klinika zakażeń szpitalnych zakażenia 2/2004
LECZENIE ZACHOWAWCZE
OWRZODZEC
ŻYLNYCH GOLENI
TREATMENT FOR CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY
Maria T. Szewczyk
(CVI) RELATED LEG ULCERS
Streszczenie
Najczęstszą przyczyną owrzodzeń kończyn dolnych są owrzodzenia pochodzenia żylnego. Dane epidemiologicz-
ne wskazują, że owrzodzenia kończyn występują u około 2% społeczeństwa, a choroby żył są odpowiedzial-
ne za około 75 80% owrzodzeń. Innymi przyczynami powstawania owrzodzeń są m.in.: choroby tętnic, mie-
szane owrzodzenia tętniczo-żylne, choroby metaboliczne, hematologiczne, nowotwory złośliwe, układowy
toczeń rumieniowaty, guzkowe zapalenie tętnic.
Owrzodzenia żylne umiejscowione są od wewnętrznej strony kostki w1/3 dolnej części goleni. Mogą być płytkie
lub głębokie o dużej powierzchni, czasami opasują całą goleń i charakteryzują się wysoką częstością nawro-
tów (do około 70%). Rany są trudno gojące i długotrwałe  od kilku tygodni do kilku miesięcy, kilkunastu,
a czasami kilkudziesięciu lat.
Summary
Leg ulcers usually originate on the basis of certain lower limb venous pathology. According to epidemiological da-
ta, the leg ulcers morbidity is around 2% and the venous pathology is the reason in 75 80% of the cases.
Other conditions predisposing to leg ulceration include arterial pathology (alone, or co-existing with CVI), cer-
tain methabolic, immunological, or haematological disorders and malignant conditions.
CVI- related leg ulcers usually locate in the lower one-third of the shin on it's internal surfice. Ulcerations may be
either flat or deep, but usually large in size; sometimes even covering the whole circumference. The recurren-
ce rate is high (around 70%). Wounds are long  lasting and hardly  healing, so the treatment can last se-
veral months or even years.
Słowa kluczowe/Key words
owrzodzenia żylne rana przewlekła
leg ulcer chronic wounds
Epidemiologia umiejscowione z przodu, z tyłu i opasywać całą
goleń (fot. 1).
Przyczyną około 80% ran przewlekłych koń- Wzależności od stopnia zaawansowania cho-
czyn dolnych jest Przewlekła Niewydolność Żylna roby żylnej należy wyróżnić rany: pojedyncze
(PŻN), pozostałe 20% ran powstaje w przebiegu i mnogie, powierzchowne, głębokie, jednorodne
takich chorób, jak np.: miażdżyca tętnic kończyn i niejednorodne o małej lub dużej powierzchni,
dolnych lub miażdżyca tętnic kończyn dolnych charakteryzujące się wysoką częstością nawrotów.
i PŻN, tzw. owrzodzenia mieszane tętniczo-żylne, Jak podają M. J. Callam, D. R Harper, J. J. Dale
choroby metaboliczne, hematologiczne, nowo- i C. V. Ruckley na podstawie badań prowadzonych
twory złośliwe, układowy toczeń rumieniowaty, na terenie Wielkiej Brytanii, owrzodzenia u kobiet
guzkowe zapalenie tętnic [1, 2]. powstają przed 40. rokiem życia, aczkolwiek za-
Pierwsze wieloośrodkowe badania w Polsce uważono ich istotny statystycznie wzrost po 40. r.
na temat epidemiologii chorób żył przeprowadzo- ż. Z kolei u mężczyzn owrzodzenia powstają 10 lat
no w1999 roku pod kierownictwem prof. Arkadiu- póz
niej, około 50. r. ż. Autorzy podają, że wpiątej
sza Jawienia. A
ącznie przebadano 40 095 pacjen- dekadzie życia wskaz
nik zachorowań mężczyzn
tów. Choroby żył stwierdzono u 47% kobiet i 36% wstosunku do kobiet wynosi 1: 2, natomiast po
mężczyzn. Wykazano, że PŻN występuje częściej 80 r. ż. wskaz
nik ten jest jeszcze bardziej nieko-
u kobiet niż u mężczyzn, a częstość występowania rzystny dla kobiet 1: 7 [4].
dr n. med. Maria T.
choroby wzrasta z wiekiem. Postępujący charakter W praktyce można spotkać chorych z owrzo-
Szewczyk
choroby prowadzi do wielu groz
nych powikłań, dzeniem żylnym, u których rana po raz pierwszy
kierownik Zakładu Pielęgniarstwa
wtym do owrzodzeń goleni. Jak podaje A. Jawień, powstała po 20 r. ż. (fot. 2).
