć charakter ogniskowy, jeśli dotyczą tylko pewnych ograniczonych części, lub rozlany, gdy obejmują bardziej rozległą przestrzeń.
Udar mózgu następuje wówczas, gdy dochodzi do uszkodzenia tkanki mózgu (M. Retinger  Grzesiułowa 1984). Wyróżnia się pięć rodzajów udaru
mózgu: krwotok mózgowy, zakrzep tętniczy, zator mózgowy, ucisk tętniczy, skurcz tętnic mózgowych. Są one wynikiem selektywnego uszkodzenia
naczyń krwionośnych, a także chorób naczyniowych o różnej etiologii.
Urazy czaszki występują najczęściej w wypadkach komunikacyjnych jak również w wypadkach podczas pracy w przemyśle. Do urazu dochodzi w wyniku
silnego zderzenia się czaszki z twardym przedmiotem. Uraz mózgu można najkrócej określić jako pierwotny lub wtórny. Uszkodzenia pierwotne są
związane z samym urazem. Mają one głównie postać stłuczenia, mózgu lub zranienia krwotoku. Uszkodzenia wtórne powstają na skutek zmniejszenia
dopływu krwi (niedokrwienie) ograniczenia dopływu tlenu do tkanek (niedotlenienie), obrzęku mózgu oraz krwotoku śródczaszkowego (wylewu). Objawy
afazji, które mog ą pojawiać się w formie różnorodnych zaburzeń w mówieniu czy rozumieniu wypowiedzi, są uzależnione od rodzaju guza, jego
lokalizacji oraz procesu wzrostowego.
Guzy mózgu tzw. guzy środczaszkowe mogą powstawać w samym mózgu i stanowić podstawową przyczynę jego uszkodzenia, w oponach mózgowych
lub w tkankach oddalonych od mózgu wysyłających komórki przerzutowe do substancji mózgu albo do tkanek w pobliżu mózgu. Zaliczamy do nich guzy
nowotworowe, zapalne (ropnie), naczyniowe (tętniaki) oraz guzy innego pochodzenia rozwijające się wewnątrz czaszki. Najczęstszy rodzaj guza, glejak
stanowi 40 % guzów mózgu u dorosłych, jest też najbardziej złośliwy. Guzy śródczaszkowe, zależnie od rodzaju, umiejscowienia i rozwoju mogą dawać
wiele różnorodnych objawów. Każdy przypadek może mieć inny przebieg, w zależności od tego, jakie połączenia między różnymi częściami mózgu uległy
zniszczeniu.
Zaburzenia współwystępujące z afazją
Zaburzenia mogą mieć charakter trwały jako skutek nieodwracalnych zmian morfologicznych w strukturach nerwowych. Każdemu uszkodzeniu mózgu
towarzyszą również zmiany neurodynamiczne spowodowane wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym, obrzękiem czy zaburzeniom w krwioobiegu.
Uszkodzenie mózgu może wywołać zaburzenia mowy, ale również deficyty innych funkcji poznawczych:
zaburzenia pamięci,
l
zaburzenia uczuć,
l
zaburzenia procesów myślowych,
l
zaburzenia ruchowe w formie niedowładów i porażeń jednej połowy ciała
l
zaburzenia ruchów bardziej złożonych (apraksja);
l
Apraksja  utrata bądz
ograniczenie zdolności do wykonywania dowolnych i celowych czynności, spowodowana uszkodzeniem mózgu. Często
towarzyszy rozmaitym postaciom afazji. Do podstawowych postaci apraksji zalicza się: apraksję wyobrażeniową (ideacyjną), występującą przy
rozległych chorobach mózgu, która objawia się niemożnością realizowania planowanego ruchu, przestawianiu czy pomijaniu jego istotnych
elementów składowych a dodawaniu zbędnych, apraksję ruchową, polegającą na niemożności wykonywania ruchów precyzyjnych (np. pisanie,
gra na instrumentach muzycznych), ruchy chorego są niezgrabne, niepewne, zwykle po stronie przeciwnej dla uszkodzenia, oraz apraksję
wyobrażeniowo ruchową, w której chory nie może, mimo, że wie jak to zrobić, wykonać poleconej funkcji, przy czym instrukcja wspomagająca
nie zmienia sytuacji, natomiast analogiczne czynności mogą być wykonane w sposób automatyczny.
zaburzenia w analizie bodz
ców zewnętrznych (agnozje: wzrokowe, słuchowe i inne);
l
zaburzenia czucia (dotyku, bólu temperatury);
l
zaburzenia orientacji przestrzennej, orientacji we własnym ciele;
l
zaburzenia w pisaniu i czytaniu (agrafia i aleksja);
l
Aleksja, ślepota słowna, niezdolność czytania, towarzysząca zwykle afazji, występująca u osób, które przed chorobą umiały czytać i mają
zachowany sprawny wzrok. Przyczyną aleksji jest uszkodzenie lewej półkuli mózgu, często w wyniku udaru mózgu. Aleksja wrodzona może
występować u dzieci o prawidłowym rozwoju umysłowym (istota tego zaburzenia nie jest jeszcze dokładnie zbadana).
zaburzenia w operowaniu liczbami (akalkulia).
gra na instrumentach muzycznych), ruchy chorego są niezgrabne, niepewne, zwykle po stronie przeciwnej dla uszkodzenia, oraz apraksję
wyobrażeniowo ruchową, w której chory nie może, mimo, że wie jak to zrobić, wykonać poleconej funkcji, przy czym instrukcja wspomagająca
nie zmienia sytuacji, natomiast analogiczne czynności mogą być wykonane w sposób automatyczny.
