Spis treS
ci
OPINIE 4.
Wypadki
kwiecień 2005 4/1. Protokół ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy
pracy
4/2. Statystyczna karta wypadku
4/3. Karta wypadku przy pracy
4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy
4/5. Protokół przesłuchania poszkodowanego
4/6. Protokół przesłuchania S
wiadka
4/7. Rejestr wypadków przy pracy
kwiecień 2005 1
Spis treści
2 kwiecień 2005
OPINIE
Rozdział 4/1.
4/1. Protokół ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn
wypadku przy pracy
Stanisław 4/1. ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku...
Rozdział 2005
4/1. Protokół
4. Wypadki
kwiecieńWójcik
Spis treS
ci
1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. WyjaS
nienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Wzór protokołu ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn
wypadku przy pracy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1. Komentarz
Po uzyskaniu informacji o wypadku, pracodawca zobowiązany jest m.in. do usta-
lenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku w trybie przewidzianym przepisami roz-
porządzenia Rady Ministrów z 28.7.1998 r. w sprawie ustalania okolicznoS
ci i przy-
czyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu
informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. Nr 115,
poz. 744 ze zm.). Podstawą wydania tego rozporządzenia jest artykuł 237 ż 1 pkt 1
Kodeksu pracy (tj. Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 ze zm.).
Ustaleń tych dokonuje powołany przez pracodawcę zespół powypadkowy.
Po ustaleniu okolicznoS
ci i przyczyn wypadku, zespół powypadkowy sporządza
w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku  protokół ustale-
nia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy pracy. Dalej nazywać go będziemy
w skrócie  protokołem powypadkowym .
Jeżeli zajdą uzasadnione przeszkody lub trudnoS
ci w ustalaniu okolicznoS
ci i przy-
czyn wypadku, termin 14-dniowy może ulec przedłużeniu. W treS
ci protokołu na-
leży wówczas podać przyczyny uzasadniające tę zwłokę.
Powodem, dla którego opóx
niło się wypełnienie protokołu powypadkowego może być np. oczekiwanie PRZYKA
AD:
na wyniki ekspertyz, opinie lekarzy, ustalenia Policji itp. służb.
Wzór protokołu często ulegał zmianie, a obecnie obowiązujący został okreS
lony
w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z 16.9.2004 r. w spra-
wie wzoru protokołu ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U.
Nr 227, poz. 2298), wydanego na podstawie art. 237 ż 2 Kodeksu pracy.
Protokół według tego wzoru wypełnia się tylko wtedy, gdy wypadkowi uległ
pracownik zatrudniony na podstawie stosunku pracy (umowy o pracę, powo-
łania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę) zgodnie z Kodeksem
pracy.
Protokół powypadkowy sporządzony w innej formie (na innym formularzu) sta- Dopuszczalny
wzór protokołu
nowi uchybienie formalne. Dopuszczalna jest tylko wersja czarno-biała formula-
rza (wydruk z komputera na drukarce lub kopia ksero). Poprzednio stosowany for-
kwiecień 2005 1
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/1.
mularz protokołu ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy pracy  wzór
okreS
lony w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki
Społecznej z 3.10.2003 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okolicznoS
ci i przy-
czyn wypadku przy pracy (Dz.U. Nr 182, poz. 1783) nie mogą być stosowane dłużej
niż do 31.3.2005 r.
Brak widocznego skutku wypadku w postaci urazu, czy nawet złego samopoczu-
cia pracownika nie może stanowić podstawy zaniechania postępowania powypad-
kowego i sporządzenia protokołu powypadkowego.
Brak skutku Pracodawca jest zobowiązany sporządzić protokół powypadkowy także wówczas,
wypadku,
gdy pracownik powiadomi o wypadku w póx
niejszym terminie, mimo że prawo
póz
niejsze
zobowiązuje go do niezwłocznego powiadomienia. Powiadomienie to powinno
zawiadomienie
nastąpić jednak niezwłocznie po ujawnieniu się skutku wypadku (urazu).
o wypadku
W przypadku wypadku zbiorowego  protokół powypadkowy sporządza się od-
rębnie dla każdego poszkodowanego w takim wypadku.
W druku protokołu przewidziane są obszary (pola) do wpisywania ustaleń doko-
nanych w postępowaniu powypadkowym. W przypadkach, gdy w polach zabrak-
nie miejsca na pełne opisanie ustaleń  ciąg dalszy opisu należy zamieS
cić na od-
rębnej kartce podpisanej przez członków zespołu powypadkowego i dołączonej do
protokołu. W wersji elektronicznej protokołu pola te dostosowują się automatycz-
nie do objętoS
ci tekstu.
2. WyjaS
nienia do wzoru
Protokołowi nadaje się kolejny numer wynikający z rejestru wypadków przy pra-
cy w zakładzie, w danym roku.
Pkt 1.
Jest to miejsce przeznaczone na wpisanie danych pracodawcy.
Dane Jeżeli pracodawca jest osobą fizyczną nie posiadającą numeru NIP i REGON, poda-
pracodawcy
je się jego numer PESEL lub numer dowodu osobistego, ewentualnie innego doku-
mentu potwierdzającego tożsamoS
ć pracodawcy  można tu wpisać np. numer pasz-
portu.
Następnie należy wpisać kod Polskiej Klasyfikacji DziałalnoS
ci (PKD). Kod ten po-
winien udostępnić zespołowi powypadkowemu pracodawca.
(PP) Kody PKD okreS
lone są w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów
z 20.1.2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji DziałalnoS
ci (PKD) (Dz.U. Nr 33,
poz. 289, ze zm.).
Pkt 2.
Zespół powy- W częS
ci pierwszej należy wpisać imiona i nazwiska członków zespołu powy-
padkowy
padkowego oraz funkcje, które sprawują w zakładzie.
2 kwiecień 2005
4/1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku... OPINIE
Rozdział 4/1.
W częS
ci drugiej tego punktu wpisujemy daty rozpoczęcia i zakończenia prac nad Daty i terminy
ustaleniem okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy pracy, datę i godzinę wydarze-
nia powodującego wypadek i dane poszkodowanego.
Jeżeli poszkodowanemu nie nadano numeru PESEL lub NIP, należy podać numer
dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego jego tożsamoS
ć.
Po wpisaniu komórki organizacyjnej (np. Wydział obróbki kół zębatych) i nazwy
stanowiska, na którym był zatrudniony poszkodowany w momencie wydarzenia
się wypadku (np. szlifierz), należy podać pełny (6-cyfrowy) kod jego zawodu (spe-
cjalnoS
ci) zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalnoS
ci podaną
w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z 8.12.2004 r. w spra-
wie klasyfikacji zawodów i specjalnoS
ci dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej
stosowania (Dz.U. Nr 265, poz. 2644).
Pkt 3.
Należy tu wpisać dane osoby zgłaszającej wypadek i datę zgłoszenia. OczywiS
cie, Osoba
zgłaszająca
w przypadku, jeS
li poszkodowany sam zgłosił wypadek  powinny znalex
ć się tu
dane poszkodowanego.
Pkt 4.
W tym punkcie należy zamieS
cić ustalenia dotyczące okolicznoS
ci wypadku. Opis Okoliczności
wypadku
tych ustaleń, udokumentowany załączonymi szkicami, fotografiami, protokołami
z przesłuchań i innymi dowodami, stanowi podstawę do dokonania prawnej kwali-
fikacji wypadku, ustalenia jego przyczyn, stwierdzenia przestrzegania bądx
nie-
przestrzegania przez pracodawcę czy poszkodowanego okreS
lonych przepisów
bezpieczeństwa pracy, a także do wyciągnięcia wniosków i S
rodków profilaktycz-
nych kierowanych do pracodawcy.
Opis okolicznoS
ci wypadku to, przede wszystkim:

chronologiczne przedstawienie przebiegu pracy poszkodowanego i jego za-
chowania od początku zmiany roboczej do chwili wypadku,

okreS
lenie miejsca wypadku oraz wydarzenia i czynników (zagrożeń), które
spowodowały wypadek.
W opisie okolicznoS
ci wypadku należy uwzględnić m.in. odpowiedzi na niżej po-
stawione pytania. W przypadku pytań, na które można udzielić odpowiedzi
twierdzącej lub przeczącej  należy zakreS
lić odpowiedx
właS
ciwą.
kwiecień 2005 3
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/1.
Pytanie Odpowiedx

Jakie czynnoS
ci wykonywał poszkodowany w chwili zaistnienia wy- 1.
padku i czy należały do jego obowiązków wynikających z zajmowanego 2.
stanowiska? 3.
4.
Czy wykonywana praca wymagała polecenia pisemnego, a jeżeli tak, to TAK NIE
czy takie polecenie zostało wydane przez uprawnioną osobę?
Jakie urządzenia techniczne, czynniki, względnie substancje złożyły się 1.
na zaistnienie wypadku? 2.
3.
Czy ewentualna wadliwoS
ć maszyn, urządzeń lub narzędzi miały TAK NIE
wpływ na wypadek?
Czy był obowiązek i możliwoS
ć używania S
rodków ochrony indywidu- TAK NIE
alnej lub innych zabezpieczeń na stanowisku, na którym wydarzył się
wypadek i czy były one używane podczas pracy i w chwili wypadku?
Czy stosowane S
rodki ochrony były właS
ciwe? TAK NIE
Czy poszkodowany posiadał wymagane do wykonywania pracy kwali- TAK NIE
fikacje zawodowe i niezbędne uprawnienia?
Czy i kiedy poszkodowany był przeszkolony w zakresie bhp i czy był TAK NIE
poinformowany o zagrożeniach występujących na stanowisku pracy?
Czy poszkodowany posiadał aktualne orzeczenie lekarskie o braku TAK NIE
przeciwwskazań do pracy na stanowisku, na którym wydarzył się wy-
padek?
Czy instrukcje stanowiskowe w zakresie bhp były znane poszkodowa- TAK NIE
nemu?
Jakie ewentualne inne, nie techniczne przyczyny (organizacyjne, ludz- 1.
kie) miały wpływ na zaistnienie wypadku? 2.
3.
Czy był zapewniony właS
ciwy nadzór? TAK NIE
Inne
Jeżeli poszkodowanemu była udzielana pierwsza pomoc, należy podać zakres tej
pomocy i dane osoby, która jej udzielała.
Pkt 5.
Pole to jest przeznaczone na omówienie przyczyn wypadku, których jest zazwyczaj
wiele. Dlatego też w punkcie tym wyróżniono cztery kolejne pola do wypełnienia.
Przyczyna Na początek wymienia się konkretną przyczynę (przyczyny) bezpoS
rednią  za-
bezpośrednia
zwyczaj techniczną bądx
wynikającą z błędu lub niewłaS
ciwego zachowania
człowieka. Dalej, zachowując ciąg myS
lowy, wskazuje się w konsekwencji na przy-
czyny poS
rednie, tkwiące najczęS
ciej w nieodpowiedniej organizacji pracy.
4 kwiecień 2005
4/1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku... OPINIE
Rozdział 4/1.
W protokołach powypadkowych podaje się często przyczynę wypadku w taki sposób:  Nieprawidłowe PRZYKA
AD
zachowanie się pracownika spowodowane zaskoczeniem niespodziewanym zdarzeniem , ale nie okre-
S
la się dalej, jakie zdarzenie tak zaskoczyło pracownika, że doprowadziło (było przyczyną) do wypad-
ku. Nie może ono przecież być tym samym zdarzeniem, które wynika z definicji wypadku, gdyż chodzi
tu o jego przyczynę. Zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem może być przyjęte tylko w przypadku,
gdy sprawcę wypadku zaskoczyło inne wydarzenie (zdarzenie), które wpłynęło tak silnie i gwałtownie
na niego, że ten  stracił głowę i popełnił błąd w  sztuce skutkujący wypadkiem (urazem).
Nieprzestrzeganie przez pracodawcę przepisów prawa pracy i innych przepisów Nieprzestrzega-
nie przepisów
dotyczacych ochrony życia i zdrowia, to kolejne pole do wypełnienia w punkcie 5.
przez praco-
Należy wymienić, jakie przepisy i zasady bhp oraz inne przepisy zostały naruszone
dawcę
(oczywiS
cie w przypadku ustalenia ich naruszenia) przez pracodawcę, a które
mogły mieć wpływ na powstanie wypadku. W polu tym, podając przepisy, które
zostały naruszone, należy równoczeS
nie wskazać dowody. Naruszenia te można
odnieS
ć głównie do poS
rednich przyczyn wypadku.
Inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia, które mogły zostać naruszone to
przepisy np.:

o ochronie ppoż.,

ruchu drogowego,

o wykonywaniu prac podwodnych,

o dozorze technicznym,

prawa budowlanego.
Konkretny zapis w tym polu mógłby wyglądać następująco:  Pracodawca nie zapewnił szkolenia w PRZYKA
AD
dziedzinie bhp  pracownik został dopuszczony do pracy bez odbycia instruktażu stanowiskowego.
Złamany został przepis art. 2373ż 2 Kodeksu pracy i ż 10i ż11rozporządzenia Ministra Gospodarki i
Pracy z 27.7.2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bhp (Dz.U. Nr 180, poz. 1860). Dowodem na to
jest brak w aktach osobowych pracownika dokumentu poS
wiadczającego odbycie ww. szkolenia co jest
wymagane na mocy ż 12 ww. rozporządzenia.
Inny wpis na ten temat mógłby wyglądać tak:  Pracodawca nie wyposażył pracownika w hełm PRZYKA
AD
ochronny, czyli nie zapewnił mu ochrony głowy, mimo że na stanowisku występowało zagrożenie spa-
dającymi przedmiotami. Złamany został tym samym przepis art. 2376 Kodeksu pracy i ż 8 załącznika
nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26.9.1997 r. w sprawie ogólnych przepi-
sów bezpieczeństwa i higieny pracy (tj. Dz.U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650). Dowodem na niedostar-
czenie pracownikowi wymaganych S
rodków ochrony indywidualnej jest brak zapisu o wydaniu
hełmu ochronnego w indywidualnej karcie przydziału S
rodków ochrony indywidualnej pracownika.
Po ustaleniu, które z naruszonych przez pracodawcę przepisów mogły mieć wpływ Przyczyny po
stronie poszko-
na zaistnienie wypadku, należy wypełnić pole omawiające przyczyny leżące po
dowanego
stronie poszkodowanego.
W przypadku stwierdzenia, że przyczyną wypadku było naruszenie przez poszko- Rażące
niedbalstwo
dowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodo-
kwiecień 2005 5
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/1.
wane przez niego umyS
lnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, należy przedsta-
wić dowody wskazujące na:

konkretny przepis (nie zasadę) dotyczącą ochrony życia i zdrowia, który został
naruszony przez poszkodowanego,

umyS
lnoS
ć lub rażące niedbalstwo.
Obydwa te warunki muszą wystąpić łącznie.
PRZYKA
AD Jeżeli pracownik wykonując roboty dekarskie na dachu budynku (wyposażony zgodnie z przepisami w
szelki bezpieczeństwa z linką bezpieczeństwa) odpiął na chwilę linkę, bo mu zawadzała przy odbiorze
materiału i w tym czasie spadł z dachu, można uznać, że złamał przepis art. 211 pkt 4 Kodeksu pracy
(pracownik jest obowiązany używać przydzielonych S
rodków ochrony indywidualnej zgodnie z prze-
znaczeniem) w związku z ż 106 ust. 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej
z 26.9.1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (tj. Dz.U. z 2003 r.
Nr 169, poz. 1650).
W przypadku, gdy pracodawca  był w porządku , czyli wywiązał się z wszystkich obowiązków
nałożonych przez prawo pracy w stosunku do poszkodowanego, mających wpływ bezpoS
redni lub po-
S
redni na zaistnienie wypadku (zapewnił m.in.: przeszkolenie, zaznajomienie się z przepisami i zasa-
dami bhp, nadzór nad robotami, ocenił ryzyko zawodowe przy pracach na dachu i poinformował
o nim, i o występujących zagrożeniach pracownika)  można przyjąć, że złamanie przepisu przez pra-
cownika było umyS
lne (pracownik miał pełną S
wiadomoS
ć grożącego mu niebezpieczeństwa i konse-
kwencji swojego czynu). Dowodami, potwierdzającymi ustalenia mogą być np. protokół przesłucha-
nia S
wiadka zdarzenia, wypięta linka, dokumenty wskazujące na wywiązanie się pracodawcy ze swo-
ich obowiązków.
Stan Podobnie, w przypadku stwierdzenia, że pracownik będąc w stanie nietrzex
woS
ci
nietrzez
wości
lub pod wpływem S
rodków odurzających lub substancji psychotropowych przy-
czynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku przy pracy, należy
przedstawić dowody wskazujące na:

zawartoS
ć alkoholu, S
rodków odurzających lub substancji psychotropowych
w organizmie,

to, że zawartoS
ć ww. S
rodków w organizmie poszkodowanego miała znaczny
(istotny) wpływ na jego zachowanie, które w konsekwencji doprowadziło do
powstania wypadku.
Jeżeli pracodawca podejrzewa, że pracownik w chwili wypadku znajdował się
w stanie nietrzex
woS
ci lub pod wpływem S
rodków odurzających lub substancji
psychotropowych, kieruje go na badania niezbędne do ustalenia zawartoS
ci alko-
holu, S
rodków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie, w celu
zebrania dowodów. Pracownik jest obowiązany poddać się temu badaniu.
Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego prze-
prowadzenie powoduje pozbawienie prawa do S
wiadczeń, chyba że pracownik
udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu ba-
daniu.
Fakt odmowy należy odnotować w protokole powypadkowym.
6 kwiecień 2005
4/1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku... OPINIE
Rozdział 4/1.
Zespół powypadkowy ustala tylko fakty potrzebne do sporządzenia protokołu
powypadkowego  nie doszukuje się winy pracodawcy lub innej osoby, np. poszko-
dowanego.
Pkt 6.
Należy podać rodzaj i umiejscowienie urazu doznanego przez poszkodowanego
wskutek wypadku. JeS
li skutkiem wypadku była S
mierć pracownika  wpisujemy
tu zwrot  R
mierć poszkodowanego .
Najlepiej wykorzystać tu informację zawartą w orzeczeniu lekarskim.
Przykładowy wpis mógłby wyglądać tak:  Rana cięta lewego przedramienia. PRZYKA
AD
Pkt 7.
W tym miejscu podaje się prawną kwalifikację wypadku. Inaczej mówiąc stwier- Kwalifikacja
wypadku
dza się, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy, czy nim nie jest  skreS
lając odpo-
wiednio jedno z podanych dwóch pól.
Definicja wypadku przy pracy została okreS
lona w ustawie z 30.10.2002 r. o ubez-
pieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U.
Nr 199, poz. 1673, ze zm.). Zgodnie z nią, za wypadek przy pracy uważa się nagłe
zdarzenie, wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub S
mierć, które
nastąpiło w związku z pracą.
Z przytoczonej powyżej definicji wynika, że wypadek przy pracy charakteryzują Cechy wypadku
cztery cechy:

nagłoS
ć zdarzenia,

przyczyna zewnętrzna,

spowodowanie urazu lub S
mierci,

związek z pracą.
Jeżeli te cztery cechy wystąpią łącznie, to wypadek spełnia kryteria okreS
lone w de-
finicji i można zakwalifikować go jako wypadek przy pracy. Należy pamiętać, że
gdy brakuje którejkolwiek z wymienionych cech, to wypadku oczywiS
cie nie mo-
żna uznać za wypadek przy pracy.
Ponieważ kwalifikacja wypadku jest rzeczą trudną, a przy tym dla naszych potrzeb
bardzo istotną, warto przeanalizować znaczenie poszczególnych cech wypadku.
NagłoS
ć zdarzenia zachodzi wówczas, gdy zdarzenie nie trwa dłużej niż jedna Nagłość
zdarzenia
zmiana robocza (włączając w to ewentualne godziny nadliczbowe).
Warunek nagłoS
ci zdarzenia będzie spełniony w przypadku uderzenia pojazdem w pieszego, jak i w PRZYKA
AD
przypadku oddziaływania niskiej temperatury na dłoń poszkodowanego przez okres np. 7 godzin, po-
wodującego odmrożenie palców.
kwiecień 2005 7
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/1.
Przyczyna Przyczyna zewnętrzna występuje wtedy, gdy wypadek wydarzył się w wyniku
zewnętrzna
działania czynników zewnętrznych, a nie wewnętrznych.
PRZYKA
AD Warunek wystąpienia przyczyny zewnętrznej będzie spełniony, jeS
li przyczyną urazu będą np.:
ruchome elementy maszyn,
energia elektryczna,
substancje chemiczne,
nadmierny wysiłek fizyczny,
potknięcie i upadek,
ludzie lub zwierzęta.
Przyczyną zewnętrzną nie będzie natomiast zawał serca podczas wykonywania lekkich, niestre-
sujących prac.
Uraz Uraz  według definicji podanej w ww. ustawie, jest to uszkodzenie tkanek ciała lub
narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego (np. chemicznego,
mechanicznego, termicznego, elektrycznego, promieniowania jonizującego, pola
elektrycznego lub magnetycznego). Uraz lub S
mierć stwierdza (potwierdza) lekarz.
Związek z pracą Wypadek ma związek z pracą, jeS
li pracownik uległ mu podczas lub w związku
z wykonywaniem zwykłych czynnoS
ci, albo poleceń przełożonych. Wypadek ma
związek z pracą także wtedy, gdy poszkodowany działa w interesie pracodawcy
nawet bez polecenia, lub pozostaje w dyspozycji pracodawcy w drodze pomiędzy
siedzibą pracodawcy, a miejscem wykonywania obowiązków wynikających ze sto-
sunku pracy.
Wypadek zrów- W tym miejscu trzeba koniecznie wyjaS
nić pojecie wypadku zrównanego z wypad-
nany z wypad-
kiem przy pracy. Otóż wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy w zakre-
kiem przy pracy
sie uprawnień do S
wiadczeń jest zdarzenie, w wyniku którego pracownik został po-
szkodowany:

w czasie trwania podróży służbowej w okolicznoS
ciach innych niż okreS
lone
w definicji wypadku przy pracy, chyba że wypadek spowodowany został po-
stępowaniem pracownika, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem
powierzonych mu zadań,

podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,

przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające w zakładzie pracy orga-
nizacje związkowe.
OczywiS
cie pozostałe cechy wypadku, jak nagłoS
ć zdarzenia, przyczyna zewnętrz-
na oraz uraz lub S
mierć muszą przy tym wystąpić równoczeS
nie.
Stwierdzenie, czy wypadek jest, bądx
nie jest wypadkiem przy pracy (zrównanym
z wypadkiem przy pracy) należy uzasadnić. Uzasadnienie powinno polegać na
wykazaniu, iż wypadek spełnia kryteria okreS
lone w definicji wypadku przy pracy
(zrównanego z wypadkiem przy pracy), czyli posiada cztery charakterystyczne dla
niego cechy.
Pkt 8.
Rodzaj wypadku W tym punkcie protokołu należy okreS
lić rodzaj wypadku, tzn. czy był to:

wypadek S
miertelny  wypadek, w wyniku którego nastąpiła S
mierć w okresie
nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku;
8 kwiecień 2005
4/1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku... OPINIE
Rozdział 4/1.