Chirurgicznego AM w Bydgoszczy
w badanej grupie chorych owrzodzenie czynne
Klinika Chirurgii Ogólnej AM
stwierdzono u 1,26%, a u ponad 2% chorych dia- Ogólne przyczyny
SPZOZ Szpital Wojewódzki
im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy gnozowano stan po ich wyleczeniu [3]. powstawania owrzodzeń żylnych
Owrzodzenia żylne goleni najczęściej umiej-
kierownik kliniki:
prof. zw. dr hab. med.
scowione są od wewnętrznej strony kostki Owrzodzenia żylne goleni to najcięższa postać
ARKADIUSZ JAWIEC

1/
w dolnej części goleni. Mogą być również PŻN, a najistotniejszymi czynnikami ryzyka są żyla-
3
94
klinika zakażeń szpitalnych zakażenia 2/2004
ki kończyn dolnych, nadciśnienie żylne i zakrzepi- kiego są głębokie, rozległe, a ich powierzchnia się-
ca żył głębokich. Rozległe i najcięższe owrzodzenia ga czasami ponad 200 cm2. Owrzodzenia rozwijają-
to rezultat zakrzepicy żył głębokich. Rany powsta- ce się, np. wwyniku żylaków układu powierzchow
-
ją po kilku miesiącach lub po kilkunastu latach od nego, na początku są płytkie, jednorodne, jednak
wystąpienia incydentu. wwyniku niewłaściwego leczenia istniejąca latami
Długotrwały zastój żylny powoduje obrzęk rana może osiągnąć duże rozmiary, co potwierdza-
kończyny, nasilający się w początkowym okresie ją badania doplerowskie.
choroby w ciągu dnia, a ustępujący po nocnym Wrozległych, trwających latami owrzodzeniach
może wystąpić powiększenie węzłów chłonnych,
zapalenie tkanki łącznej i zniekształcenie stawu sko-
kowego, stopy oraz ograniczenie jej ruchomości
(fot. 3). Owrzodzenia żylne goleni należą do prze-
wlekłych i często powodują trwałe inwalidztwo
(fot. 4).
W zależności od patologii w układzie żył po-
wierzchownych, przeszywających i głębokich, po-
twierdzonej badaniami podmiotowymi i specjali-
stycznymi, m. in. Duplex scan, wskaz
nik K/R, lekarz
podejmuje decyzję o leczeniu operacyjnym, zabie-
gach inwazyjnych lub leczeniu zachowawczym.
Leczenie zachowawcze
W leczeniu zachowawczym, np. w Anglii,
kompleksowa opieka ambulatoryjna w odniesie-
niu do pokaz
nej grupy chorych przypada pielę-
Fot. 1. Materiał własny. spoczynku. Wraz z rozwojem choroby obrzęk na- gniarkom. Pozostali chorzy korzystają z doryw-
Owrzodzenie okrężne
sila się i może być objawem stałym. Pojawiają się czej lub całkowitej opieki szpitalnej bądz
pielę-
trwające ponad 14 lat.
zmiany skórne o charakterze zanikowym oraz wy- gniarskiej opieki domowej [1, 5].
padanie włosów. Tkanka tłuszczowa zamienia się Podstawową metodą leczenia zachowawcze-
we włóknistą warstwę, powstają rozległe prze- go owrzodzeń żylnych goleni jest terapia uciskowa
barwienia w wyniku odkładania się barwnika i stosowanie stopniowanego ucisku, czyli kompre-
soterapii, powodującej obniżenie ciśnienia zalega-
jącej wżyłach krwi. Ponadto, ruch mięśni nóg uru-
chamia pompę mięśniową, która zmusza do krąże-
nia zalegającą krew wukładzie żylnym [2, 5, 6].