zaburzenia w analizie bodz
ców zewnętrznych (agnozje: wzrokowe, słuchowe i inne);
l
zaburzenia czucia (dotyku, bólu temperatury);
l
zaburzenia orientacji przestrzennej, orientacji we własnym ciele;
l
zaburzenia w pisaniu i czytaniu (agrafia i aleksja);
l
Aleksja, ślepota słowna, niezdolność czytania, towarzysząca zwykle afazji, występująca u osób, które przed chorobą umiały czytać i mają
zachowany sprawny wzrok. Przyczyną aleksji jest uszkodzenie lewej półkuli mózgu, często w wyniku udaru mózgu. Aleksja wrodzona może
występować u dzieci o prawidłowym rozwoju umysłowym (istota tego zaburzenia nie jest jeszcze dokładnie zbadana).
zaburzenia w operowaniu liczbami (akalkulia).
l
Dobra znajomość wymienionych zaburzeń i umiejętność ich rozpoznawania jest ważna, ponieważ mogą one towarzyszyć zaburzeniom mowy.
Afazja  zaburzenie mowy, powstałe w wyniku uszkodzenia ośrodka mowy w dominującej półkuli mózgu
i upośledzające proces mówienia lub rozumienia mowy. Afazja nie jest wynikiem zaburzeń samej artykulacji,
polega na ograniczeniu zdolności rozumienia komunikatów werbalnych oraz reguł ich tworzenia. Wyróżnia się
afazję całkowitą i częściową, najczęściej występują formy mieszane. Afazja oznacza całkowity brak rozwoju
mowy lub całkowitą utratę mówienia lub (i) rozumienia.
Dysfazja to zaburzenie procesu nabywania zdolności mówienia lub/i rozumienia bądz
częściowa utrata
wcześniej nabytych zdolności ekspresji lub/i percepcji mowy.
Dysfazja  zaburzenie mowy polegające na braku koordynacji słów i trudnościach ułożenia ich w zdania mimo
sprawności odpowiednich mięśni.
Zaburzenia typu dysfazja (afazja) dotyczą zarówno dorosłych jak i dzieci.
Klasyfikacje afazji
Istnieją różne klasyfikacje afazji opracowane przez specjalistów różnych dyscyplin naukowych, które zajmują się człowiekiem i jego wyższymi
funkcjami psychicznymi, a zwłaszcza mową. Psychologia i logopedia, nauki medyczne, filozofia i nauki społeczne, lingwistyka, cybernetyka i fizyka
badają różnorodne aspekty tego zjawiska opisując je na podstawie specyficznej dla danej dyscypliny metodologii. Na uwagę zasługują:
Klasyfikacja Goldsteina (1948) obejmująca:
zaburzenia ekspresji, spowodowane uszkodzeniami korowymi, takie jak dysartria, obwodowa afazja ruchowa i centralna afazja ruchowa;
l
zaburzenia mowy wynikające z zaburzeń niejęzykowych czynności umysłowych, zależnych od deficytu abstrakcyjnego myślenia bądz
od zaburzeń
l
tzw.  podstawowych funkcji mózgu;
zaburzenia recepcyjne, spowodowane korowymi uszkodzeniami, takie jak głuchota korowa, głuchota na szmery i dz
więki, afazja czuciowa
l
(sensoryczna), dzieląca się na obwodową afazję czuciową i centralną afazję czuciową;
afazję centralną;
l
afazję amnestyczną;
l
afazję transkorową;
l
agrafię;
l
aleksję;
l
echolalię.
l
Klasyfikacja A
urii (1976) obejmująca:
afazję ruchową kinetyczną (afazję aferentną)  wywołana uszkodzeniem zawoju zaśrodkowego lewej półkuli mózgu;
l
afazję ruchową kinetyczną (afazję eferentną)  wywołana uszkodzeniem okolicy Broca;
l
afazję dynamiczną, gdy uszkodzenie obejmuje lewą okolicę czołową (ku przodowi) od okolicy Broca;
l
afazję akustyczno gnostyczną (afazję sensoryczną), związana z uszkodzeniem okolicy Wernickego;
l
afazję akustyczno amnestyczną, gdy uszkodzeniu ulega lewy płat skroniowy w pobliżu okolicy Wernickego;
l
afazję semantyczną, gdy uszkodzenie obejmuje okolicę pogranicza płata skroniowo ciemieniowo potylicznego.
l
Klasyfikacja D.F. Bensona i Geschwinda (1971):
afemia Broca;
l
czysta głuchota słów (Wernickego);
l
afazja kondukcyjna (przewodzeniowa);
l
afazja nazywania;
l
afazja całkowita;
l
afazja transkorowa motoryczna;
l
afazja transkorowa sensoryczna;
l
zespół izolowanego pola mowy.
l
Klasyfikacja zaburzeń mowy wciąż jest niedoskonała. Wspó łczesny powszechnie stosowany podział afazji opiera się na dwóch podstawowych
czynnikach: na objawach w sferze impresji i ekspresji mowy oraz na rozległości uszkodzeń w obrębie struktur mózgowych specyficznych dla czynności
mowy. Więcej na temat klasyfikacji afazji  w dziale: Zaburzenia mowy > Klasyfikacja
Rozpoznanie zaburzeń afatycznych
Afazja Broca
Powstaje na ogół wskutek uszkodzenia tylnej części trzeciego zakrętu czołowego. Głębokość afazji bywa różna  od całkowitego zniesienia mowy do
niewielkiego deficytu. W stanie ciężkim występują głębokie zaburzenia fluencji, artukulacja może być zupełnie zniesiona, w póz
niejszym okresie
zaburzenia artykulacyjne ujawniają się we wszystkich czynnościach mowy, a więc w powtarzaniu, nazywaniu, mówieniu spontanicznym. W stanie
lżejszym stwierdzamy: parafazje głoskowe, obrastania, opuszczenia; w wypowiedziach dłuższych: agramatyzmy, tzw. styl telegraficzny, perseweracje.