wypadek ciężki  wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie
ciała, takie jak:

utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolnoS
ci rozrodczej lub inne uszkodzenie
ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu,

choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu,

trwała choroba psychiczna,

całkowita lub częS
ciowa niezdolnoS
ć do pracy w zawodzie albo

trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała;

wypadek powodujący czasową niezdolnoS
ć do pracy (tzw. wypadek lekki) 
wypadek nie zakwalifikowany do jednej z powyższych grup ze względu na to,
że poszkodowany doznał:

uszczerbku na zdrowiu powodującego tylko czasową (liczoną w dniach)
niezdolnoS
ć do pracy stwierdzoną orzeczeniem lekarskim, bądx


mikrourazu (np. otarcia naskórka) lub

szoku nie powodującego niezdolnoS
ci do pracy (w wymiarze dobowym).
Każdy z ww. wypadków może być wypadkiem indywidualnym lub zbiorowym.
O wypadku zbiorowym mówimy wtedy, gdy w wyniku tego samego zdarzenia po-
szkodowane są (uległy wypadkowi) co najmniej dwie osoby. W związku z powyż-
szym w pkt. 8 należy pozostawić dwa lub trzy nieskreS
lone pola  jedno z dwóch
pierwszych ( indywidualny ,  zbiorowy ) i jedno lub dwa z trzech pozostałych
(dwa  w przypadku, gdy wypadek ciężki spowodował tylko czasową niezdol-
noS
ć do pracy).
Pkt 9.
Zapisujemy tu wnioski i S
rodki profilaktyczne, które powinny być adekwatne do Wnioski i środki
profilaktyczne
ustalonych przyczyn wypadku. Wynikać powinny one również z oceny ryzyka za-
wodowego na stanowisku pracy, na którym wystąpił wypadek. Zawarte w tym
polu zalecenia powinny wskazywać pracodawcy, co należy uczynić, by nie docho-
dziło w przyszłoS
ci do podobnego nieszczęS
cia. Pracodawca zobowiązany jest te
zalecenia zrealizować.
Jeżeli nastąpiło naruszenie przepisów lub zasad bhp, wnioski i S
rodki profilaktycz-
ne nie mogą ograniczać się tylko do stwierdzenia, że  wypadek należy omówić
z pracownikami . Ogromna częS
ć pracy zespołu powypadkowego zostałaby w ten
sposób zmarnowana. Zalecenia powinny prowadzić do przywrócenia stanu zgod-
nego z prawem w zakresie ochrony zdrowia pracowników w zakładzie pracy.
Pkt 10.
Czytelne podpisy powinni złożyć obaj członkowie zespołu powypadkowego. Je- Zdanie odrębne
żeli jeden z nich nie zgadza się z jakąS
kwestią zapisaną w protokole, ma prawo
złożyć do tego protokołu zdanie odrębne, uzasadniając je.
Składając podpis członek zespołu powypadkowego może zaznaczyć obok o złoże-
niu zdania odrębnego. O ostatecznej treS
ci protokołu decyduje pracodawca.
Pkt 11.
W tym miejscu należy podać datę sporządzenia protokołu przez zespół powypad-
kowy.
kwiecień 2005 9
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/1.
Pkt 12.
Jeżeli od daty zgłoszenia wypadku (pkt 3 protokołu) do daty sporządzenia proto-
kołu (pkt 11) upłynęło więcej niż 14 dni, należy podać przeszkody lub trudnoS
ci,
które uniemożliwiły terminowe sporządzenie protokołu.
PRZYKA
AD Przeszkody lub trudnoS
ci, które spowodowały przesunięcie sporządzenia protokołu powypadkowego,
mogą być związane z oczekiwaniem np.:
na wyniki ekspertyz,
opinie lekarzy,
ustalenia Policji.
Może być to także brak możliwoS
ci przesłuchania poszkodowanego ze względu na jego zły stan zdro-
wia, itp.
Pkt 13.
Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treS
cią proto-
kołu poszkodowanego pracownika. Poszkodowany, jako strona w postępowaniu,
ma prawo:

Zapoznanie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadko-
poszkodowa-
wym,
nego z treścią

wglądu do akt sprawy,
protokołu

sporządzania z akt sprawy notatek, odpisów i kopii
 o czym należy go pouczyć.
Jeżeli w wyniku wypadku pracownik zmarł, zespół powypadkowy powinien za-
poznać z treS
cią protokołu powypadkowego wszystkich uprawnionych do ubie-
gania się o odszkodowanie członków rodziny zmarłego pracownika oraz po-
uczyć ich o prawie do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych
w protokole. W tym celu należy sporządzić odpowiednią liczbę egzemplarzy pro-
tokołu powypadkowego  po jednym dla każdego uprawnionego członka rodziny.
Uprawnionymi do odszkodowania członkami rodziny, zgodnie z ustawą o ubez-
pieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy chorób zawodowych są:

małżonek;
Jeżeli małżonek w momencie S
mierci pracownika pozostawał z nim w orzeczonej
sądownie separacji, to nie przysługuje mu prawo do jednorazowego odszkodowa-
nia. Zespół powypadkowy nie jest zatem zobowiązany do zapoznania go z treS
cią
protokołu.

dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte
na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletnoS
ci, wnuki, rodzeń-
stwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające
w dniu S
mierci pracownika warunki uzyskania renty rodzinnej;

rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu S
mierci pra-
cownika prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli pracownik
bezpoS
rednio przed S
miercią przyczyniał się do ich utrzymania, albo jeżeli usta-
lone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo alimentów z jego strony.
10 kwiecień 2005
4/1. Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku... OPINIE
Rozdział 4/1.
Fakt zapoznania poszkodowanego lub członka rodziny z treS
cią protokołu oraz po-
uczenia powinien być potwierdzony podpisem osoby zapoznawanej  z poda-
niem daty złożenia podpisu.
Pkt 14.
Zespół powypadkowy przedstawia pracodawcy protokół w niezbędnej liczbie eg- Zatwierdzenie
protokołu
zemplarzy wraz z załącznikami w celu jego zatwierdzenia.
Pracodawca w terminie 5 dni od otrzymania protokołu zobowiązany jest go za-
twierdzić lub zwrócić zespołowi powypadkowemu nie zatwierdzony protokół, je-
żeli do jego treS
ci zostały zgłoszone zastrzeżenia przez poszkodowanego lub człon-
ków rodziny zmarłego wskutek wypadku pracownika. Pracodawca zwraca
również protokół, gdy jest on sporządzony niezgodnie z przepisami.
Zespół powypadkowy w terminie 5 dni od otrzymania niezatwierdzonego proto-
kołu (zwrotu), po dokonaniu wyjaS
nień i uzupełnień, sporządza nowy protokół.
Do nowego protokołu powypadkowego powinien być dołączony protokół po-
przedni, nie zatwierdzony przez pracodawcę.
Pkt 15.
Po zatwierdzeniu protokołu pracodawca niezwłocznie go doręcza (wysyła listem Doręczenie
protokołu
poleconym) poszkodowanemu, a w razie wypadku S
miertelnego  wszystkim
uprawnionym członkom rodziny.
Jeżeli protokół dotyczy wypadku S
miertelnego, ciężkiego lub zbiorowego, nale-
ży dostarczyć go także właS
ciwemu inspektorowi pracy.
Potwierdzeniem odbioru protokołu jest jego podpis przez adresata lub potwierdze-
nie wysłania (numer przesyłki pocztowej) z datą.
Pkt 16.
Wszystkie dokumenty zebrane w czasie ustalania okolicznoS
ci i przyczyn wypad-
ku, a także odrębne zdanie złożone przez członka zespołu powypadkowego oraz
ewentualne zgłoszone uwagi i zastrzeżenia przez poszkodowanego bądx
członka
rodziny dołącza się do protokołu powypadkowego.
W przypadku tworzenia nowego protokołu, poprzedni należy także załączyć. Załączniki do
protokołu
W wykazie powinny być wymienione wszystkie załączone do protokołu doku-
menty.
Pouczenie
W pkt. II należy wpisać adres sądu pracy  właS
ciwy ze względu na siedzibę praco-
dawcy.
kwiecień 2005 11
Rozdział 4/1. WZÓR
12
WZÓR Rozdział 4/1.
13
Rozdział 4/1. WZÓR
14
WZÓR Rozdział 4/1.
15
Rozdział 4/1. WZÓR
16
OPINIE
Rozdział 4/2.
4/2. Statystyczna karta wypadku
Radosław Bojanowski,
Grzegorz Dudka
Rozdział 2005
4/2. Statystyczna
4. Wypadki
kwiecień 4/2. karta wypadku Spis treS
ci
1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1. Podstawa prawna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2. Fazy wypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.3. Klasyfikacje wprowadzanych danych . . . . . . . . 3
1.4. Sposób i terminy sporządzania statystycznej
karty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. WyjaS
nienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.1. Nagłówek statystycznej karty wypadku . . . . . . 4
2.2. CzęS
ć I statystycznej karty wypadku . . . . . . . . 6
2.3. CzęS
ć II uzupełniająca statystycznej karty
wypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Wzór statystycznej karty wypadku. . . . . . . . . . . . . . 33
1. Komentarz
1.1. Podstawa prawna
Obowiązek sporządzania statystycznej karty wypadku wynika bezpoS
rednio
z rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z 8.12.2004 r. w sprawie statystycznej
karty wypadku przy pracy (Dz.U. Nr 269, poz. 2672), wydanego na podstawie
art. 237 ż 3 ustawy z 26.6.1974 r.  Kodeks pracy (tj. Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 ze
zm.). Rozporządzeniem okreS
lono ponadto wzór statystycznej karty wypadku
przy pracy, podano tam też:

objaS
nienia do wypełniania poszczególnych pól karty,

definicje i klasyfikacje elementów opisujących przebieg wypadku oraz jego
skutki.
Rozporządzeniem okreS
lono również terminy  sporządzania karty oraz przekaza-
nia jej właS
ciwym urzędom statystycznym.
Cytowane rozporządzenie w sprawie statystycznej karty wypadku obowiązuje od
1 stycznia 2005 r.
1.2. Fazy wypadku
Aby sprawnie i przede wszystkim poprawnie wypełnić statystyczną kartę wypad-
ku przy pracy, należy poznać model wypadku przy pracy i zrozumieć pojęcia z nim
związane.
kwiecień 2005 1
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
Statystyczny model wypadku w oparciu o EUROSTAT
W powyższym modelu wypadku przy pracy wyróżnia trzy fazy:

przedwypadkową,

wypadku oraz

powypadkową.
W fazie przedwypadkowej mamy do czynienia z pracownikiem w jego S
rodowi-
sku pracy, na które składają się:

miejsce wykonywania pracy,

proces pracy,

czynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku i związany
z nią czynnik materialny.
Środowisko R
rodowisko pracy to miejsce, gdzie poszkodowany przebywał chwili wypadku.
pracy
Elementy związane z organizacją pracy poszkodowanego tj. proces pracy, czynnoS
ć
przez niego wykonywana i związany z nią czynnik materialny dotyczą wykonywa-
nego zadania i okreS
lają warunki początkowe przed zaistnieniem zdarzenia ini-
cjującego wypadek.
Wszystkie elementy fazy przedwypadkowej nie mają związku z wypadkiem i jako
takie powinny być rozpatrywane. OczywiS
cie może zdarzyć się, że czynnik mate-
rialny związany z czynnoS
cią jest jednoczeS
nie związany z wypadkiem, a nawet
może być x
ródłem urazu, ale elementy fazy przedwypadkowej należy ustalić
w pierwszej kolejnoS
ci abstrahując od przebiegu wypadku.
Faza wypadku Faza wypadku rozpoczyna się w momencie pojawienia się w procesie pracy odchy-
lenia  zdarzenia sprzecznego z warunkami przyjętymi za normalne. Jest to ostatnie
wydarzenie bezpoS
rednio prowadzące do wypadku. Odchylenie zalicza się do fazy
wypadku, choć tak na prawdę jest to wydarzenie, które oddziela fazę przedwypad-
kową od fazy wypadku i jako takie nie musi być związane z urazem. JeS
li do wy-
padku doprowadził ciąg wydarzeń, które można nazwać odchyleniem, należy
podać wydarzenie, które miało miejsce najpóx
niej, tzn. jest najbliższe w czasie ura-
zowi.
Z odchyleniem związany jest czynnik materialny, tzn. czynnik który spowodował
lub był związany z zakłóceniem procesu pracy.
2 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
Do fazy wypadkowej zlicza się również wydarzenie powodujące uraz, tj. sposób,
w jaki poszkodowany doznał urazu. Opisuje ono ostatnie wydarzenie bezpoS
red-
nio prowadzące do urazu. Uzupełnieniem opisu jest czynnik materialny będący
x
ródłem urazu.
Faza powypadkowa obejmuje szeroko pojęte skutki wypadku, takie jak:

umiejscowienie i rodzaj urazu,

czas niezdolnoS
ci do pracy poszkodowanego,

straty materialne.
1.3. Klasyfikacje wprowadzanych danych
W statystycznej karcie wypadku stosuje się dwa rodzaje klasyfikacji wprowadza- Rodzaj
klasyfikacji
nych danych:

dla prostych pytań, gdzie możliwych do wyboru opcji nie jest dużo  stosuje się
klasyfikację prostą, w której każdemu elementowi odpowiada kod,

w przypadku pytań, gdzie liczba możliwych opcji odpowiedzi jest większa (np.
umiejscowienie urazu, miejsce powstania wypadku, czynnik materialny) ich
klasyfikacja podzielona jest na grupy.
Umożliwia to użytkownikowi łatwiejsze poruszanie się po klasyfikacji oraz wybór
odpowiedniego elementu. W wyjaS
nieniach do statystycznej karty wypadku na-
zwy grup są pogrubione i nie posiadają kodu. Oznacza to, że nie można wybrać
opcji ogólnej, jaką jest cała grupa.
Nie można wybrać odpowiedzi  Miejsce produkcji przemysłowej w przypadku miejsca powstania PRZYKA
AD
wypadku, ale odpowiedx
należy sprecyzować podając np. miejsce magazynowania.
Wypełniając statystyczna kartę wypadku należy wpisywać pełny kod wybranej Pełny kod
odpowiedzi, również z zerami na początku.
Kod oznaczający uraz wewnętrzny należy wpisać jako  050 a nie  50 , a jako kod oznaczający brak PRZYKA
AD
danych, w przypadku miejsca powstania wypadku, wpisujemy  000 .
1.4. Sposób i terminy sporządzania statystycznej karty
Statystyczną kartę wypadku przy pracy, sporządza się w dwóch egzemplarzach na
podstawie protokołu powypadkowego lub karty wypadku, w których stwierdzo-
no, że wypadek był wypadkiem przy pracy lub wypadkiem traktowanym na równi
z wypadkiem przy pracy. Jeden egzemplarz karty należy przekazać do urzędu sta-
tystycznego właS
ciwego dla województwa, na którego terenie znajduje się siedziba
pracodawcy, a drugi pracodawca przechowuje przez 10 lat razem z dokumentacją
dotyczącą wypadków przy pracy.
kwiecień 2005 3
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
CzęS
ć I karty należy sporządzić w ciągu 14 dni roboczych od dnia zatwierdzenia
protokołu powypadkowego lub sporządzenia karty wypadku i przekazać do Woje-
wódzkiego Urzędu Statystycznego (WUS) nie póx
niej niż do 15 dnia roboczego
miesiąca następującego po miesiącu, w którym zatwierdzono protokół powypad-
kowy lub sporządzono kartę wypadku.
CzęS
ć II, uzupełniającą, trzeba wypełnić i przekazać do WUS w ciągu 6 miesięcy od
dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub sporządzenia karty wypadku.
Przy wypadkach zbiorowych statystyczną kartę wypadku sporządza się dla każ-
dego poszkodowanego oddzielnie.
2. WyjaS
nienia do wzoru
Statystyczna karta wypadku składa się z 2 częS
ci. CzęS
ć I karty zawiera informacje o:

osobie poszkodowanej,

skutkach wypadku (znanych w dniu sporządzania karty) oraz

przebiegu wypadku.
W nagłówku pierwszej częS
ci karty umieszcza się informacje, które umożliwiają
identyfikację pracodawcy (przedsiębiorstwa). Ponadto w pierwszej częS
ci karty po-
daje się imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz jej numer telefonu (w przypadku
niejasnoS
ci, pracownik urzędu statystycznego może się skontaktować w celu uzy-
skania poprawnych danych).
2.1. Nagłówek statystycznej karty wypadku
CzęS
ć adresowa
Jest to miejsce przeznaczone na wpisanie danych pracodawcy. Krótko mówiąc, na-
leży w tym miejscu przystawić pieczęć pracodawcy, na której powinna znalex
ć się
nazwa i adres przedsiębiorstwa.
Liczba pracujących
W pozycji A podaje się liczbę pracujących bez przeliczenia na pełny etat.
W pozycji B zapisać należy oznaczenia kodowe od 0 do 9 według poniższej tabeli.
Liczba pracujących Kod
1 pracujący (osoba samozatrudniająca się, bez pracowników) 0
2  9 pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 1
10  49 pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 2
50  249 pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 3
250  499 pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 4
500 lub więcej pracujących (bez przeliczenia na pełny etat) 5
Nieznana liczba pracujących 9
Pracujący Pracujący to osoba wykonująca pracę przynoszącą mu zarobek lub dochód.
W częS
ci A, do pracujących zalicza się wszystkich pracujących wg stanu w dniu za-
istnienia zdarzenia, bez względu na to, czy osoby te pracują również w innych jed-
4 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
nostkach sprawozdawczych (bez osób pracujących na podstawie umowy zlecenia).
Zaliczyć tu należy:

osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy (tj. umowy o pracę, powo-
łania, wyboru lub mianowania) łącznie z pracownikami sezonowymi i zatrud-
nionymi dorywczo;

pracodawców i pracujących na własny rachunek:

właS
cicieli i współwłaS
cicieli (łącznie z pomagającymi członkami ich ro-
dzin) jednostek prowadzących działalnoS
ć gospodarczą (z wyłączeniem
wspólników spółek, którzy nie pracują w spółce),

osoby pracujące na własny rachunek, np. osoby wykonujące wolne zawody;

agentów pracujących na podstawie umów agencyjnych i umów na warunkach
zlecenia (łącznie z pomagającymi członkami ich rodzin oraz osobami zatrud-
nionymi przez agentów);

osoby wykonujące pracę nakładczą;

członków spółdzielni produkcji rolniczej i członków spółdzielni kółek rolniczych;

duchownych pełniących obowiązki duszpasterskie.
Informacje dotyczące wielkoS
ci przedsiębiorstwa pod względem zatrudnienia,
dają możliwoS
ć analiz i obiektywnej oceny sytuacji w zakresie bezpieczeństwa i hi-
gieny pracy w zakładach różnej wielkoS
ci, a szczególnie w przedsiębiorstwach
małych i S
rednich.
Rodzaj wypadku
W centralnej częS
ci nagłówka należy zaznaczyć (przez zakreS
lenie obwódką) odpo- Klasyfikacja
wypadku
wiedni kod okreS
lający rodzaj wypadku. OkreS
lenie, czy wypadek był wypadkiem
przy pracy, czy wypadkiem traktowanym na równi z wypadkiem, odbywa się na
podstawie protokołu powypadkowego lub karty wypadku.
Rodzaj wypadku Kod
Wypadek przy pracy 9998
Wypadek traktowany na równi z wypadkiem przy pracy 9999
Numer identyfikacyjny REGON
Po prawej stronie należy wpisać (lub przystawić pieczątkę) numer REGON praco-
dawcy. Jest to ważne, ze względu na to, że na podstawie oznaczenia REGON urząd
statystyczny identyfikuje rodzaj działalnoS
ci pracodawcy. W statystykach GUS sto-
sowana jest Polska Klasyfikacja DziałalnoS
ci (PKD), zgodnie z rozporządzeniem
Rady Ministrów z 20.1.2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji DziałalnoS
ci (PKD)
(Dz.U. Nr 33, poz. 289, ze zm.). Może warto przypomnieć, że wczeS
niej była stoso-
wana Europejska Klasyfikacja DziałalnoS
ci (EKD).
Numer statystycznej karty wypadku
Jest to miejsce przeznaczone na wpisanie kolejnego od początku roku numeru sta-
tystycznej karty wypadku w danym zakładzie pracy.
Dla czwartego z kolei wypadku, jaki wydarzył się w zakładzie pracy w 2005 r., wpisuje się 4/2005. PRZYKA
AD
kwiecień 2005 5
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
2.2. CzęS
ć I statystycznej karty wypadku
Dane poszkodowanego
Informacje do- W nowej karcie nie trzeba podawać imienia i nazwiska poszkodowanego, ani
tyczące poszko-
szkoleń z zakresu bhp, jakie odbył poszkodowany. KoniecznoS
ć ujednolicenia za-
dowanego
sad rejestracji i analizy danych o wypadkach przy pracy na poziomie Unii Europej-
skiej spowodowała wprowadzenie do statystycznej karty wypadku informacji
o obywatelstwie poszkodowanego oraz zastąpienie rodzaju umowy, na podstawie
której poszkodowany S
wiadczył pracę  informacją o statusie zatrudnienia.
Pkt 1. Płeć
Należy zaznaczyć (poprzez zakreS
lenie obwódką) odpowiedni kod okreS
lający
płeć poszkodowanego oraz odpowiadającą mu odpowiedx
słowną.
Pkt 2. Rok urodzenia
W kolumnie  Kod lub liczba należy wpisać rok urodzenia osoby poszkodowanej.
Pkt 3. Obywatelstwo
Jest to nowa informacja dotychczas nie rejestrowana, ponieważ większoS
ć wypad-
ków dotyczyła obywateli tego kraju, w którym wypadek miał miejsce. Obecnie po
przystąpieniu Polski do Unii Europejskiej i otwarciu rynków pracy coraz więcej ob-
cokrajowców będzie pracować w polskich firmach i jednoczeS
nie polskie firmy
będą wykonywać usługi w innych krajach.
Obywatelstwo Kod
Obywatelstwo nieznane 0
Obywatel kraju, w którym wypadek miał miejsce 1
Obywatel z kraju UE*) 2
Obywatel spoza krajów UE 3
*)
innego niż ten, w którym wypadek miał miejsce
PRZYKA
AD W sytuacji, gdy wypadkowi ulega Polak na terenie Polski należy wpisać kod 1 i opis:  obywatel kraju,
w którym wypadek miał miejsce . Gdy wypadkowi ulega Polak poza granicami naszego kraju należy
wybrać kod 2   obywatel z krajów UE (innego niż ten, w którym wypadek miał miejsce). Ten sam kod
należy wybrać, gdy wypadkowi ulegnie obywatel innego kraju Unii na terenie Polski. Gdy wypadkowi
na terenie Polski ulegnie obywatel spoza UE należy wybrać kod 3   Obywatel spoza krajów UE .
W miejscu przeznaczonym na opis nie należy wpisywać obywatelstwa poszko-
dowanego (np. polskie) tylko opis z klasyfikacji.
Pkt 4. Status zatrudnienia
Status zatrudnienia zastąpił rodzaj umowy, na podstawie której poszkodowany
S
wiadczył pracę, która występowała w poprzedniej wersji statystycznej karty wy-
6 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
padku. Było to spowodowane pojawieniem się nowych form zatrudnienia nieko-
niecznie związanych z pisemną umową między pracodawcą i pracownikiem.
Umożliwia to porównywanie statystyk w różnych krajach Unii Europejskiej. Status
zatrudnienia uwzględnia grupy osób istotne z punktu widzenia profilaktyki, takie
jak samozatrudniający się i pracownicy rodzinni.
W klasyfikacji przewidziano też możliwoS
ć dokładniejszego okreS
lenia statusu za-
trudnienia pracowników zaliczonych do kategorii  Pracownik stały lub tymczaso-
wy, zatrudniony w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy .
Status zatrudnienia Kod
Nieznany status 000
Osoba samozatrudniająca się 100
Pracownik zatrudniony na czas nieokreS
lony, w pełnym wymiarze czasu pracy 311
Pracownik zatrudniony na czas nieokreS
lony, w niepełnym wymiarze czasu 312
pracy
Pracownik zatrudniony na czas okreS
lony, w pełnym wymiarze czasu pracy 321
Pracownik zatrudniony na czas okreS
lony, w niepełnym wymiarze czasu pracy 322
Osoba współpracująca 400
Praktykant/uczeń 500
Inny status 900
Pkt 5. Zawód wykonywany
Zawód poszkodowanego należy podać posługując się obowiązującą klasyfikacją
zawodów i specjalnoS
ci dla potrzeb rynku pracy, wprowadzoną rozporządzeniem
Ministra Gospodarki i Pracy z 8.12.2004 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjal-
noS
ci dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. Nr 265, poz. 2644).
W protokole powypadkowym wpisany jest kod zawodu (specjalnoS
ci) poszkodo-
wanego.
Informację o zawodzie (specjalnoS
ci) wykonywanym przez osoby poszkodowane
w wypadkach przy pracy, opisujemy pełnym kodem tego zawodu (specjalnoS
ci) 
6 cyfr oraz przypisanym do tego kodu okreS
leniem słownym.
Pkt 6. Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w latach)
Należy wpisać staż pracy osoby poszkodowanej, na zajmowanym w chwili wypad-
ku stanowisku pracy w danym zakładzie. Staż pracy należy podać w latach, a jeS
li
staż na danym stanowisku pracy lub w zakładzie pracy jest krótszy niż 1 rok należy
wpisać  00 .
Pkt 7. Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku
Należy wpisać liczbę godzin przepracowanych przez poszkodowanego od podję-
cia pracy w danym dniu do chwili wypadku. Należy wpisać pełne godziny, a gdy
wypadek nastąpił na mniej niż 1 godzinę od rozpoczęcia pracy, należy wpisać  00 .
Momentem rozpoczęcia pracy będzie np.: rozpoczęcie zmiany, dyżuru itp. PRZYKA
AD
kwiecień 2005 7
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
Skutki wypadku
WiększoS
ć zbieranych dotychczas danych o skutkach wypadku (tj. liczba osób po-
szkodowanych, skutki wypadku, straty czasu pracy innych osób i szacunkowe stra-
ty materialne) nie została uwzględniona w metodologii ESAW. Mimo to nie zrezy-
gnowano ze zbierania tych danych przy pomocy nowej statystycznej karty
wypadku. Do zbieranych dotychczas informacji dodano ponadto rodzaj urazu oraz
zmieniono dotychczasową klasyfikację umiejscowienia urazu na zgodną z metodo-
logią ESAW.
Pkt 8. Rodzaj urazu
Konsekwencje Rodzaj urazu okreS
la zdrowotne konsekwencje wypadku (np. złamanie, skalecze-
wypadku
nie, oparzenie itp.). JeS
li skutkiem wypadku jest więcej niż jeden rodzaj urazu (np.
upadek z wysokoS
ci często powoduje złamania koS
ci i urazy wewnętrzne) należy
wybrać kod 120   liczne urazy .
Rodzaj urazu Kod
Rodzaj urazu nieznany lub nieokreS
lony 000
Rany i powierzchowne urazy 010
Złamania koS
ci 020
Przemieszczenia, zwichnięcia, skręcenia i naderwania 030
Amputacje urazowe (utrata częS
ci ciała) 040
Urazy wewnętrzne 050
Oparzenia ogniem lub S
rodkami chemicznymi, oparzenia 060
wodą lub parą, odmrożenia
Zatrucia, zakażenia 070
Tonięcie, duszenie z powodu braku tlenu 080
Skutki dx
więków, wibracji i ciS
nienia 090
Skutki ekstremalnych temperatur, oS
wietlenia oraz promie- 100
niowania (różne od odmrożenia)
Wstrząsy (ostra reakcja na stres, wstrząs urazowy) 110
Liczne urazy 120
Inny uraz 999
Pkt 9. Umiejscowienie urazu
Miejsce urazu Umiejscowienie urazu wskazuje, jaka częS
ć ciała doznała obrażeń w wyniku wy-
padku przy pracy.
W sytuacji, gdy wypadek spowodował uraz więcej niż jednej częS
ci ciała, należy
wybrać kod 78   liczne urazy częS
ci ciała .
W przypadku urazów obejmujących całe ciało (np. oparzenia) należy wybrać kod
71   całe ciało .
8 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
Umiejscowienie urazu Kod
Umiejscowienie urazu nieznane lub nieokreS
lone 00
Głowa
Czaszka, mózg, z naczyniami krwionoS
nymi 11
Twarz 12
Oko, oczy 13
Ucho, uszy 14
Ząb, zęby 15
Głowa, liczne miejsca 18
Głowa, miejsca niewymienione lub nieznane 19
Szyja wraz z kręgosłupem szyjnym 20
Grzbiet, łącznie z kręgosłupem 30
Tułów i organy wewnętrzne
Żebra, łopatki 41
Organy wewnętrzne klatki piersiowej 42
Obszar miednicy i brzucha, wraz z organami wewnętrznymi 43
Tułów i organy wewnętrzne, liczne miejsca urazu 48
Tułów i organy wewnętrzne, miejsca niewymienione lub nieznane 49
Kończyny górne
Bark wraz ze stawem barkowym 51
Ramię wraz z łokciem 52
Dłoń 53
Palec, palce 54
Nadgarstek 55
Kończyny górne, liczne miejsca urazu 58
Kończyny górne, miejsca niewymienione lub nieznane 59
Kończyny dolne
Biodro ze stawem biodrowym 61
Noga ze stawem kolanowym 62
Staw skokowy 63
Stopa 64
Palec, palce 65
Kończyny dolne, liczne miejsca urazu 68
Kończyny dolne, miejsca niewymienione lub nieznane 69
Całe ciało i jego różne częS
ci
Całe ciało 71
Liczne urazy częS
ci ciała 78
Inna częS
ć ciała 99
Pkt 10. Liczba osób poszkodowanych
Podając liczbę osób poszkodowanych w wypadku należy pamiętać, że jeżeli nie jest Wypadek
zbiorowy
to wypadek zbiorowy wpisujemy  001 .
Przypominamy, że przy wypadkach zbiorowych statystyczną kartę wypadku
sporządza się dla każdego poszkodowanego oddzielnie.
kwiecień 2005 9
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
Pkt 11. Skutki wypadku
W punkcie tym należy zakreS
lić obwódką odpowiedni kod i opis okreS
lający skutki
wypadku znane w chwili wypełniania statystycznej karty wypadku.
Ponieważ za S
miertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku, któ-
rego nastąpiła S
mierć w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku,
informacje umieszczane w tym miejscu traktowane są przez GUS jako informacje
wstępne. Rzeczywiste skutki wypadku podawane są w częS
ci II statystycznej karty
wypadku, którą wypełnia i przekazuje się do WUS właS
nie w ciągu 6 miesięcy od
dnia zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub sporządzenia karty wypadku.
Pkt 12. Liczba dni niezdolnoS
ci do pracy
Podajemy tu liczbę dni niezdolnoS
ci do pracy znaną w chwili wypełniania staty-
stycznej karty wypadku. Liczbę dni niezdolnoS
ci do pracy okreS
la się na podstawie
zwolnienia lekarskiego lub rzeczywistej absencji poszkodowanego i podaje się
w dniach kalendarzowych (wliczając dni wolne od pracy).
Pkt 13. Straty czasu pracy innych osób
Należy podać liczbę roboczogodzin straconych z powodu wypadku przez innych
pracowników (nie poszkodowanych w wypadku).
Strata czasu pracy może być spowodowana np.:

koniecznoS
cią udzielenia pierwszej pomocy poszkodowanym,

potrzebą zabezpieczenia miejsca wypadku,

przestojem z powodu wyłączenia maszyn itp.
Należy podać sumę roboczogodzin wszystkich pracowników, którzy nie mogli
wykonywać swojej pracy z powodu wypadku.
Pkt 14. Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem
Szacunkowe straty materialne obejmują bezpoS
rednie straty materialne spowodo-
wane wypadkiem, takie jak: uszkodzone maszyny, urządzenia, narzędzia, surow-
ce, wyroby gotowe, budynki oraz ich wyposażenia itp.
Przy szacowaniu strat materialnych nie należy uwzględniać strat związanych:

ze stratami czasu pracy pracownika poszkodowanego i innych pracowników
wynikających z wypadku,

z utratą spodziewanych dochodów, a więc nie wyprodukowanych i nie sprze-
danych produktów i usług.
Należy wpisać sumę wszystkich strat materialnych w tys. zł z jednym znakiem po
przecinku.
Wypadek i jego przebieg
Największe zmiany dotyczą zakresu i klasyfikacji danych dotyczących okoliczno-
S
ci i przebiegu wypadku. Wynikają one z przyjętego modelu wypadku przy pracy,
który w znacznym stopniu różni się od modelu, na podstawie którego opracowano
poprzednią wersję statystycznej karty wypadku.
10 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
Pkt 15. Położenie geograficzne miejsca wypadku
W polu tym należy podać jedynie nazwę miejscowoS
ci, na terenie której wydarzył
się wypadek, a odpowiedni 7-cyfrowy kod zostanie uzupełniony przez urząd staty-
styczny. W przypadku miejscowoS
ci położonej na terenie kraju, kod dla niej zosta-
nie uzupełniony zgodnie z identyfikatorami i nazwami jednostek podziału teryto-
rialnego kraju, okreS
lonymi w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów
z 15.12.1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostęp-
niania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związa-
nych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu te-
rytorialnego (Dz.U. Nr 157, poz. 1031, ze zm.), obowiązującego od 1 stycznia 1999 r.
Dla miejscowoS
ci położonej poza granicami kraju urząd statystyczny w miejsce
kodu wpisze 7 razy  z (symbol: zzzzzzz).
Pkt 16. Data wypadku
Datę należę wpisać cyframi arabskimi, przy czym rok wpisujemy używając czte-
rech cyfr.
Pkt 17. Godzina wypadku
W tym punkcie należy wpisać tylko pełną godzinę, bez minut, w której wydarzył
się wypadek.
Przyjęto, że północ jest godziną 0.
Zarówno godzina 14:03, jak i 14:58 zostanie zakodowana jako 14. PRZYKA
AD
Pkt 18. Miejsce powstania wypadku
Jest to miejsce, w którym przebywał poszkodowany w chwili wypadku. Może to
być zarówno pomieszczenie, teren otwarty, jak i inne miejsce. Należy podać kod
trzycyfrowy zaczerpnięty z tabeli.
Może się zdarzyć, że miejsce, w którym wydarzył się wypadek można zaklasyfi-
kować na więcej niż jeden sposób. W takim przypadku należy wybrać opcję, która
najprecyzyjniej okreS
la i opisuje to miejsce.
Typową sytuacją jest taka, kiedy wypadek wydarzy się w miejscu, które jest częS
cią innego miejsca np. PRZYKA
AD
biblioteka w szkole. W tym konkretnym przypadku należy wybrać opcję  Biuro, biblioteka, sala konfe-
rencyjna itp. (kod 041), ponieważ ta informacja jest najprecyzyjniejsza.
Sala konferencyjna w dowolnej instytucji (również w szkole, placówce naukowej, w dużym zakładzie PRZYKA
AD
produkcyjnym itp.) powinna być zaklasyfikowana jako  Biuro, biblioteka, sala konferencyjna itp.
(kod 041).
kwiecień 2005 11
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
PRZYKA
AD Biuro w zakładzie produkcyjnym lub na terenie budowy należy zaklasyfikować jako  Biuro, bibliote-
ka, sala konferencyjna itp. (kod 041).
PRZYKA
AD Sala gimnastyczna w szkole powinna być zaklasyfikowana jako  Obiekty sportowe kryte (kod 081).
PRZYKA
AD Sklep na terenie szpitala należy zaklasyfikować jako  Miejsce handlu (kod 043).
Podobnie jest, kiedy miejsce powstania wypadku można zaklasyfikować jako
dwa różne miejsca, ale żadne nie jest częS
cią drugiego.
PRZYKA
AD JeS
li wypadek wydarzy się w warsztacie naprawczym (samochodowym, RTV itp.), wówczas mogliby-
S
my zaklasyfikować to miejsce jako  Miejsce konserwacji i napraw (kod 012) lub jako  Zakład
usługowy (kod 044). Należy wybrać pierwszą opcję, ponieważ precyzuje ona rodzaj S
wiadczonych
usług.
Należy również zwrócić uwagę na podgrupę oznaczona kodem 023   Kopalnia
odkrywkowa, kamieniołom itp. w grupie  Teren budowy, kamieniołom, kopalnia
odkrywkowa . Zaliczone zostały do niej wszystkie miejsca prowadzenia robót
ziemnych poza terenem budowy (np.: rowy, wykopy, rozkopy, miejsce kopania
studni, itp.).
Miejsce powstania wypadku Kod
12
Brak danych 000
Miejsca produkcji przemysłowej
Miejsce produkcji 011
Miejsce konserwacji i napraw 012
Miejsce magazynowania 013
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 019
Teren budowy, kamieniołom, kopalnia odkrywkowa
Teren budowy  obiekt w budowie 021
Teren budowy  obiekt rozbierany, burzony, remontowany 022
Kopalnia odkrywkowa, kamieniołom itp. 023
Teren budowy  pod ziemią 024
Teren budowy  na wodzie, ponad wodą 025
Teren budowy  w S
rodowisku wysokiego ciS
nienia 026
Inne, niewymienione lub nieznane tereny w tej grupie 029
12 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
12
Miejsca uprawy, hodowli, połowu ryb, lasy i tereny zielone
Miejsce hodowli 031
Miejsce upraw ziemiopłodów 032
Miejsce upraw drzew i krzewów 033
Teren leS
ny 034
Miejsce hodowli i/lub połowu ryb, upraw wodnych itp. 035
Ogród, park, ogród botaniczny, ogród zoologiczny 036
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 039
Biura, placówki naukowe i szkoły, zakłady usługowe
Biuro, biblioteka, sala konferencyjna itp. 041
Placówka naukowa, szkoła, przedszkole 042
Miejsce handlu 043
Zakład usługowy 044
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 049
Placówki ochrony zdrowia 050
Miejsca i S
rodki komunikacji publicznej
Tereny komunikacji publicznej (np. drogi, parkingi, poczekalnie itp.) 061
R
rodki transportu lądowego 062
Tereny związane z komunikacją publiczną, przeznaczone wyłącznie dla 063
upoważnionego personelu (np.: tory kolejowe, płyta lotniska itp.)
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca i S
rodki w tej grupie 069
Gospodarstwa domowe
Mieszkanie, dom jednorodzinny 071
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 079
Obiekty sportowe
Obiekty sportowe kryte 081
Obiekty sportowe odkryte 082
Inne, niewymienione lub nieznane obiekty w tej grupie 089
W powietrzu, na wysokoS
ci, wyłączając place budowy
Na wysokoS
ci  na stałym poziomie (np.: dach, taras itp.) 091
Na wysokoS
ci  pylon, maszt, zawieszona platforma itp. 092
W powietrzu  na pokładzie samolotu 093
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 099
Pod ziemią, wyłączając place budowy
Pod ziemią  tunel 101
Pod ziemią  kopalnia 102
Pod ziemią  studzienki, kanały S
ciekowe 103
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 109
Na wodzie, ponad wodą, wyłączając place budowy
Morze lub ocean  na pokładzie wszystkich rodzajów statków, platform itp. 111
Jezioro, rzeka, port  na pokładzie wszystkich rodzajów statków, platform 112
itp.
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 119
kwiecień 2005 13
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
12
W S
rodowisku wysokiego ciS
nienia, wyłączając place budowy
W S
rodowisku wysokiego ciS
nienia  pod wodą (np. nurkowanie) 121
W S
rodowisku wysokiego ciS
nienia  komora 122
Inne, niewymienione lub nieznane miejsca w tej grupie 129
Inne miejsce 999
Pkt 19. Proces pracy
Proces pracy jest to podstawowy rodzaj pracy, wykonywanej przez poszkodowa-
nego w czasie, kiedy nastąpił wypadek. Nie należy jednak mylić go z konkretną
czynnoS
cią wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku, czy zawo-
dem poszkodowanego. Proces pracy charakteryzuje bardzo ogólnie typ prac lub
zadanie, jakie wykonywał poszkodowany przez pewien czas, a które przerwał wy-
padek. W procesie pracy pracownik najczęS
ciej wykonuje kilka różnych czynnoS
ci.
Należy w tym miejscu zwrócić uwagę na grupę  Inne prace (kody 51-59). Znalazły
się w niej opcje, które nie pasowały do żadnej z pozostałych grup lub mogłyby zna-
lex
ć się w kilku z tych grup. Dlatego zawsze trzeba sprawdzić czy klasyfikowane-
mu procesowi pracy nie odpowiada któraS