Z badań własnych wynika, że zastosowanie dwu-
i czterowarstwowego systemu kompresji wlecze-
niu owrzodzeń jest skuteczne i zdecydowanie
wpływa na przyspieszenie procesu gojenia ran
przewlekłych (fot. 5). Badania własne dotyczące
leczenia kompresoterapią warstwową w Klinice
Chirurgii Ogólnej wBydgoszczy pokazują, że sku-
teczność kompresoterapii zależy od: stopnia za-
awansowania choroby, systematyczności pacjenta
i jego współpracy, wykonywania ćwiczeń urucha-
miających pompę mięśniową stopy i łydki, zaapli-
kowania odpowiedniego stopnia ucisku, użycia
odpowiednich bandaży utrzymujących ucisk.
krwi (hemosyderyna), skóra staje się cienka, poły - Poza kompresoterapią, leczenie owrzodzeń żyl-
Fot. 2. Materiał własny.
skliwa. W wyniku niedostatecznego ukrwienia za- nych jest wielokierunkowe i powinno obejmować:
Owrzodzenie powstałe
wwyniku zakrzepowego kończeń nerwów czuciowych występuje ból sekwencyjny masaż pneumatyczny, masaż limfatycz-
zapalenia żył głębokich. o charakterze kłucia lub silnego pieczenia [2]. ny ręczny (warunkiem prawidłowego przebiegu go-
Owrzodzenie wkońcowej Bezpośrednią przyczyną owrzodzenia może być jenia jest wyeliminowanie obrzęku chorej kończyny)
fazie gojenia metodą
pęknięcie żylaka, uraz lub swędzenie zmienionej za- oraz farmakoterapię (stosowanie leków flebotropo-
kompresoterapii warstwo- palnie skóry i jej mimowolne zadrapanie. Rana wych, antykoagulantów, niesteroidowych leków
wej.
stopniowo powiększa się, dochodzi do wtargnięcia przeciwzapalnych, antybiotyków), edukację chorego
bakterii, a następnie rozwoju zakażenia. Owrzodze- i miejscowe leczenie rany. W leczeniu owrzodzeń,
nia powstałe wwyniku zakrzepicy żył układu głębo- szczególnie o dużej powierzchni i z dużym wysię-
96
zakażenia 2/2004 klinika zakażeń szpitalnych
kiem, wsytuacji, gdy występują cechy zakażenia ra- Opatrunki i leczenie rany
ny, należy rozważyć antybiotykoterapię ogólną
zgodnie z wynikiem posiewu bakteriologicznego W literaturze medycznej nie ma jednoznacz-
i antybiogramem, zastosować drenaż ułożeniowy nych dowodów przemawiających na korzyść wy-
i elewację kończyny [2, 6, 7]. łącznie jednego opatrunku w leczeniu ran. Obo-
wiązują jednak ogólne trendy. Wybór opatrunku
Postępowanie z raną
Wpoczątkowej fazie leczenia owrzodzenie na-
leży oczyścić z tkanek martwiczych i wydzieliny
ropnej. Wyróżniamy oczyszczanie zachowawcze
i chirurgiczne. Do zachowawczego zalicza się:
u mechaniczne  polega na przyłożeniu suchego
opatrunku do mokrej powierzchni oraz hydro-
terapii (nawodnienie roztworem NaCl 0,9%).
Następnie  groszkiem z gazy nasączonym
roztworem należy wykonać od kilku do kilku-
nastu delikatnych ruchów kolistych na ranie.
Wydzielina i tkanka martwicza przykleja się do
opatrunku, po jego zdjęciu ranę należy po-
nownie przemyć roztworem NaCl 0,9%;
u autolityczne  polega na naturalnym oczysz-
czaniu przez fagocyty i enzymy proteolityczne.
Proces ten może być inicjowany i podtrzymy- zależy od oceny skóry i wyglądu rany. Opatrunki Fot. 3. Materiał własny.
wany przez utrzymywanie wilgotnego środo- powinny utrzymywać wilgotne środowisko rany, Owrzodzenie żylne od
czterech lat (chora przed
wiska rany poprzez opatrunki okluzyjne; nie powodować maceracji tkanek i formowania się
leczeniem metodą
u enzymatyczne [8]  wprowadzenie do rany en- zbiorników wydzieliny ropnej [8].
kompresji warstwowej).
zymów proteolitycznych. Dobry opatrunek powinien spełniać kryteria
Wszystkie metody mogą być zastosowane do określone pod koniec lat 70. przez Turnera:
oczyszczania powierzchownej martwicy i są wyko- u utrzymywać wysoką wilgotność między raną
nywane przez pielęgniarkę. Oczyszczanie rany a opatrunkiem;
z dużym wysiękiem redukuje ryzyko zakażenia u usuwać nadmiar wysięku i toksycznych kom-
i zapobiega rozwojowi rany. ponentów;
Usuwanie głębokiej martwicy wymaga inter- u pozwalać na wymianę gazową pomiędzy raną
wencji chirurgicznej. Może być ono bardzo nieprzy- a otoczeniem;
jemne dla pacjenta, jednak korzyść jest natychmia- u być nieprzepuszczalnym dla bakterii i innych
stowa. mikroorganizmów;
u być wolnym od toksycznych cząstek i substan-
Zakażenie rany cji;
u stanowić ochronę nowo powstałych tkanek;
W przypadku ran przewlekłych zasadne jest u być łatwym do usunięcia z powierzchni rany,
wykonanie posiewu bakteriologicznego. bez spowodowania urazu.