Rozumienie mowy jest stosunkowo dobre. W piśmie ujawniają się podobne trudności jak w mowie.
Afazja Wernickego
Ten typ afazji wywołują uszkodzenia tylnego trzeciego oraz górnego zawoju skroniowego (okolica Wernickego), który zaopatrywany jest przez dolną
część środkowej tętnicy mózgowej. Podstawowa trudność polega na upośledzeniu rozumienia mowy słyszanej. Przy głębokich zaburzeniach mowa pełna
Powstaje na ogół wskutek uszkodzenia tylnej części trzeciego zakrętu czołowego. Głębokość afazji bywa różna  od całkowitego zniesienia mowy do
niewielkiego deficytu. W stanie ciężkim występują głębokie zaburzenia fluencji, artukulacja może być zupełnie zniesiona, w póz
niejszym okresie
zaburzenia artykulacyjne ujawniają się we wszystkich czynnościach mowy, a więc w powtarzaniu, nazywaniu, mówieniu spontanicznym. W stanie
lżejszym stwierdzamy: parafazje głoskowe, obrastania, opuszczenia; w wypowiedziach dłuższych: agramatyzmy, tzw. styl telegraficzny, perseweracje.
Rozumienie mowy jest stosunkowo dobre. W piśmie ujawniają się podobne trudności jak w mowie.
Afazja Wernickego
Ten typ afazji wywołują uszkodzenia tylnego trzeciego oraz górnego zawoju skroniowego (okolica Wernickego), który zaopatrywany jest przez dolną
część środkowej tętnicy mózgowej. Podstawowa trudność polega na upośledzeniu rozumienia mowy słyszanej. Przy głębokich zaburzeniach mowa pełna
jest parafazji werbalnych, neologizmów (żargon słuchowy), płynna, z prawidłową prozodią. Zdarzają się też osoby mówiące niezwykle dużo. Pacjenci
tacy jednak mówią niegramatycznie i często w sposób niezrozumiały, cz ęsto nie zdaj ą sobie sprawy, że w ich wypowiedziach występuje coś
niewłaściwego (nie są w stanie kontrolować własnej ekspresji werbalnej).
Afazja przewodzenia
Do wystąpienia objawów afazji przewodzeniowej prowadzi uszkodzenie dróg łączących obszar Broca z okolicą Wernickego. Dotyczy ono zazwyczaj
zawoju nadbrzeżnego lub też płata ciemieniowego dolnego. Spontaniczna mowa jest w tym przypadku na ogó ł płynna, choć występują parafazje
głoskowe. Bardzo głęboko zaburzona jest czynność powtarzania, a stosunkowo dobre jest rozumienie prostych wypowiedzi.
Afazja anomiczna (amnestyczna)
Uszkodzenia lewego zakrętu kątowego prowadzą do wystąpienia zaburzeń mnestycznych. Dominującym deficytem są głębokie trudności w nazywaniu
(wydłużony czas reakcji, omawianie, parafazje werbalne, posługiwanie się potocznymi zwrotami). Zniesiony zostaje związek między przedmiotem
a określającym go rzeczownikiem. Afazja amnestyczna polega na utracie zdolności nazywania przedmiotów, stanów czy zjawisk, które chory potrafi
określić opisowo. Epizody rozmaitych rodzajów afazji, jak tendencja do przekręcania słów, czy zapominania nazw przedmiotów, zdarzają się także
ludziom zdrowym, lecz przemęczonym, w stanie silnego wzburzenia emocjonalnego lub osobom starym.
Afazja globalna (całkowita)
Przejawia się przy uszkodzeniach obejmujących cały rozległy obszar mózgu łącznie z okolicą Broca i Wernickego, zakrętem kątowym wchodząc głęboko
w istotę białą. Przyczynę stanowi niedotlenienie obszaru zaopatrywanego przez całą środkową tętnicę mózgową. Obraz kliniczny wskazuje na głębokie
zaburzenia językowe dotyczące wszystkich modalności.
Transkorowa afazja motoryczna
Występuje przy uszkodzeniach, które prowadzą do przerwania połączeń między okolicą Broca a dodatkowym polem ruchowym, przy czym sama okolica
Broca pozostaje nieuszkodzona. Dominuje tu upośledzenie mowy spontanicznej, a w szczególności trudności dotyczą inicjacji i organizacji wypowiedzi
dłuższej, wielozdaniowej. Występuje dość uboga fluencja słowna, tendencja do echolalii. Powtarzanie i nazywanie jest poprawne. Zachowane jest
również rozumienie mowy. W afazji ruchowej odpowiedzi formułowane są w myślach, ale bez możliwości ich artykulacji w słowach  to jedna z postaci
apraksji, której często towarzyszy aleksja.
Transkorowa afazja sensoryczna
Powstaje na skutek uszkodzenia tylnej części mózgu obejmującego obszar pogranicza środkowej i tylnej tętnicy mózgu. Mowa chorego dość płynna,
z parafazjami słownymi, wypowiedzi często mało adekwatne, niezrozumiałe. Zaznaczają się bardzo głębokie zaburzenia rozumienia mowy, duże
trudności w czytaniu, agrafia. Zachowane dość dobre powtarzanie mowy.
Mieszana afazja transkorowa (tzw. zespół izolowanego pola mowy)
Lokalizacja: odizolowanie obszaru mowy od pozostałych części kory, najczęściej wskutek zespołu niedokrwiennego w dystalnych częściach tętnicy
środkowej. Pacjenci mają osłabioną fluencję słowną, występują wyraz
ne echolalia. Mowa spontaniczna ulega zakłóceniu, stwierdza się zaburzenia
w rozumieniu mowy, głęboką anomię, natomiast zachowane prawidłowe powtarzanie kontrastuje z głęboko zakłóconymi takimi czynnościami mowy
jak: czytanie i pisanie.
