nerki
nerki zamieniają 150 - 180 L przesączu w 1 L moczu (GFR 125
ml/min)
równowaga wodna
równowaga elektrolitowa
usunięcie produktów przemiany materii
RKZ
funkcja endokrynna: renina, erytropoetyna
metabolizm hormonów
woda i elektrolity
usuwanie egzogennych trucizn
trudne, nudne, konieczne
zawartość wody i elektrolitów w organizmie regulowana
częściowo niezależnie
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
układy regulujące
woda
regulacja osmolalności osocza:
osmodetektory podwzgórza  wazopresyna argininowa +
pragnienie
50% F / 60% M (mc)
reagują najsilniej na �!ę! [Na+]
regulacja [Na+] poprzez zwiększanie bądz
zmniejszanie osmol  substancja osmotycznie czynna
zwrotnego wchłaniania wody
nieefektywne osmole:
mocznik, glukoza (przenikają swobodnie przez błony komórkowe)
regulacja objętości ECF
glukoza efektywnym osmolem przy braku insuliny
układ współczulny, RAA i ANF  reagują najsilniej na zmiany �!ę!
ECF (ciśnienie tętnicze)
baroreceptory - podwzgórze  wazopresyna argininowa 
pragnienie (układ mniej czuły od osmoreceptorów)
natriureza ciśnieniowa
regulacja objętości ECF poprzez zwiększenie bądz
zmniejszenie
wchłaniania Na+ i wody przez kanaliki nerkowe
równowaga wodna i elektrolitowa
woda
osmolalność (ECF)  275-290 mosm/L
= 2.1 x [Na+]
wewnątrzkomórkowa
ICF  55 - 75%
K+, fosfolipidy, ATP, zaburzenia bilansu wodnego objawiają się hipotonią
fosforan kreatyniny
(hiponatremia) lub hipertonią (hipernatremia)
(organiczne fosforany)
zaburzona homeostaza wody  zmiany osmolalności,
czyli [Na+]
zaburzenia regulacji sodu objawiają się hiperwolemią
śródmiąższ  3
lub hipowolemią
zewnątrzkomórkowa
(woda pozanaczyniowa)
ECF  25 - 45%
zaburzona homeostaza Na+ - zmiany ECF
Na+, Cl-, HCO3-
(odwodnienie, przewodnienie)
naczynia - 1
odwodnienie i przewodnienie  zmiany objętości ECF
1
odwodnienie odwodnienie
�! ECF
ujemny bilans Na+ i wody w różnym stopniu
objawy niespecyficzne (wynikające ze zmniejszenia ECF, w tym
�! ECF
objętości krwi krążącej):
ICF - �! ę! "! w zależności od zmian [Na+]
osłabienie, zawroty głowy, ortostatyczne omdlenie i tachykardia,
hipotonia, wstrząs
objaw fałdu skórnego, suche śluzówki (mało wiarygodne), zapadnięte
żyły szyjne, utrata m.ciała,
morfologia krwi: ę!Htc i ę!�!"!MCV
�! [Na+] ę! ICF
V krwi
obrzęki
"! [Na+] "! ICF
�! ECF
ę! [Na+] �! ICF
V ECF
odwodnienie hipertoniczne odwodnienie hipertoniczne
�! ECF �! ECF
ę! [Na+] �! ICF (odwodnienie komórek) ę! [Na+] �! ICF (odwodnienie komórek)
utrata wody > utraty Na+
objawy ośrodkowe  zmniejszenie objętości neuronów
poty, gorączka
pragnienie
niedostateczna podaż płynów (chory nieprzytomny, zaburzenia
osłabienie, obniżenie zdolności koncentracji, niepokój, splątanie,
pragnienia)
zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka
diureza osmotyczna (ale jeśli stężenie glukozy we krwi duże to może
przy wolno rozwijającym się odwodnieniu hipertonicznym
występować hiponatremia z hipertonią  glukoza zachowuje się jak
neurony produkują związki osmotycznie czynne  obrona przed
efektywny osmol przy braku insuliny)
odwodnieniem:
UWAGA obniżone [Na+] a ECF hipertoniczny
sorbitol, inozytol, glutaminian, asparaginian
moczówka prosta i nerkowa
leczenie: hipotoniczny NaCl  0.45%, 5% glukoza (jatrogenne)
odwodnienie izotniczne odwodnienie hipotoniczne
�! ECF �! ECF
"! [Na+] "! ICF �! [Na+] ę! ICF (przewodnienie komórek)
utrata wody = utraty Na+
utrata wody < utraty Na+
krwotok, biegunka, wymioty
wstrząs kardiogenny
utrata płynów do  trzeciej przestrzeni : przestrzeń diuretyki tiazydowe (wybiórczo hamują wchłanianie
sodu w kanaliku dalszym nie wpływając na
zaotrzewnowa, jamy ciała (hydrothorax, ascites),
wchłanianie wody regulowane przez VA  nie
oparzenia, niedrożność jelit
wpływają na hiperosmolalność rdzenia nerki)
niewydolność kory nadnerczy
objawy ośrodkowe podobne ale brak pragnienia
leczenie: izotoniczny NaCl  0.9%
2
poliuria  jedna z przyczyn
poliuria
odwodnienia lub objaw przewodnienia
poliuria: > 3L moczu na dobę (do oceny różnicowanie: diureza wodna lub osmotyczna