Poziom bakterii wranie rzędu 100 000/g tkan- Obecnie rozróżnia się następujące typy opa-
ki powoduje, iż rozwija się zakażenie, którego dia- trunków aktywnych: hydrokoloidy, alginiany, hy-
gnoza jest stawiana na podstawie obrazu klinicz- drożele, opatrunki półprzepuszczalne, poliureta-
nego  obecności ropy, wzmożonego miejscowe- nowo-piankowe, dekstranomery i opatrunki mie-
go ucieplenia, zaczerwienienia, obrzęku, wzmożo- szane.
nego bólu i objawów ogólnych, tj.: gorączki Hydrokoloidy są opatrunkami okluzyjnymi,
i leukocytozy. utrzymują wilgotne środowisko gojenia rany, usu-
Leczenie zakażenia polega na usuwaniu mar- wają tkankę martwiczą suchą i rozpatywną. Znaj-
twicy, oczyszczaniu i przemywaniu rany oraz ogól- dują zastosowanie w procesie gojenia ran z ma-
nej antybiotykoterapii [8]. łym lub umiarkowanym wysiękiem.
Fot. 4. Materiał własny.
Nie należy używać miejscowo antyseptyków, Alginiany  adsorbują wysięk, są interaktyw
-
Zniekształcenie stopy
takich jak: jodyna, jodofor, nadtlenek wodoru. Za- ne, niektóre z nich zmieniają swoją strukturę
u 76-letniej pacjentki
każoną ranę wystarczy oczyścić mechanicznie lub z włókienkowej na żelową oraz mają właściwości
wwyniku sześciu nawro-
chirurgicznie i przemyć solą fizjologiczną NaCl hemostatyczne i pochłaniają nieprzyjemny zapach.
tów owrzodzenia pocho-
0,9%. Korzystne jest zabezpieczenie rany opatrun- Hydrożel w postaci żelu (np.: Nu gel)  utrzymuje
dzenia żylnego.
kiem z aktywnym węglem drzewnym, absorbują- wilgotność rany, przyspieszając wzrost i migrację
cym zapach i bakterie. komórek. Nawadnia tkankę martwiczą oraz uła-
97
klinika zakażeń szpitalnych zakażenia 2/2004
twia procesy autolizy. Jest łatwo usuwalny i może codziennej zmiany opatrunku. W póz
niejszym
być stosowany z innymi lekami. Hydrożel opatru- okresie, gdy wydzieliny jest niewiele, opatrunek
nek uwadnia i utlenia ranę, posiada właściwości można zmieniać co 3 4 dni. Każda zmiana opa-
ochładzające, szczególnie przydatny w okresie trunku powinna być dla chorego niebolesna
ziarninowania oraz oparzeniach. i atraumatyczna. W sytuacji, gdy opatrunek przyle-
Opatrunek półprzepuszczalny budowany jest ga do rany, można go zrosić płynem Ringera lub
z cienkiego poliuretanu pokrytego warstwą akry - NaCl 0,9%. W kolejnej fazie, podczas ziarninowa-
nia, rana potrzebuje niskiego ciśnienia tlenu.
W tym okresie wystarczy usunięcie martwicy oraz
zmiana opatrunku raz wtygodniu. Z kolei wfazie
naskórkowania istnieje duże zapotrzebowanie na
tlen, dlatego wówczas należy stosować opatrunki
spełniające te warunki.
Ziarninowanie i naskórkowanie postępuje z róż-
ną szybkością, zależy od wieku chorego, patologii
żylnej, prawidłowego odżywiania i współpracy pa-
cjenta. Duże znaczenie, poza leczeniem miejsco-
wym rany, mają: właściwa pielęgnacja skóry całej
kończyny, ćwiczenia mięśni, właściwe odżywianie,
zmiana stylu życia, edukacja i  przede wszystkim 
właściwa i systematycznie stosowana kompresote-
rapia.
Wnioski
lową. Pozwala na odprowadzenie wydzieliny z ra-
Fot. 5. Materiał własny.