Afazja pokorowa
Wyróżnia się dwa główne typy afazji podkorowej. Pierwsza postać wiąże się z uszkodzeniami obejmującymi głównie jądra podkorowe i/lub obszary
w pobliżu wewnętrznej, zwłaszcza przedniej części, druga dotyczy lezji lewego (dominującego) wzgórza, zwłaszcza poduszki. Temat ten wymaga
dalszych badań. Zaburzenia w tych przypadkach są na ogół przemijające.
Diagnoza w afazji
Zaburzenia wyższych czynności psychicznych u osób z uszkodzeniem mózgu w znacznej mierze sk ładają się na ich utrudnioną komunikację
z otoczeniem. Dlatego tak ważnym i trudnym problemem w terapii tych chorych staje się dokonanie dokładnej diagnozy w zakresie jakości i stopnia
dysfunkcji tych czynności.
Celem diagnozy jest:
ocena istoty zaburzeń poszczególnych funkcji, zmierzająca do ustalenia typu afazji (klasyfikacji afazji);
l
określenie miejsca, rodzaju i rozległości uszkodzenia mózgu;
l
ocena funkcjonalna, dzięki której określa się zaburzenia funkcji mózgowych, relatywnie zachowane funkcje mózgowe, będąca podstawą
l
opracowania programu rehabilitacji;
opracowanie odpowiedniego programu terapii chorego z afazją.
l
W diagnozie należy uwzględnić: wiek, płeć, wykształcenie oraz wykonywany zawód, zainteresowania pacjenta, pochodzenie społeczne, status rodzinny
i społeczno ekonomiczny. Niezbędne jest także uzyskanie danych na temat funkcjonowania poznawczo emocjonalnego, stanu świadomości chorego
poprzez wnikliwą obserwację, przeprowadzenie badania neuropsychologicznego oraz badania mowy.
Diagnoza neuropsychologiczna jest procesem wieloetapowym, polega na ocenie:
funkcji językowych (zdolności rozumienia i ekspresji);
l
praksji ( umiejętności wykonywania prostych lub złożonych czynności);
opracowania programu rehabilitacji;
opracowanie odpowiedniego programu terapii chorego z afazją.
l
W diagnozie należy uwzględnić: wiek, płeć, wykształcenie oraz wykonywany zawód, zainteresowania pacjenta, pochodzenie społeczne, status rodzinny
i społeczno ekonomiczny. Niezbędne jest także uzyskanie danych na temat funkcjonowania poznawczo emocjonalnego, stanu świadomości chorego
poprzez wnikliwą obserwację, przeprowadzenie badania neuropsychologicznego oraz badania mowy.
Diagnoza neuropsychologiczna jest procesem wieloetapowym, polega na ocenie:
funkcji językowych (zdolności rozumienia i ekspresji);
l
praksji ( umiejętności wykonywania prostych lub złożonych czynności);
l
gnozji ( wzrokowym rozpoznawaniu przedmiotów lub rysunków, słuchowym rozpoznawaniu dz
więków oraz rozpoznawanie przedmiotów lub ich
l
cech za pomocą różnych rodzajów czucia (stereognozja);
orientacji przestrzennej  ocena zaburzeń schematu ciała oraz badanie orientacji we współrzędnych w przestrzeni;
l
leksji (identyfikacji i czytania znaków graficznych (liter, sylab,wyrazów, zdań, cyfr itp.);
l
grafii  zdolności analizy słuchowo wzrokowo ruchowej słów, przepisywania liter, słów, tekstu itp., pisania pod dyktando, pisania z pamięci;
l
pamięci: zdolności zapamiętania, przechowywania i przypominania podanych informacji słuchowych, wzrokowych i ruchowych;
l
kalkulii; zdolności przeprowadzenia działań liczbowych (z tekstem oraz bez tekstu).
l
Diagnoza logopedyczna  to kompleksowa ocena językowego funkcjonowania pacjenta z afazją, pomocna w planowaniu i prowadzeniu terapii. Należy
uwzględnić w niej nie tylko artykulację, ale inne związane z nią elementy mowy takie jak: słuch i umiejętności różnicowania głosek, rozumienie
znaczenia wyrazów i zwrotów, posługiwanie się formami gramatycznymi, zasób słownictwa, oddychanie, fonację (głos), tempo mowy.
Opis zaburzeń mowy powinien zawierać opis rodzaju i głębokość zaburzeń afatycznych, analizę sposobu porozumiewania się pacjenta z afazją w życiu
codziennym. Terapeuta powinien gromadzić informacje o komunikowaniu się pacjenta obserwując i analizując sposób porozumiewania się chorego
z osobami bliskimi a także z nim samym poprzez prowadzenie określonych zachowań komunikacyjnych, jak również ukierunkowanej rozmowy z chorym
(w zależności od stanu mowy pacjenta).
Afazja u dzieci
Afazja może także dotknąć dzieci, które uległy wypadkowi lub przeszły takie choroby zakaz
ne jak: odra, ospa, krztusiec, grypa, płonica, błonica,
nowotwór, dur, chorobę Heinego  Medina lub zapalenie opon mózgowych. Grypa i krztusiec  poza toksycznymi uszkodzeniami mózgu  mogą wywołać
w nim wylewy krwi.
Ponieważ uszkodzenie korowych struktur nerwowych u dzieci nast ępuje w okresie
niedokończonego rozwoju psychofizycznego, objawy nie s ą tak zróżnicowane jak u osób
dorosłych. Zburzenia mowy zależą więc od wieku dziecka, od stadium rozwojowego jego mowy
i od stopnia przyswojenia umiejętności pisania i czytania. Dzięki wi ększym możliwościom
kompensacji w formie nowych układów czynnościowych, afazja u dzieci cofa się szybciej niż
u dorosłych. Jednakże pewne jej ślady często utrzymują się zarówno w mowie, jak i w psychice
dziecka, gdyż rozwija się ono w niekorzystnych warunkach.
