BIEGUNKI Definicja " wg WHO dla dzieci do 2 r.\. Jest to stan chorobowy, w którym dziecko oddaje w ciągu doby co najmniej 3 luzne stolce lub 1 stolec z patologiczną domieszką (śluz, krew, ropa) - dyspepsja - gastroeterocolitis - gastroenteritis - enterocolitis " ścisła definicja Stan chorobowy, w którym objętość oddawanych przez niemowlę stolców przekracza 10g/kg m.c./dobę, a u dzieci starszych 200g/dobę, zwykle ze zwiększeniem objętości wody " praktyczna definicja Jest to znamienne zwiększenie liczy wypró\nień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu u danego chorego i/lub zmiana konsystencji stolca na płynną lub półpłynną. Mogą być pojedyncze luzne stolce, ale z patologiczną domieszką. Podział ą W zale\ności od czasu trwania: - Biegunka ostra - Biegunka przewlekła ą W zale\ności od nasilenia objawów: - Biegunka prosta - Zespół toksyczny - Biegunka z odwodnieniem ą W zale\ności od przyczyny: - Biegunka infekcyjna - Biegunka nieinfekcyjna Przyczyny ostrej biegunki infekcyjnej: Zaka\enia jelitowe: Wirusy Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Astrovirus, Parvovirus, Calcivirus, Coronavirus Bakterie E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Klebsiella spp., Campylobacter jejuii, Aeromonas, Vibrio, S. aureus Grzyby Candida albicans Paso\yty Pierwotniaki: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium Robaki jelitowe: Enterobius vermicularis, Trichuris trichura, Ascaris lumbricoides Rotawirusy ' sezonowość zachorowań (styczeń-kwiecień w Polsce, w Europie w sezonie jesienno-zimowym) ' zachorowania powszechne, do 5 r.\. ka\de dziecko przynajmniej raz chorowało 1 1 1 1 ' okres wylęgania 1-3 dni ' biegunka poprzedzona gorączką, wymiotami ' u 20-40% dzieci obecne równie\ objawy nie\ytu nosogardzieli ' utrata łaknienia ' wydalanie wirusa z kałem 1-4 dni (sporadycznie kilka tygodni) ' diagnostyka: test aglutynacji lateksowej, test ELISA ' immunoprofilaktyka: Rotarix, RotaTeq Adenowirusy ' zaka\enia serotypami jelitowymi 40 i 41 ' zachorowania przez cały rok ' okres wylęgania (3) 8-10 dni ' biegunka do 14 dni ' gorączka rzadko ' wydalanie wirusa z kałem przez 1 2 tyg ' diagnostyka: odczyn aglutynacji lateksowej, test ELISA Escherichia coli - enterotoksyczne ETEC często u niemowląt i małych dzieci; droga zaka\enia fekalno-oralna; wodniste stolce, wymioty, bóle brzucha - enteroinwazyjne EIEC wysoka gorączka, stolce wodniste z krwią, kurczowe bóle brzucha, parcie na stolec (obraz podobny do czerwonki) - enteropatogenne EPEC luzne stolce ze śluzem, często bez gorączki, najczęściej u dzieci do 2 r.\. (głównie do 6 m.\.) - enterokrwotoczne EHEC przyczyna biegunki, enterokrwotocznego zapalenia jelita grubego, zespołu hemolityczno- mocznicowego: ostra niewydolność nerek, małopłytkowość, anemia hemolitycza (O157:H7) - enteroadherentne EAEC stolce wodniste, często ze śluzem, przewlekająca się biegunka Salmonella spp. " okres wylęgania 12 72 h " zaka\enie drogą pokarmową " gorączka, nudności, wymioty, stolce wodniste, mogą być z krwią, cuchnące, ból brzucha " zachorowania w ka\dym wieku " mo\e dojść do posocznicy " nosicielstwo pochorobowe nie wymaga leczenia antybiotykami " choroba brudnych rąk Przyczyny ostrej biegunki infekcyjnej
ą zatrucia pokarmowe Bakterie wytwarzające toksyny Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens - krótki okres wylęgania - bardzo nasilone objawy: wymioty, biegunka, uczucie ogólnego rozbicia, dreszcze - dysproporcja między czasem trwania objawów klinicznych, a nasileniem objawów odwodnienia 2 2 2 2 Przyczyny ostrej biegunki u dzieci " Zaka\enie wewnątrzbrzuszne - np. appendicitis " Zaka\enie paraenteralne - np. otitis, pharyngitis, brochopneumonia, pyelonephritis, meningitis " Inne - jatrogenne: biegunka poatybiotykowa " Nieswoiste stany zapalne jelit " Alergia pokarmowa Objawy kliniczne odwodnienia - zagęszczona ślina suche śluzówki jamy ustnej - zapadnięte ciemię przednie - zapadnięte gałki oczne - suche spojówki (płacz bez łez), utrata blasku oczu - suche wargi - obni\one napięcie skóry ( skóra plastelinowata , stojący fałd ) - obni\ona aktywność ruchowa - zmiana zachowania - oliguria - spadek masy ciała - zaburzenia krą\enia: ę! tętna, sinica obwodowa - zaburzenia świadomości (do śpiączki włącznie) Określenie stolca graficzne - stały | - papkowaty V - półpłynny \ - płynny - z domieszką śluzu (linia falista) - z domieszką