Owrzodzenie żylne po le- ny i swobodne przechodzenie gazów, zapobiega W Polsce problem leczenia owrzodzeń żylnych
czeniu kompresyjnym przechodzeniu bakterii pod opatrunek. Posiada goleni narasta od kilkunastu lat. W najbliższych la-
z wykorzystaniem opa- duże właściwości chłonące, zapewnia wilgotne tach, wzwiązku z sytuacją demograficzną i starze-
trunków nowej genaracji
środowisko rany. niem się społeczeństwa, sytuacja ulegnie dalszemu
w13 tygodniu od rozpo-
Opatrunek poliuretanowo-piankowy  to miękka pogorszeniu. Chorzy przedwcześnie odchodzą z ży-
częcia leczenia.
elastyczna i hydrofilna pianka poliuretanowa o nie- cia zawodowego, przechodząc na renty. Z powodu
równej powierzchni. Izoluje termicznie ranę. Czynni- przewlekłych i cuchnących ran izolują się od rodziny,
kiem aktywnym opatrunku jest absorpcyjny hydropo- unikają życia towarzyskiego i społecznego. Leczenie
limer, który odbarcza ranę z nadmiaru wydzieliny, po- związane z hospitalizacją jest drogie i niemożliwe
budzając ziarninowanie. Zewnętrzna warstwa opa- z uwagi na dużą liczbę chorych z ranami przewlekły-
trunków jest wodoodporna i stanowi barierę dla bak- mi. Stąd też wydaje się, że istnieje pilna potrzeba or-
terii. Dekstranomery zbudowane są z polisachary- ganizowania kompleksowej, specjalistycznej opieki
dów o właściwościach hydrofilnych. Pochłaniają nad- ambulatoryjnej, opartej przede wszystkim na wy-
miar wysięku i zapobiegają maceracji skóry. specjalizowanych wtym zakresie pielęgniarkach i le-
Opatrunki mieszane pochłaniają zapach oraz karzach
wydzielinę. Absorbują mikroorganizmy zanieczysz-
czające i zakażające ranę.
Piśmiennictwo:
Opatrunki aktywne wleczeniu owrzodzeń żyl-
1. Callam M. J., Ruckley C. V. Harper D. R., et al.: Chronic ulce-
nych należy dobrać indywidualnie wzależności od
ration of the leg: extent of the problem and provision od care, Br.
Med. J. Clin. Res. Ed. 1985, 290, 1855 1856.
rozległości rany, czasu jej trwania i zakażenia.
2. Załoga K.: Choroby żył kończyn dolnych, PZWL, Warszawa,
Nowoczesny model miejscowego leczenia
1986, 42 70, 95 109, 145 153, 210 226.
ran przewlekłych polega m.in. na zastosowaniu
3. Jawień A., Grzela T., Ochwat A.: Prevalence of chronic
venous insufficiency in men and women in Poland: multicentre
opatrunków utrzymujących wilgotne środowi-
cross-sectional study in 40,095 patients, Phlebology 2003: (18): 3,
sko. T. D. Turner (1979) udowodnił, że wilgotne
110 122.
środowisko przyspiesza proces gojenia, aktywu-
4. Callam M. J., Harper D. R., Dale J. J., et al.: Chronic ulcer of
the leg: clinical history, Br. Med. J. 1987, 294, 1389 1391.
je autolityczne oczyszczanie, pobudza angiogene-
5. Reichardt L. E. Venous Ulceration: Compression as the Ma-
zę, chroni nowo powstałe komórki, przyspiesza
instay of Therapy, JWOCN 1999, 1 (26), 39 47.
rozwój ziarniny i naskórkowania.
6. Rybak Z., Szyber P.: Miejsce kompresoterapii, fizykoterapii oraz
farmakoterapii wprofilaktyce, leczeniu i utrwalaniu efektów leczenia
Opatrunki samoprzylepne powinny otaczać
niewydolności żylnej kończyn dolnych, Terapia 2000, 8 (8), 27 28.
brzegi rany, natomiast opatrunki nieprzylepne na-
7. Seeley J.: A comprehensive method of management for pa-
leży położyć luz
no na ranie. Rany głębokie mogą
tients with chronic venous insufficiency and vanous ulcers, JWOCN
1992, 38, 45 48.
być ponadto wypełnione proszkiem lub pastą hy -
8. Benbow M., Burg G., Camacho Martinez et al.: Guideli-
drokoloidową, hydrożelem, alginatem lub opa-
nes for the Outpatient Treatment of Chronic, Wounds and Burns,
trunkiem piankowym. Duży wysięk z rany wymaga
Berlin 14 17.
98