Jeśli uszkodzenie korowych struktur nastąpiło jeszcze przed początkiem mowy dziecka, mamy
do czynienia nie z afazją, lecz z alalią. Odróżnienie alalii od afazji może być trudne i wymaga
przeprowadzenia dokładnej anamnezy oraz badania neurologicznego, dłuższej obserwacji
logopedycznej dziecka.
Alalia, zwana też niemotą, słuchoniemotą (audimutitas) tym się różni od afazji, że następuje jeszcze przed rozwojem mowy. Charakteryzuje ją
zwykle dostateczny rozwój umysłowy, dobra ruchomość narządów mowy oraz prawidłowy słuch fizjologiczny. Ale dziecko nie mówi w ogóle, posługuje
się gestami, okrzykami i onomatopejami lub kilkoma wyrazami z własnego słownika, zrozumiałymi tylko dla najbliższego otoczenia. Dziecko nie jest
w stanie także powtarzać. Taka niemota może trwać do 7 (alalia prosta), a nawet 14 roku życia (alalia złożona). Starsze dziecko przyswaja sobie coraz
więcej wyrazów i wymowa może stawać się coraz bardziej poprawna. Alalia, tak jak inne wady i zaburzenia mowy częściej występuje u chłopców niż
u dziewczynek. Dzieci alaliczne są niekiedy trudne w obcowaniu, bywają zahamowane ruchowo lub nadpobudliwe. Bywają wśród nich dzieci złośliwe
i agresywne w stosunku do młodszych i słabszych, inne unikają kontaktów z otoczeniem.
Sytuacja życiowa chorych z afazją
Chory z afazją jest osobą, u której stwierdza się stałe lub długotrwałe obniżenie sprawności organizmu utrudniające normalne funkcjonowanie
w dotychczasowym środowisku. W wyniku choroby powstaje nowa obiektywna sytuacja, trudna zarówno dla samego chorego, jak i dla otoczenia. Afatyk
nie może najczęściej wykonywać dotychczasowych czynności zawodowych i społecznych. W konsekwencji pogarsza się sytuacja materialna jego rodziny,
ponieważ możliwości zarobkowe chorego z niedowładem i zaburzeniami mowy są ograniczone.
U chorych z afazją następują również zmiany w procesach emocjonalnych: stany
depresyjne w połączeniu z myślami samobójczymi, oraz znaczna labilność uczuć
(przechodzenie od stanu nadmiernego ożywienia w płaczliwość), przeżywanie silnych
lęków odnośnie swojego zdrowia, własnych możliwości, często pojawia się poczucie
zagrożenia. Bardzo wa żną rolę w takim momencie powinno spe łniać otoczenie
a zwłaszcza rodzina. Często osoby te przybierają postawę negatywną lub lekceważą
jego trudności w porozumiewaniu się sądząc, że znacznie ważniejsze jest, aby chory
odzyskał sprawność ruchową i przestał być ciężarem dla rodziny. Z tego względu nie
dostrzegają potrzeby terapii mowy i niechętnie podejmują współpracę z terapeutą
i samym pacjentem. Pojawia się obojętność wobec efektów pozytywnych terapii, brak
wiary w skuteczność reedukacji, okazywanie choremu zniecierpliwienia, podkreślanie
stanu zmęczenia opieki nad chorym. Sytuacje takie powodują, że pacjent nie znajduje
motywacji do ćwiczeń, w celu uzyskania poprawy. Nale ży pami ętać o stanie
psychicznym chorego, u którego, z powodu długotrwałej niemożności utrzymywania
kontaktów z otoczeniem może pojawić się zniechęcenie, a nawet depresja. Afatycy są
świadomi swojej ułomności, są wrażliwi na reakcje otoczenia. Potrzeba dużo taktu
i cierpliwości, zarówno ze strony logopedy, jak i najbliższego otoczenia. Aby uniknąć znużenia czy przetrenowania, znacznie lepiej jest zrobić przerwę
w terapii, niż spiesząc się zniechęcić chorego i spowodować wycofanie się z komunikacji.
Terapeuta wobec pacjenta z afazją powinien wykazać całkowitą akceptację i zrozumienie problemów pacjenta, kierować się cierpliwością i chęcią
pomocy. Powinien posiadać odpowiednie kompetencje, oznaczające wysoki poziom wiedzy na temat syndromu afazji oraz technik diagnozy i terapii
Bardzo ważna jest jego umiejętność nawiązania współpracy z otoczeniem pacjenta, zwłaszcza rodziny, którą warto włączyć do realizacji programu
terapeutycznego. Terapeuta na bieżąco powinien komunikować pacjenta o tym, że zarówno on jak i jego trudności są ważne dla terapeuty i rodziny.
Zasady terapii:
zasada indywidualizacji ćwiczeń (dobranie ćwiczeń do rodzaju i głębokości zaburzeń);
l
zasada stopniowania trudności (oznacza, że poszczególne kategorie semantyczne i gramatyczne będą stanowiły różny stopień trudności dla
w terapii, niż spiesząc się zniechęcić chorego i spowodować wycofanie się z komunikacji.
Terapeuta wobec pacjenta z afazją powinien wykazać całkowitą akceptację i zrozumienie problemów pacjenta, kierować się cierpliwością i chęcią
pomocy. Powinien posiadać odpowiednie kompetencje, oznaczające wysoki poziom wiedzy na temat syndromu afazji oraz technik diagnozy i terapii
Bardzo ważna jest jego umiejętność nawiązania współpracy z otoczeniem pacjenta, zwłaszcza rodziny, którą warto włączyć do realizacji programu
terapeutycznego. Terapeuta na bieżąco powinien komunikować pacjenta o tym, że zarówno on jak i jego trudności są ważne dla terapeuty i rodziny.