krwi (czerwony pisak) Ocena stopnia odwodnienia 1. Brak cech (utraty masy ciała <3%) 2. Obecne (utraty masy ciała 3-8%) - suchość śluzówek - zapadnięte gałki oczne - zmiana zachowania - zmniejszenie napięcia skóry - pogłębiony (kwasiczy) oddech 3. Cię\kie (utraty masy ciała > 9%) - nasilone objawy stopnia 2 + Tachykardia, zwolnienie krą\enia obwodowego (chłodne, blade dystalne części ciał, anuria, niewydolność krą\enia, zaburzenia świadomości) Wskazania do hospitalizacji: " Bezwzględne 3 3 3 3 - cię\kie odwodnienie - zaburzenia neurologiczne - toksemia lub wstrząs - uporczywe wymioty - podejrzenie schorzenia chirurgicznego " Względne: - okres noworodkowy - dziecko gorączkujące <6 m.\., ze śluzem i krwią w stolcu - biegunka krwotoczna - niedobory odporności - niedo\ywienie - bezradność rodziców wobec choroby dziecka - niewielki stopień odwodnienia, ale wysoki ryzyko jego narastania ć% wiek poni\ej 6 m-cy lub ć% wymioty > 4/12 godz. lub ć% płynne stolce > 8/12 godz. Co nowego w leczeniu (2006) - hospitalizacja: ograniczona - mikrobiologia: ograniczona - stę\enie Na w płynach: 60 mEq/l - probiotyk: udowodniona skuteczność - \ywienie: wczesna realimentacja Rodzaje odwodnienia Izotoniczne równomierna utrata wody i elektrolitów Na 130 150 mEq/l Hipotoniczne utrata elektrolitów > ni\ utrata wody Na < 130 mEq/l (w DSK < 135 mEq/l) Hipertoniczne utrata wody > ni\ utrata elektrolitów Na > 150 mEq/l Nawodnienie paraenteralne 0,9% NaCl - jako zastępczy płyn zewnątrzkomórkowy - zawiera tylko Cl-, nie ma anionów HCO3 działa zakwaszająco - gdy podamy za du\o hiperwolemia obrzęk mózgu i niewydolność serca - musi być rozcieńczany z glukozą 5% glukoza - po spaleniu glukozy płyn zastępujący wodę - roztwór hiperosmolarny Płyn wieloelektrolitowy 4 4 4 4 Nawodnienie paraenteralne 2 : 1 odwodnienie izotoniczne 1 : 1 odwodnienie hipotoniczne 3 lub 4 : 1 odwodnienie hipertoniczne - Stosunek 5% glukozy do 0,9% NaCl - 2:1 i 1:1 gotowe preparaty Ilość płynów w zale\ności od masy ciała dziecka Do 10 kg 100 ml/kg m.c. 10 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg m.c. powy\ej 10 > 20 kg 1500 ml + 20 ml/kg m.c. powy\ej Nawodnienie doustne Gastrolit Do 1 r.\. Przez pierwsze 4-6 h 50-100 ml/kg m.c. potem 10 ml/kg m.c. po ka\dym stolcu 120 150 m,l/kg m.c./dobę 1 3 r.\. Przez pierwsze 4 6 h 50 ml/kg m.c. potem 10 ml/kg m.c. po ka\dym stolcu >3 r.\. Ok. 500 ml przez pierwsze 4 h potem 100 200 ml po ka\dym stolcu Dorośli max. 6 saszetek (1 saszetka a 200 ml wody) Hypopotasemia Objawy Osłabienie, bladość Wiotkość mięśni: dziecko lejące się , wzdęty brzuch, zwolnienie perystaltyki Osłabienie odruchów Zaburzenia rytmu serca Badania K poni\ej 3,5 mEq EKG: wydłu\enie QT , spłaszczenie lub odwrócenie załamka T RTG jamy brzusznej: poziomy płynów w jelitach niedro\ność pora\enna Leczenie 1-3 mEq/kg.m.c/dobę Preparaty: 15% KCl (1ml = 2 mEq K) 7,5% Kl (1ml = 1 mEq K) Elkinton II (1 amp = 20 ml 40 mEq K) - podawać po rozpuszczeniu !!! - podawać po uzyskaniu diurezy !!! Kwasica metaboliczna Objawy " Brak łaknienia " Wymioty " Przyspieszony, pogłębiony oddech " Zapach acetonu z ust " Narastający stan śpiączkowy 5 5 5 5 Badania Gazometria: spadek pH i HCO3, niedobór zasad Mocz: obecność ciał ketonowych Leczenie 1-3 ml/kg.m.c./dobę Wzór: masa ciała (w kg) x BE x 0,3 - podać połowę i po kilku godzinach sprawdzić gazometrię Preparat: 8,4% NaHCO3 Leczenie objawowe farmakologiczne Smecta Ma właściwości powlekające w stosunku do błony śluzowej \ołądka i jelit Oddziaływuje z obecnymi w śluzie glikoproteinami zwiększa wytrzymałość śluzówki na działanie czynników agresywnych - do 1 r.\. 1 torebka - > 1-3-5 r.\. 2 torebki Starsze 3 torebki Probiotyki: - np. Lakcid, Lakcid forte, Laktobif, Lacidofil, Trilac Nie stosować leków hamujących perystaltykę jelit np. Imodium Nie stosować leków przeciw wymiotnych np. Aviomarin, Luminal Leczenie dietetyczne - Dzieci karmione piersią " rozpocząć karmienie piersią po osłabieniu odruchu wymiotnego (częściej i w mniejszych jednorazowych porcjach) - Dzieci karmione butelką " po uzupełnieniu deficytu płynów, pełne! Zapotrzebowanie dobowe mieszanki odpowiedniej do wieku rozło\yć na 10 12 porcji " dopajać częściej ni\ zwykle - Dzieci starsze " dieta lekkostrawna w mniejszych porcjach i częściej " pojenie zgodnie z potrzebami dziecka " przeciwwskazane soki i przeciery owocowe, napoje kolorowe i gazowane 6 6 6 6