KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Nowa Sól, dnia & & & & & & &
1. Imię/imiona & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
2. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
3. Seria i nr dowodu osobistego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
4. Nr PESEL & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
5. Data i miejsce urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
6. Adres zameldowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
7. Adres do korespondencji & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
8. Nr telefonu/ tel. Komórkowy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
9. Adres e-mail& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych
osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji na potrzeby realizacji celów statutowych
Automobilklubu Nowa Sól z godnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
& & & & & & & & & & & &
data i podpis