z opcji zamieszczonych w tej grupie.
Proces pracy Kod
12
Brak informacji 00
Produkcja, przetwarzanie, magazynowanie
Produkcja, przetwarzanie 11
Magazynowanie 12
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 19
Wydobycie i prace ziemne, prace budowlane
Wydobycie i prace ziemne 21
Budowanie nowych budynków 22
Budowanie infrastruktury, np. dróg, mostów, tam, portów itp. 23
Przebudowywanie, naprawa, rozbudowywanie, konserwacja obiektów bu- 24
dowlanych i infrastruktury
Prace rozbiórkowe i wyburzeniowe 25
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 29
Uprawy rolne, warzywnictwo, ogrodnictwo, sadownictwo, leS
nictwo,
hodowla zwierząt, ryb
Uprawa zbóż i inne uprawy rolne 31
Warzywnictwo, ogrodnictwo, sadownictwo 32
Chów i hodowla zwierząt 33
Prace związane z leS
nictwem 34
Hodowla ryb, rybołówstwo 35
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 39
14 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
12
Usługi, praca umysłowa
Usługi, opieka, pomoc dla społeczeństwa 41
Praca umysłowa  nauczanie, szkolenie, praca biurowa, organizowanie, 42
zarządzanie
DziałalnoS
ć handlowa  kupowanie, sprzedawanie i usługi towarzyszące
43
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie
49
Inne prace
Przygotowywanie, instalowanie, montowanie, demontowanie, rozbieranie 51
itp.
Konserwacja, naprawa, regulacja itp. 52
Czyszczenie, sprzątanie  maszynowo lub ręcznie 53
Gospodarka odpadami, wywóz S
mieci itp. 54
Monitorowanie, inspekcja  z zastosowaniem lub bez urządzeń monitoru- 55
jących
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 59
Przemieszczanie się, sport, działalnoS
ć artystyczna
Przemieszczanie się, w tym S
rodkami transportu 61
Sport, działalnoS
ć artystyczna 62
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone prace w tej grupie 69
Inny proces pracy 99
Pkt 20. Rodzaj miejsca wypadku
Rodzaj miejsca wypadku okreS
la miejsce zdarzenia ze względu na lokalizację sta-
nowiska pracy w zakładzie pracy lub poza nim. Podanie rodzaju miejsca wypadku
sprowadza się do stwierdzenia czy wypadek miał miejsce w jednostce lokalnej
przedsiębiorstwa, czy nie.
Jednostka lokalna zakładu pracy to zorganizowana całoS
ć (zakład, oddział, filia
itp.) położona w miejscu zidentyfikowanym odrębnym adresem, pod którym, lub
z którego jest prowadzona działalnoS
ć co najmniej przez jedną osobę pracującą,
przy czym:

zakłady samodzielnie bilansujące zlokalizowane pod jednym adresem są od-
rębnymi jednostkami lokalnymi,

objęte odrębną rejestracją prawną organizacyjne częS
ci podmiotów są jednost-
kami lokalnymi,

jednostki prowadzące działalnoS
ć w zakresie transportu są jednostkami lokal-
nymi według miejsc, z których są wydawane polecenia lub jest organizowana
praca,

jednostki prowadzące działalnoS
ć w zakresie budownictwa są jednostkami lo-
kalnymi według miejsc, w których są przyjmowane zlecenia na wykonawstwo
robót budowlanych i pomocniczych albo są wykonywane prace zarządu, albo
jest prowadzona organizacja pracy budowlanej i pomocniczej; place budów
(miejsca realizacji poszczególnych budów) nie są jednostkami lokalnymi,

sprzedaż obwox
na, obnoS
na oraz punkt sprzedaży detalicznej bez stałej lokali-
zacji, jak również prowadzenie usług wyłącznie u klienta jest jedną jednostką
lokalną w miejscu zamieszkania osoby fizycznej, miejscu siedziby osoby praw-
nej lub jednostki organizacyjnej nie mającej osobowoS
ci prawnej.
kwiecień 2005 15
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
Ogólna charakterystyka miejsca wypadku Kod
NieokreS
lone miejsce wypadku 0
Miejsce w jednostce lokalnej zakładu pracy 1
Miejsce poza jednostką lokalną zakładu pracy 2
Inne miejsce wypadku 9
Pkt 21. CzynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku
W procesie pracy, zatrudniona osoba najczęS
ciej wykonuje kilka różnych czynnoS
ci.
Ostatnia z tych czynnoS
ci, która była wykonywana w sposób zamierzony tuż przed
zaistnieniem wypadku i została przez wypadek przerwana, powinna być odnoto-
wana jako czynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku.
W przeciwieństwie do procesu pracy czynnoS
ć zajmuje krótki odcinek czasu.
PRZYKA
AD Sprzątaczka po uprzątnięciu jednego z pomieszczeń przechodziła do kolejnego, potknęła się i złamała
nogę. Procesem pracy jest  Czyszczenie, sprzątanie  maszynowo lub ręcznie (kod 53), a wykony-
waną czynnoS
cią  Chodzenie, bieganie, wchodzenie na, schodzenie z itp. (kod 61).
PRZYKA
AD Sekretarka kładła na półkę segregator z dokumentami. Segregator wypadł jej z rąk i uderzył w głowę
powodując wstrząs mózgu. Procesem pracy jest  Praca umysłowa  nauczanie, szkolenie, praca biu-
rowa, organizowanie, zarządzanie (kod 42), a wykonywaną czynnoS
cią  Transport w pionie  pod-
noszenie, opuszczanie (kod 51).
CzynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku Kod
12
Brak informacji 00
Obsługiwanie maszyn
Uruchamianie / zatrzymywanie maszyn 11
Podawanie / odbieranie materiałów, półwyrobów, wyrobów itp. 12
Nadzorowanie i inne czynnoS
ci związane z pracą oraz przemieszczaniem się 13
maszyny
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie 14
Prace narzędziami ręcznymi
Prace narzędziami niezmechanizowanymi 21
Prace narzędziami zmechanizowanymi 22
Inne, niewymienione lub nieznane prace w tej grupie 29
Kierowanie / jazda S
rodkami transportu / obsługa ruchomych maszyn i in-
nych urządzeń
Kierowanie S
rodkami transportu lub obsługiwanie maszyn i innych 31
urządzeń ruchomych, z własnym napędem
Kierowanie S
rodkami transportu lub obsługiwanie maszyn i innych 32
urządzeń ruchomych, bez napędu własnego
Jazda S
rodkami transportu w roli pasażera
33
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie 39
16 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
12
Operowanie przedmiotami
Branie do rąk, chwytanie, trzymanie, umieszczanie  w poziomie 41
Wiązanie, opasywanie / owijanie, odrywanie, rozpinanie / rozwiązywanie, 42
S
ciskanie, skręcanie / rozkręcanie połączeń S
rubowych, wyginanie itp.
Mocowanie, zawieszanie, unoszenie itp. 43
Rzucanie, odrzucanie 44
Otwieranie lub zamykanie pudełka, paczki itp. 45
Wlewanie do, wypełnianie płynem, podlewanie, rozpylanie, wylewanie, 46
wybieranie płynu itp.
Otwieranie lub zamykanie szuflady, drzwi itp. 47
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie 49
Transport ręczny
Transport w pionie  podnoszenie, opuszczanie 51
Transport w poziomie  ciągnięcie, pchanie, toczenie 52
Przenoszenie 53
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie 59
Poruszanie się
Chodzenie, bieganie, wchodzenie na, schodzenie z itp. 61
Wchodzenie do / wychodzenie z 62
Skakanie, podskakiwanie itp. 63
Czołganie, wspinanie się itp. 64
Wstawanie, siadanie 65
Pływanie, nurkowanie 66
Ruchy w miejscu, np. podczas mycia, ubierania/rozbierania się itp. 67
Inne, niewymienione lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie 69
ObecnoS
ć 70
Inna czynnoS
ć 99
Pkt 22. Czynnik materialny związany z czynnoS
cią wykonywaną przez poszko-
dowanego w chwili wypadku
Z czynnoS
cią wykonywaną przez poszkodowanego zazwyczaj związane jest na- Kwalifikacja
czynnika mate-
rzędzie, maszyna lub inny obiekt, który w przyjętym modelu został nazwany
rialnego
czynnikiem materialnym związanym z czynnoS
cią wykonywaną przez poszkodo-
wanego w chwili wypadku.
Przy identyfikacji tego czynnika należy pamiętać o kilku obowiązujących tu zasa-
dach.
Zasada 1
Najpierw należy ustalić czynnoS
ć wykonywaną przez poszkodowanego, a dopiero
póx
niej związany z nią czynnik materialny. Czynnik materialny związany z wy-
konywaną czynnoS
cią, podobnie jak sama czynnoS
ć, nie musi mieć związku wy-
padkiem.
kwiecień 2005 17
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
Zasada 2
Związek z czyn- Najważniejszy jest związek z wykonywaną czynnoS
cią. Oznacza to m.in., że jeS
li
nością
czynnoS
ć była wykonywana przy użyciu narzędzia czy innego przedmiotu, wów-
czas to narzędzie lub inny przedmiot jest czynnikiem materialnym.
JeS
li czynnoS
ć polegała na obsłudze urządzenia (np. obsługa maszyny, prowadze-
nie pojazdu itp.) lub operowaniu przedmiotem (bez użycia narzędzi), to czynni-
kiem materialnym będzie to urządzenie lub przedmiot. W szczególnoS
ci, jeS
li czyn-
noS
ć wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku zaklasyfikowano
jako:

 Uruchamianie / zatrzymywanie maszyn (kod 11), to czynnikiem material-
nym jest ta maszyna,

 Podawanie/odbieranie materiałów, półwyrobów, wyrobów itp. (kod 12), to
czynnikiem materialnym jest ten materiał, półwyrób, wyrób, itd. chyba, że do
podawania materiałów pracownik wykorzystywał jakieS
urządzenie lub inny
sprzęt,

element grupy  Prace narzędziami ręcznymi (kody 21-29), to czynnikiem ma-
terialnym jest narzędzie, którego używał pracownik w chwili wypadku,

element grupy  Kierowanie/jazda S
rodkami transportu /obsługa ruchomych
maszyn i innych urządzeń (kody 31-39), to czynnikiem materialnym jest S
ro-
dek transportu, maszyna lub urządzenie, którym kierował lub które obsługiwał
poszkodowany w chwili wypadku,

element grupy  Operowanie przedmiotami (kody 41-49), to czynnikiem mate-
rialnym jest przedmiot, którym operował poszkodowany w chwili wypadku,

element grupy  Transport ręczny (kody 51-59), to czynnikiem materialnym
jest obiekt transportowany przez poszkodowanego w chwili wypadku.
Zasada 3
Kilka Czynnik materialny związany z wykonywaną czynnoS
cią zazwyczaj nie ma
czynników
związku z wypadkiem, a jeS
li z wykonywaną czynnoS
cią ma związek więcej niż je-
den czynnik materialny, należy wziąć pod uwagę ten, który był najbardziej
związany z wypadkiem.
Pkt 23. Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego
Odchylenie to wydarzenie, które zakłóciło normalny (przewidywany) przebieg
procesu pracy, w wyniku którego doszło do wypadku. Odchylenie zalicza się do
fazy wypadku, choć tak na prawdę jest to wydarzenie, które oddziela fazę przed-
wypadkową od fazy wypadku i jako takie nie musi być związane z żadną z tych
faz i ich elementami, w szczególnoS
ci z czynnoS
cią wykonywaną przez poszko-
dowanego w chwili wypadku ani z urazem.
JeS
li do wypadku doprowadził szereg następujących po sobie wydarzeń, które mo-
żna nazwać odchyleniami, należy podać wydarzenie, które miało miejsce jako
ostatnie.
18 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego Kod
12
Brak informacji 00
Odchylenia związane z elektrycznoS
cią, wybuch, pożar
Odchylenie związane z elektrycznoS
cią, np. uszkodzenie wyposażenia  11
prowadzące do kontaktu poS
redniego
Odchylenie związane z elektrycznoS
cią, np. uszkodzenie wyposażenia  12
prowadzące do kontaktu bezpoS
redniego
Wybuch 13
Pożar, zapłon 14
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej grupie 19
Wyrzut, wyciek, emisja substancji szkodliwych
Wypadnięcie, wysypanie, wyrzut substancji w stanie stałym 21
Przelew, wyciek, sączenie się, przepływ, rozbryzgiwanie, rozpylanie 22
płynów
Emisja par i gazów 23
Emisja pyłów, dymów, cząstek 24
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej grupie 29
Uszkodzenie, rozerwanie, pęknięcie, zeS
lizgnięcie, upadek, załamanie się
czynnika materialnego
Uszkodzenie materiału  na łączeniu, szwie 31
Uszkodzenie, rozerwanie  tworzące odłamki (drewna, szkła, metalu, ka- 32
mienia, plastiku, inne)
ZeS
lizgnięcie się, upadek, załamanie się czynnika materialnego  upadek 33
czynnika z góry (uderzenie poszkodowanego przez spadający z góry czyn-
nik materialny)
ZeS
lizgnięcie się, upadek, załamanie się czynnika materialnego  do dołu 34
(wciągnięcie poszkodowanego w dół)
ZeS
lizgnięcie się, upadek, załamanie się czynnika materialnego  na tym sa- 35
mym poziomie
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej grupie 39
Utrata kontroli nad: maszyną, S
rodkami transportu, transportowanym
ładunkiem, narzędziem, obiektem, zwierzęciem
Utrata kontroli nad maszyną (łącznie z niezamierzonym uruchomieniem) 41
lub materiałem obrabianym
Utrata kontroli nad S
rodkami transportu lub obsługiwanym sprzętem ru- 42
chomym (zmechanizowanym lub nie)
Utrata kontroli nad narzędziem (zmechanizowanym lub nie) lub mate- 43
riałem obrabianym tym narzędziem
Utrata kontroli nad obiektem 44
Utrata kontroli nad zwierzęciem 45
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej grupie 49
PoS
lizgnięcie, potknięcie się, upadek osoby
Upadek osoby z wysokoS
ci  na niższy poziom 51
PoS
lizgnięcie, potknięcie się, upadek osoby  na tym samym poziomie 52
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej grupie 59
kwiecień 2005 19
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
12
Ruchy ciała bez wysiłku fizycznego (prowadzące na ogół do urazów zew-
nętrznych)
WejS
cie na ostry przedmiot
61
Klękanie, siadanie na, opieranie się
62
Pochwycenie lub odrzucenie osoby
63
Nieskoordynowane, niewłaS
ciwe ruchy
64
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej grupie
69
Ruch ciała związany z wysiłkiem fizycznym (prowadzący na ogół do ura-
zu wewnętrznego)
Podnoszenie 71
Pchanie, ciągnięcie 72
Schylanie się 73
Obracanie się, skręcanie 74
Złe stąpnięcie 75
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej grupie 79
Wstrząs, strach, przemoc, atak, zagrożenie, obecnoS
ć
Wstrząs, strach 81
Przemoc, atak, zagrożenie  ze strony pracowników zakładu pracy (w tym 82
poszkodowanego)
Przemoc, atak, zagrożenie  ze strony osób spoza zakładu pracy 83
Agresja, potrącenie  przez zwierzę 84
ObecnoS
ć poszkodowanego lub osoby trzeciej w strefie zagrożenia 85
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone odchylenie w tej grupie 89
Inne odchylenie 99
Pkt 24. Czynnik materialny związany z odchyleniem
Przyczyna Z odchyleniem może mieć związek jakieS
narzędzie, maszyna lub element S
rodowi-
zakłócenia
ska. Jest to czynnik materialny związany z odchyleniem, tzn. czynnik, który spo-
wodował zakłócenie (odchylenie) w procesie pracy lub był S
ciS
le z tym zakłóceniem
związany.
(Przy identyfikacji tego czynnika, najważniejszym kryterium jest związek z od-
chyleniem. Jak wspomniano na wstępie, odchylenie łączy fazę przedwypadkową
z wypadkową i nie musi mieć związku z żadną z nich, podobnie jest z czynnikiem
materialnym związanym z odchyleniem. Należy go rozpatrywać łącznie z wyda-
rzeniem będącym odchyleniem zapominając, w miarę możliwoS
ci, o innych infor-
macjach. Czynnik związany z odchyleniem jest najczęS
ciej różny od czynnika mate-
rialnego związanego z czynnoS
cią wykonywaną w chwili wypadku i czynnikiem
materialnym będącym x
ródłem urazu.
Najpierw okreS
la się odchylenie, a dopiero póx
niej związany z nim czynnik mate-
rialny.
W przypadku, gdy odchylenie jest związane bezpoS
rednio z czynnoS
cią wykony-
waną w fazie przedwypadkowej, ten sam czynnik materialny może być związany
z czynnoS
cią i odchyleniem. W przypadku, gdy odchylenie nie zostało wywołane
czynnoS
ciami pracownika, będzie to inny czynnik.
20 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
Pkt 25. Wydarzenie powodujące uraz
Wydarzenie powodujące uraz jest to ostatnie wydarzenie bezpoS
rednio prowa-
dzące do urazu. Opisuje ono sposób, w jaki poszkodowany doznał urazu.
Wydarzenie powodujące uraz Kod
12
Brak informacji 00
Kontakt z prądem elektrycznym, temperaturą, niebezpiecznymi sub-
stancjami i preparatami chemicznymi
PoS
redni kontakt z łukiem spawalniczym, iskrą, błyskawicą 11
Kontakt z elektrycznoS
cią przez dotyk bezpoS
redni 12
Kontakt z płomieniem lub gorącym/płonącym obiektem/S
rodowiskiem 13
Kontakt z zimnym/zamrożonym obiektem/S
rodowiskiem 14
Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicznymi 15
przez wdychanie
Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicznymi 16
przez skórę/oczy
Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicznymi 17
przez układ pokarmowy
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 19
Tonięcie, zakopanie, zamknięcie
Tonięcie w cieczy 21
Zakopanie, zasypanie ciałem stałym 22
Zamknięcie w czymS
, otoczenie przez gaz, pył itp. 23
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 29
Zderzenie/uderzenie w nieruchomy obiekt
Pionowe 31
Poziome 32
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 39
Uderzenie przez obiekt w ruchu
Uderzenie przez wyrzucony obiekt 41
Uderzenie przez spadający obiekt 42
Uderzenie przez kołyszący się obiekt 43
Uderzenie przez obracający się, poruszający się, transportowany obiekt, 44
włączając pojazdy
Kolizja z poruszającym się obiektem, włączając pojazdy (poszkodowany 45
poruszał się), kolizja z osobą
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 49
Kontakt z przedmiotem ostrym, szorstkim, chropowatym
Kontakt z przedmiotem ostrym (nóż, ostrze itp.) 51
Kontakt z przedmiotem ze szpicą (gwóx
dx
, ostre narzędzie itp.) 52
Kontakt z przedmiotem szorstkim, chropowatym 53
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 59
kwiecień 2005 21
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
12
Uwięzienie, zmiażdżenie
Uwięzienie, zmiażdżenie  w 61
Uwięzienie, zmiażdżenie  pod 62
Uwięzienie, zmiażdżenie  między 63
Kontakt powodujący oderwanie lub odcięcie częS
ci ciała 64
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie 69
Obciążenie fizyczne lub psychiczne
Obciążenie układu mięS
niowo-szkieletowego 71
Oddziaływanie promieniowania, hałasu, S
wiatła, ciS
nienia 72
Obciążenie psychiczne (np. nagły stres, szok) 73
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony rodzaj obciążenia 79
Przejaw agresji ze strony człowieka lub zwierzęcia
Ugryzienie 81
Użądlenie 82
Uderzenie lub duszenie 83
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony przejaw agresji 89
Inne wydarzenie 99
Pkt 26. Czynnik materialny będący x
ródłem urazu
Czynnik materialny będący x
ródłem urazu to maszyna, narzędzie, inny obiekt lub
czynnik S
rodowiska, z którym kontakt stał się przyczyną urazu (fizycznego lub
psychicznego).
Czynnik materialny będący x
ródłem urazu należy okreS
lić na podstawie wcze-
S
niej zidentyfikowanego wydarzenia powodującego uraz. Dobrze zaklasyfiko-
wane wydarzenie powodujące uraz, w znacznym stopniu ułatwi zidentyfikowanie
x
ródła urazu. W szczególnoS
ci, jeS
li wydarzenie powodujące uraz zostało zaklasyfi-
kowane jako element grupy:

 Zderzenie z / uderzenie w nieruchomy obiekt (kody 31-39), to x
ródłem urazu
jest obiekt, w który uderzył poszkodowany,