Zasady terapii:
zasada indywidualizacji ćwiczeń (dobranie ćwiczeń do rodzaju i głębokości zaburzeń);
l
zasada stopniowania trudności (oznacza, że poszczególne kategorie semantyczne i gramatyczne będą stanowiły różny stopień trudności dla
l
pacjentów z różnymi rodzajami afazji);
dostępność informacji i czynności (możliwość wykonania danej czynności przez chorego).
l
Planowanie programu terapii
Opracowanie programu terapii wymaga uwzględnienia takich czynników jak: czynności psychiczne relatywnie zachowane, funkcje zaburzone, głębokość
zaburzeń, ich cechy charakterystyczne oraz wielkość obszaru uszkodzenia tkanki nerwowej. Duże znaczenie ma stan ogólny chorego, wydolność
organizmu, podatność na zmęczenie oraz zdolność uczenia się. Planując terapię należy uwzględnić wiek, wykształcenie, zainteresowania pacjenta.
Niezwykle ważne jest stanowisko chorego wobec własnych trudności. W przypadku postawy negatywnej terapię należy poprzedzić działaniem
o charakterze psychoterapeutycznym.
Postępowanie logopedyczne powinno być dostosowane do charakteru zaburzeń mowy i ich stopnia. Metody bezpośrednie polegają na ćwiczeniu
zaburzonej funkcji, w celu wykorzystania rezerw tkwiących w uszkodzonej okolicy, jeśli nie została ona uszkodzona całkowicie. Gdy te metody nie dają
rezultatu, stosuje się metody pośrednie, polegające na włączaniu dodatkowych funkcji zastępczych, np. przy zaburzeniu czucia ułożenia narządów
mowy można wykorzystywać wzrok pokazując choremu schematy pozycji narządów mowy, właściwych dla poszczególnych głosek.
Nie można postępować według stałego programu terapeutycznego, gdyż istnieje wielka różnorodność objawów, a nawet w zakresie tej samej formy
afazji, trzeba dostosowywać program zajęć do rodzaju zaburzeń mowy, do możliwości fizycznych i umysłowych chorego, jego wieku, wykształcenia
i zainteresowań. Osoby młode uczą się mowy dużo szybciej niż starsze. Najlepsze wyniki osiąga się u osób wykształconych, rozumiejących potrzebę
reedukacji i uświadamiających sobie trudności występujące w ich mowie.
Konieczna jest orientacja w środowisku chorego, a zwłaszcza określenie postaw członków odziny i możliwości współpracy z rodziną w okresie
reedukacji. W planowaniu terapii należy uwzględnić również odpowiednie materiały do zajęć (nie powinny być nazbyt infantylne). Różny też może być
dobór strategii reedukacji: terapia krótkoterminowa lub długoterminowa, strategia minimalna, realistyczna lub maksymalistyczna.
Wczesna terapia pacjentów z afazją
Wczesna rehabilitacja to wszelkie działania niefarmakologiczne, podejmowane w ciągu pierwszych kilku tygodni
od wyst ąpienia objawów przez fizjoterapeutów, logopedów czy psychologów jak i przez odpowiednio
przygotowany personel oddziału, w którym chory przebywa w czasie zachorowania, zmierzające do jak
najszybszego i najpełniejszego usprawnienia chorego z afazją. Ma ona na celu uzyskanie maksymalnej
sprawności ruchowej i samodzielno ści w czynno ściach życia codziennego, zapobieganie powik łaniom
wynikającym z unieruchomienia chorego, zmniejszenie ryzyka pojawienia się patologicznych wzorców
ruchowych, wcześniejszy powrót funkcji psychomotorycznych, poprawę samopoczucia pacjenta. W początkowym
okresie po uszkodzeniu mózgu istotne jest stosowanie metody pobudzania oraz metody tzw. uprzedzania, które
przyspieszają powrót wszystkich czynności mowy. Umiejętne pobudzanie chorego do prób porozumiewania się
i właściwe organizowanie jego aktywności zapobiega zmianom psychogennym.
U niektórych afatyków zaburzenia mowy cofają się do pewnego stopnia samoistnie (w okresie 1 3 miesięcy),
bez terapii logopedycznej. Zdarza się to w sytuacjach, kiedy poza trwałym uszkodzeniem pewnych okolic mózgu
 były uszkodzenia przejściowe spowodowane, np. obrzękiem, zaburzeniami w krążeniu krwi, albo obniżeniem
pobudliwości komórek nerwowych i przewodzenia synaptycznego. Terapię mowy można rozpocząć dopiero wtedy,
gdy ust ąpią ostre objawy choroby, która wywo łała afazj ę. Początkowo zaj ęcia powinny by ć krótkie
(kilkuminutowe). Czas reedukacji można stopniowo wydłużać, ale  w zależności od samopoczucia chorego 
należy robić krótkie, dość częste przerwy dla odpoczynku. W dalszej fazie ćwiczenia mogą trwać do 45 minut dziennie przy częstotliwości 3 4 razy
w tygodniu, a nawet codziennie.
Przy cięższych postaciach afazji pomoc logopedy jest niezbędna i reedukacja trwa do 2 3 lat i dłużej, a mowa może nie osi ągnąć poprzedniej
doskonałości; może być powolna, o uproszczonym stylu, mogą też pozostać pewne trudności w rozumieniu.
Wybrane metody i formy terapii
Najogólniej metody terapii afatyków można podzielić na werbalne (ćwiczące ekspresję słowną) i niewerbalne (wyrażane znakiem, symbolem, gestami,
mimiką, rysunkiem).