konieczna dobowa zbiórka moczu)
przyczyny:
diureza wodna (osmolalność moczu <250 mosm/L):
różnicowanie z częstym oddawanie małych
polidypsja (psychogenna, polekowa) - normowolemia
ilości moczu  typowe dla infekcji dróg
niedobór wazopresyny (VA)  moczówka prosta
moczowych
moczówka nerkowa  oporność nerki na działanie VA
może być efektem:
(pierwotna i wtórna  choroby uszkadzające nabłonek
przewodnienia
kanalików)
testy diagnostyczne: test deprywacji wody, stężenie
nieefektywnego wchłaniania zwrotnego wody
VA, podanie egzogennej VA
przez nabłonek kanalików nerkowych
(doprowadza do odwodnienia)
poliuria przewodnienie
diureza osmotyczna (osmolalność moczu >350 przewodnienie
mosm/L):
obrzęki, ę! ciśnienia tętniczego, przepełnione
obecność elektrolitu który nie jest wchłaniany zwrotnie
żyły szyjne
przez kanaliki (lub jego stężenie przekracza zdolność
bufor dla ę! objętości ECF  naczynia żylne i
resorpcji przez kanaliki)
śródmiąższ
hiperglikemia
dieta bogatobiałkowa - mocznik
V krwi
obrzęki
mannitol  jatrogenna
faza naprawy ostrej martwicy kanalików (ATN)
zazwyczaj doprowadza do odwodnienia
hipertonicznego
V ECF
przewodnienie przewodnienie hipertoniczne
ę! ECF
ICF - �! ę! "! w zależności od zmian [Na+] ę! ECF
ę! [Na+] �! ICF
podaż wody < podaży elektrolitów
�! [Na+] ę! ICF
klinicznie rzadko  jatrogenna  podanie
hipertonicznego NaCl
"! [Na+] "! ICF picie wody morskiej
ę! ECF
ę! [Na+] �! ICF
3
przewodnienie izotoniczne przewodnienie hipotoniczne
ę! ECF ę! ECF
"! [Na+] "! ICF �! [Na+] ę! ICF
podaż wody = podaży elektrolitów podaż wody > podaży elektrolitów
jatrogenne  0.9% NaCl iv może przebiegać z hipowolemią !!!  obrzęki w
zastoinowej niewydolności krążenia, marskości
wątroby, zespole nerczycowym
SIADH (rzadko  raczej normowolemia z
hiponatremią)
[Na]+ - hiponatremia hiponatremia
hiponatremia <135mEq/L
�! ę! "! ECF
zazwyczaj współistnieje hipotonia
ę! ICF
wyjątki (hipertonia): hiperglikemia, mannitol iv
jatrogenna: diuretyki tiazydowe (działa AVP i
zatrzymuje wodę w przeciwieństwie do pętlowych),
�! ECF ę! ICF
hipotoniczne płyny iv
stany obrzękowe: zastoinowa niewydolność krążenia,
marskość wątroby, zespół nerczycowy, niewydolność
"! ECF ę! ICF
�! [Na+]
nerek - przewodnienie
wstrząs hipowolemiczny
ę! ECF ę! ICF
[Na]+ - hiponatremia [Na]+ - hiponatremia
"! ECF ę! ICF ę! ECF ę! ICF
�! [Na+] �! [Na+]
SIADH  zespół nieprawidłowego wydzielania AVP
niewydolność nerek
z
ródło: tylny płat lub ektopowo (np. rak drobnokomórkowy płuca)
zastoinowa niewydolność serca
ból lub nudności - ę! wydzielania AVP
inne hormony: niewydolność kory nadnerczy i tarczycy
marskość wątroby
(hipowolemia pobudza wydzielanie AVP)
zespół nerczycowy
pierwotna polidypsja  spożycie wody > 12L/dobę (tyle
zdrowe nerki mogą wydalić hipoosmotycznego moczu
na dobę)  w skrajnych przypadkach może
przewodnieniu może towarzyszyć hipowolemia !!!
doprowadzić do przewodnienia
4
[Na]+ - hiponatremia [Na]+ - hiponatremia
objawy:
wynikają z przesunięcia wody z ECF do ICF
�! [Na+]
�! ECF ę! ICF
(niezależnie od objętości ECF)
obrzęk komórek mózgu: nudności, wymioty, apatia,
pozanerkowa utrata Na+ - wymioty
splątanie, stupor, drgawki, śpiączka
hipoaldosteronizm
diuretyki (tiazydowe, antagoniści aldosteronu)
uszkodzenie kanalików nerkowych 
nefropatia z utratą sodu
[Na]+ - hipernatremia hipernatremia
>145 mmol/L
�! ę! "! ECF
zawsze hipertonia
�! ICF
przesunięcia wody z ICF do ECF (niezależnie
od objętości ECF)  odwodnienie komórek
zazwyczaj skojarzona z odwodnieniem
�! ECF �! ICF
bardzo rzadko wywołana nadmierną podażą
Na+
"! ECF �! ICF
ę! [Na+]
prawidłowa odpowiedz
nerek  produkcja
minimalnych ilości hiperosmolarnego moczu
rzadko
(500ml, 1200mosm/L)
ę! ECF �! ICF
[Na]+ - hipernatremia
�! ECF ę! ICF
ę! [Na+]
utrata wody > utrata Na+
poty, gorączka, wysiłek fizyczny
biegunka (osmotyczna, wirusowa)
diureza osmotyczna (glukoza, mocznik,
mannitol)
diuretyki pętlowe (furosemid)
moczówka prosta (centralna lub nerkowa)
5