W przypadku, gdy mowa jest nieobecna lub wymaga ogromnego wysiłku od pacjenta, powinna
być rozwijana komunikacja niewerbalna, która oferuje efektywną formę porozumiewania się,
a co ważniejsze redukuje frustrację i odbudowuje pewność siebie. Pacjenci powinni być
zachęcani do stawania si ę wszechstronnymi rozmówcami, używającymi różnych możliwie
efektywnych dróg komunikacji, pozwalaj ących na przekazywanie myśli, uczu ć, potrzeb
i emocji.
Terapeuta musi mie ć ś wiadomość, że postępując schematycznie mo że zahamowa ć
eksperymentalne (twórcze) podejście pacjenta lub całkowite wycofanie się z komunikacji
i niechęć do terapii. Zadaniem najwa żniejszym jest wi ęc umo żliwienie pacjentowi
wypróbowania różnych sposobów porozumiewania si ę. To pacjent zdecyduje o strategii
oraz najskuteczniejszych dla siebie sposobach komunikowania się. Terapeuta powinien wspierać i nagradzać nawet najmniejszy wysiłek pacjenta, zaś
jego najbliższe środowisko (rodzina, znajomi) zachęcać do współpracy.
Terapia rysunkiem
Afatycy często mają trudności w porozumiewaniu się słownym, mimo prowadzonej terapii mowy, natomiast mogą narysować przedmioty, których
nazwy nie są w stanie podać. Często w trakcie rysowania podają nazwę desygnatu adekwatną do rysunku. Wskazuje to na fakt, iż rysowanie może
stymulować słowne porozumiewanie się. Tworzenie konkretnego dzieła tj. rysunku stanowi łatwiejszy sposób komunikacji z innymi niż werbalne
porozumienie. Sam rysunek może być trwałym i pomocnym zapisem, do którego można wracać w czasie procesu terapeutycznego. Podczas ćwiczeń
rysunkowych koncentrujemy się na motorycznych umiejętnościach związanych z rysowaniem, z możliwością przerysowywania kształtów, kontrolą
ołówka, a następnie na dodawaniu szczegółów i rozwijaniu tematu rysunku. Własna inicjatywa pacjenta jest ważniejsza niż dokładność dodatkowych
szczegółów. Na przykład, terapeuta prezentuje kolejno rysunki, w których brakuje szczegółów, a pacjent je uzupełnia, by rysunek stał się lepiej
rozpoznawalny (telewizor, kot, drzwi, głowa, dom, wazon, itd.). Zawsze w sytuacji gdy pacjent ma trudności w odnajdywaniu właściwego słowa, można
Terapia rysunkiem
Afatycy często mają trudności w porozumiewaniu się słownym, mimo prowadzonej terapii mowy, natomiast mogą narysować przedmioty, których
nazwy nie są w stanie podać. Często w trakcie rysowania podają nazwę desygnatu adekwatną do rysunku. Wskazuje to na fakt, iż rysowanie może
stymulować słowne porozumiewanie się. Tworzenie konkretnego dzieła tj. rysunku stanowi łatwiejszy sposób komunikacji z innymi niż werbalne
porozumienie. Sam rysunek może być trwałym i pomocnym zapisem, do którego można wracać w czasie procesu terapeutycznego. Podczas ćwiczeń
rysunkowych koncentrujemy się na motorycznych umiejętnościach związanych z rysowaniem, z możliwością przerysowywania kształtów, kontrolą
ołówka, a następnie na dodawaniu szczegółów i rozwijaniu tematu rysunku. Własna inicjatywa pacjenta jest ważniejsza niż dokładność dodatkowych
szczegółów. Na przykład, terapeuta prezentuje kolejno rysunki, w których brakuje szczegółów, a pacjent je uzupełnia, by rysunek stał się lepiej
rozpoznawalny (telewizor, kot, drzwi, głowa, dom, wazon, itd.). Zawsze w sytuacji gdy pacjent ma trudności w odnajdywaniu właściwego słowa, można
przekazać jakąś myśl właśnie przez rysunek. Sprawdzianem sukcesu jest rozpoznawalność narysowanego przedmiotu. Proste rysunki rozwijają
obserwację, umiejętności motoryczne i koordynację przestrzenną. Gdy afatyk ma trudności z wyobrażeniem sobie przedmiotu, wówczas można
zaprezentować ów przedmiot, potem go obrysować (skopiować), a następnie wykonać uproszczony rysunek przedmiotu. Kolejnym ćwiczeniem, które
przyczyni się do porządkowania słownictwa pacjenta, może być rysowanie przedmiotów należących do danej kategorii (np.: meble, owoce, pojazdy,
napoje, ubrania, ciało, itd.). Jeśli pacjent nie nazywa przedmiotów warto przygotować specjalne tablice komunikacyjne z uproszczonymi rysunkami,
piktogramami, znakami, etc. Zobacz w rozdziale Komunikacja alternatywna. Każdorazowo należy akceptować rysunek jako spontaniczną odpowiedz

pacjenta wyrażającą jakąś informację. Rysunek ocenia się nie według jego walorów artystycznych, lecz jako jego wartość komunikacyjną, ale warto
pacjenta docenić i pochwalić za szczególne zdolności w rysowaniu, za inicjatywę oraz uzupełnianie rysunku dodatkowymi szczegółami, które czynią
rysunek bardziej czytelnym. Rysunek twórczy bywa bardzo pomocny jako forma odpowiedzi na stawiane pacjentowi pytania lub jako dopełnianie
opowiadanych historyjek sytuacyjnych.
Wyrażanie znakiem i mimiką
Moja praktyka logopedyczna wykazuje, że znakowanie (oznaczanie) i użycie mimiki są efektywną strategią w  odzyskiwaniu słów, stąd warto łączyć
mowę ze znakami umownymi. Komunikacja za pomocą znaków (znakowanie, oznaczanie) lub mimika to nie to samo co użycie języka migowego,
bowiem istotą problemu jest przede wszystkim skuteczna komunikacja (znak i mimika wspomagają reedukację mowy), a nie dokonywanie wyboru
pomiędzy mową czynną a jej znakowaniem (zastępowanie mowy jakąś sztuczną  protezą mowy ). Przykładem wyrażania znakiem i mimiką jest
słownik MAKATON opisany w dziale Komunikacja alternatywna.
Przykład 1
Terapeuta zachęca afatyka do twórczego, spontanicznego znakowania; podaje kolejno nazwy przedmiotów (samochód, kamera, łyżka, herbatnik, itp.),
a pacjent przedstawia je znakiem (karty ułożone przed pacjentem). Słownikowy zasób znaków (10  20) może być przedstawiony w formie obrazków
albo słów na kartonikach (zależnie od zdolności czytania pacjenta). Nauczone słownictwo powinno być prezentowane na kilka różnych sposobów podczas
jednej sesji terapeutycznej. Chociaż znaki konwencjonalne są dość szybko akceptowane przez afatyków, to celem nadrzędnym jest wdrażanie
pacjentów do rozwijania swojego własnego ikonograficznego znakowania, bowiem w ten sposób rozwijają swoje znaki leksykalne, odpowiednią
ekspresję twarzy i wokalizację, co mobilizuje pacjentów do podnoszenia poziomu skuteczności demonstrowania znaków. Proces uczenia się systemu
znakowania będzie bardziej efektywny, gdy uwzględni się zainteresowania pacjenta.
Przykład 2
Zachęcamy pacjenta do wykonywania ruchów mimicznych obrazujących werbalne lub zapisane na kartce polecenia terapeuty (symulowanie jakiejś
czynności (np. czesanie włosów, mycie rąk, nakładanie rękawiczki, lizanie loda, dmuchanie, obcinanie paznokci, itp.). Jeśli pacjent ma dyspraksję
lub hemiplegię należy zademonstrować ruchy i pomóc w wyrazie mimiki ( ustawić mimikę). Odmianą tego ćwiczenia jest udawanie wykonywania
czynności złożonych: pakowanie walizki, granie na pianinie, pisanie listu na komputerze, wspinanie się po drabinie, nawlekanie igły, palenie papierosa,
itd.).
Terapia intonacyjno muzyczna
Ta forma terapii polega na intonowaniu wypowiedzi ciągłym głosem z jednoczesną możliwością obserwowania twarzy i ust terapeuty, który trzymając
lewą rękę pacjenta równocześnie wystukuje rytm odpowiadający każdej sylabie. Należy wykorzystać często występujące wyrazy, wyrażenia i zdania,
unikać wyrazów zbyt trudnych (np. zbitek spółgłoskowych). Każda wypowiedz
powinna być podparta obrazkiem oraz napisami.
Terapia wzrokowo gestykulacyjna
W trakcie tej formy terapii uczy się chorych z głębokimi postaciami afazji przedstawiania ukrytych zjawisk za pomocą gestów. Wykorzystywane są
w niej przedmioty i obrazki, które chory dobiera przechodząc różne poziomy i etapy, do wyrażania określonych sytuacji za pomocą gestów. Warto
zachęcać pacjentów z afazją do spontanicznych gestów, stanowiących odpowiedzi na pytania. Przykład. Prezentujemy pacjentowi listę pytań, na które
musi odpowiedzieć znakiem (gestem):
kiedy potrzebujesz parasola?
l
co trzymasz w portmonetce?
l
czego potrzebujesz, by zrobić zdjęcie?
l
co roznosi listonosz?
l
co robisz gdy jesteś głodny?
l
co robisz gdy jesteś zmęczony?
l
co robi ptak?
l
jaki jest słoń, a jaka mysz?
l
Programy językowe (terapeutyczne)
Rozwijanie umiejętności porozumiewania się w rozmowie
Podstawową zasadą programu jest uwzględnienie cech naturalnej rozmowy, czyli:
użycie języka w odpowiednim kontekście;
l
struktura bezpośredniego porozumiewania się;
l
wykorzystanie wielu kanałów do przekazywania informacji.
l
Rozwijanie umiejętności rozumienia i zadawania pytań
Wykorzystywana jest tu Metoda stymulacji WH ( C.K. Tomoson i L. V. Mc Reynolds 1986) oraz Metoda kierunkowania lingwistycznego WH (L. Springer
Podstawową zasadą programu jest uwzględnienie cech naturalnej rozmowy, czyli:
użycie języka w odpowiednim kontekście;
l
struktura bezpośredniego porozumiewania się;
l
wykorzystanie wielu kanałów do przekazywania informacji.
l
Rozwijanie umiejętności rozumienia i zadawania pytań
Wykorzystywana jest tu Metoda stymulacji WH ( C.K. Tomoson i L. V. Mc Reynolds 1986) oraz Metoda kierunkowania lingwistycznego WH (L. Springer
i in. 1993). Obydwie metody składają się z 5 etapów prowadzonego treningu. Pierwszy i drugi etap są identyczne w obu modelach i służą zapewnieniu
kontekstu sytuacyjnego. Natomiast w trzecim etapie autorzy wprowadzają ustrukturowany materiał terapeutyczny wzbogacony o umiejętności
stosowania przyimków w dialogach. Etap 4 i 5 prowadzone są w celu powtarzania wypowiedzi docelowych, ćwiczonych w specjalny sposób w etapie 3,
w kontekście dialogu, gdzie stosuje się ramkę sytuacyjną (etap 4) lub odegranie roli (etap 5).
Opracowanie  Marzena Mieszkowicz  neurologopeda
Strona główna > Zaburzenia mowy > Rozpoznanie i terapia