 Uderzenie przez obiekt w ruchu (kody 41-49), to x
ródłem urazu jest obiekt,
który uderzył poszkodowanego,

 Kontakt z przedmiotem ostrym, szorstkim, chropowatym (kody 51-59), to
x
ródłem urazu jest ten przedmiot,

 Uwięzienie, zmiażdżenie (kody 61-69), to x
ródłem urazu jest obiekt, który
uwięził lub zmiażdżył poszkodowanego,

 Przejaw agresji ze strony człowieka lub zwierzęcia (kody 81-89), to x
ródłem
urazu jest człowiek lub zwierze, którego agresja spowodowała uraz.
22 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
Czynnik materialny Kod
12
Czynnik materialny nie występuje lub brak informacji
Czynnik materialny nie występuje 00.01
Brak informacji 00.02
Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie  na poziomie gruntu
(wewnątrz lub na zewnątrz, stałe lub ruchome, tymczasowe)
Budynki, konstrukcje i ich elementy  drzwi, S
ciany, okna, przepierzenia itp.
01.01
Powierzchnie poziome na poziomie gruntu  stałe (np. podłogi, podłoże
01.02
wewnątrz i na zewnątrz, teren gospodarstwa rolnego, obszary sportowe itp.)
Powierzchnie poziome na poziomie gruntu  ruchome lub tymczasowe (np.
01.03
kładka, ruchomy chodnik itp.)
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 01.99
Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie  nad poziomem gruntu
(wewnątrz lub na zewnątrz, stacjonarne lub ruchome, tymczasowe)
Budynki i ich elementy na wysokoS
ci  stałe (np. dachy, tarasy, drzwi i okna, 02.01
schody, platformy itp.)
Konstrukcje, powierzchnie nad poziomem gruntu  stacjonarne (np. przejS
cia, 02.02
pomosty, stałe drabiny, pylony, rusztowania itp.)
Konstrukcje, powierzchnie nad poziomem gruntu  ruchome (np. rusztowania 02.03
przestawne, drabiny przenoS
ne, ruchome pomosty, podnoszone platformy
itp.)
Konstrukcje, powierzchnie nad poziomem gruntu  tymczasowe (rusztowania, 02.04
kosze robocze itp.)
Obiekty, konstrukcje nad wodą (np. platformy wiertnicze, rusztowania na bar- 02.05
kach itp.)
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 02.99
Budynki, konstrukcje i ich elementy, powierzchnie  poniżej poziomu grun-
tu (wewnątrz lub na zewnątrz, stacjonarne lub ruchome, tymczasowe)
Wykopy, wyrobiska, studnie itp. 03.01
Obiekty podziemne, tunele itp. 03.02
Obiekty, konstrukcje pod wodą 03.03
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 03.99
Systemy dostaw, dystrybucji i odprowadzania gazów, cieczy i ciał stałych,
sieci rur, instalacje
Systemy dostaw i dystrybucji, sieci rur, instalacje  stacjonarne 04.01
Systemy dostaw i dystrybucji, sieci rur, instalacje  ruchome 04.02
Instalacje odprowadzające, kanalizacja, odpływy itp. 04.03
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 04.99
Urządzenia do wytwarzania, przetwarzania, magazynowania, przesyłania
i rozdzielania energii
Urządzenia do wytwarzania i przetwarzania energii  silniki, generatory 05.01
(cieplne, elektryczne itp.)
Układy przenoszenia i przechowywania energii (mechaniczne, pneumatyczne, 05.02
hydrauliczne, elektryczne, włączając baterie i akumulatory itp.)
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie
05.99
kwiecień 2005 23
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
12
Narzędzia ręczne bez napędu
Narzędzia ręczne bez napędu  do piłowania 06.01
Narzędzia ręczne bez napędu  do cięcia, przecinania (włączając nożyczki, se- 06.02
katory)
Narzędzia ręczne bez napędu  do rzex
bienia, dłutowania, grawerowania, na- 06.03
cinania, strzyżenia, koszenia itp.
Narzędzia ręczne bez napędu  do skrobania, szlifowania, polerowania itp. 06.04
Narzędzia ręczne bez napędu  do wiercenia, skręcania, przykręcania itp. 06.05
Narzędzia ręczne bez napędu  do łączenia częS
ci (przybijania, nitowania, 06.06
łączenia przy pomocy zszywek itp.)
Narzędzia ręczne bez napędu  do szycia, haftowania itp. 06.07
Narzędzia ręczne bez napędu  do spajania (spawania, lutowania, zgrzewania, 06.08
klejenia itp.)
Narzędzia ręczne bez napędu  do wydobywania materiałów i prac ziemnych 06.09
(włączając narzędzia rolnicze)
Narzędzia ręczne bez napędu  do mycia i sprzątania, woskowania, smarowania 06.10
Narzędzia ręczne bez napędu  do malowania 06.11
Narzędzia ręczne bez napędu  do chwytania, przytrzymywania w miejscu 06.12
Narzędzia ręczne bez napędu  do prac kuchennych (wyłączając noże) 06.13
Narzędzia ręczne bez napędu  chirurgiczne i inne medyczne  ostre, tnące 06.14
Narzędzia ręczne bez napędu  chirurgiczne i inne medyczne  nietnące, inne 06.15
do prac medycznych
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 06.99
Narzędzia zmechanizowane trzymane w ręku lub prowadzone ręcznie
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do piłowania 07.01
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do cięcia, odcinania (włączając nożyce, 07.02
sekatory itp.)
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do rzex
bienia, dłutowania, grawerowa- 07.03
nia, nacinania, strzyżenia, koszenia itp.
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do skrobania, szlifowania, polerowania 07.04
itp. (włączając przecinarki tarczowe)
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do wiercenia, wkręcania, przykręcania itp. 07.05
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do łączenia częS
ci (przybijania, nitowa- 07.06
nia, łączenia przy pomocy zszywek itp.)
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do szycia, haftowania itp. 07.07
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do spajania (spawania, lutowania, zgrze- 07.08
wania, klejenia itp.)
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do wydobywania materiałów i prac ziem- 07.09
nych (włączając narzędzia rolnicze, młoty pneumatyczne)
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do mycia i sprzątania, woskowania, smaro- 07.10
wania itp. (włączając wysokociS
nieniowe narzędzia do czyszczenia, odkurzacze)
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do malowania 07.11
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do chwytania, przytrzymywania w miejscu 07.12
Zmechanizowane narzędzia ręczne  do prac kuchennych (wyłączając noże) 07.13
Zmechanizowane narzędzia ręczne  wytwarzające ciepło (suszarki, palniki, 07.14
żelazka itp.)
Zmechanizowane narzędzia ręczne  chirurgiczne i inne medyczne  ostre, tnące 07.15
Zmechanizowane narzędzia ręczne  chirurgiczne i inne medyczne  bez 07.16
tnących
24 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
12
Narzędzia pneumatyczne (bez okreS
lonego przeznaczenia) 07.17
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 07.99
Maszyny i wyposażenie  przenoS
ne lub ruchome
PrzenoS
ne lub ruchome maszyny górnicze, do robót ziemnych, urządzenia 09.01
wiertnicze itp.
PrzenoS
ne lub ruchome maszyny rolnicze 09.02
PrzenoS
ne lub ruchome maszyny do robót budowlanych (wyłączając maszyny 09.03
do robót ziemnych)
Ruchome maszyny do sprzątania 09.04
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 09.99
Maszyny, urządzenia i wyposażenie stacjonarne
Stacjonarne maszyny i urządzenia górnicze lub do robót ziemnych 10.01
Maszyny i urządzenia do wstępnej obróbki materiałów  do mielenia, proszko- 10.02
wania, filtrowania, oddzielania, mieszania, miksowania itp.
Maszyny i urządzenia do przetwarzania materiałów w procesach chemicznych 10.03
(np. procesy fermentowania, reakcje itp.)
Maszyny i urządzenia do przetwarzania materiałów w podwyższonych tem- 10.04
peraturach (np. piece, suszarki, piekarniki itp.)
Maszyny i urządzenia do przetwarzania materiałów w niskich temperaturach 10.05
(np. chłodziarki, zamrażarki itp.)
Maszyny i urządzenia do przetwarzania materiałów  inne procesy 10.06
Maszyny i urządzenia do formowania  przez S
ciskanie, zagęszczanie 10.07
Maszyny i urządzenia do formowania  przez walcowanie, kalandrowanie itp. 10.08
(włączając maszyny papiernicze)
Maszyny i urządzenia do formowania  przez wtryskiwanie, dmuchanie, przę- 10.09
dzenie, urabianie, topienie, odlewanie, tłoczenie itp.
Obrabiarki skrawające 10.10
Pilarki 10.11
Maszyny i urządzenia do cięcia i przecinania (włączając nożyce, krajalnice, gi- 10.12
lotyny)
Maszyny i urządzenia do czyszczenia, mycia, suszenia, malowania, drukowania 10.13
Maszyny i urządzenia do nanoszenia powłok  do galwanizowania, elektroli- 10.14
tycznej obróbki powierzchni, natryskiwania cieplnego itp.
Maszyny i urządzenia do łączenia (spajania, klejenia, przybijania, przykręca- 10.15
nia, nitowania, przędzenia, owijania drutem, łączenia za pomocą zszywek itp.)
Maszyny i urządzenia pakujące, owijające (plombujące, etykietujące, zamy- 10.16
kające itp.)
Inne maszyny i urządzenia do specyficznych zastosowań (np. kontroli, pomia- 10.17
rów, ważenia, badań, monitorowania)
Specjalistyczne maszyny i urządzenia do upraw 10.18
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 10.99
Maszyny, urządzenia i wyposażenie do podnoszenia, przenoszenia i maga-
zynowania
PrzenoS
niki taS
mowe, S
limakowe, kubełkowe itp. 11.01
Dx
wigi, windy, podnoS
niki, urządzenia podnoszące 11.02
Stacjonarne dx
wignice, ruchome dx
wignice, żurawie na pojazdach, suwnice 11.03
pomostowe, urządzenia z zawieszonym ładunkiem
Ruchome urządzenia przewożące, wózki transportowe (z napędem lub bez) 11.04
kwiecień 2005 25
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
12
R
rodki pomocnicze do transportu, elementy chwytające (haki, liny itp.), sprzęt 11.05
zabezpieczający, kontrolujący i różnorodne urządzenia do przenoszenia
(włączając nosidełka dla dzieci)
Systemy magazynowania, pakowania, pojemniki (silosy, zbiorniki)  stacjonarne 11.06
Systemy magazynowania, pakowania, pojemniki  ruchome 11.07
Akcesoria magazynowe, regały, palety, stojaki do palet 11.08
Różnorodne opakowania, małej i S
redniej wielkoS
ci, niestacjonarne (kontenery, 11.09
różnorodne pojemniki, butelki, skrzynki itp.)
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 11.99
Pojazdy drogowe
Ciężkie pojazdy transportowe 12.01
Lekkie pojazdy transportowe 12.02
Pojazdy dwu lub trójkołowe, napędzane lub nie 12.03
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony pojazd w tej grupie 12.99
Inne pojazdy transportowe
Pojazdy szynowe (włączając jednoszynowe) do przewozu ładunków 13.01
Pojazdy szynowe (włączając jednoszynowe) do przewozu osób 13.02
Pojazdy pływające do przewozu ładunków 13.03
Pojazdy pływające do przewozu osób 13.04
Pojazdy pływające służące do połowu 13.05
Pojazdy powietrzne do przewozu towarów 13.06
Pojazdy powietrzne do przewozu osób 13.07
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony pojazd w tej grupie 13.99
Materiały, przedmioty, wyroby, częS
ci maszyn
Materiały budowlane 14.01
Elementy lub zespoły maszyn lub pojazdów, niezmechanizowane 14.02
Elementy lub zespoły, zmechanizowane (włączając częS
ci i składniki tych czyn- 14.03
ników materialnych)
Elementy montażowe (nity, kołki, S
ruby, gwox
dzie itp.) 14.04
Cząstki, pył, odłamki, wióry itp. 14.05
Produkty gospodarstwa rolnego 14.06
Produkty stosowane w uprawie i hodowli (włączając nawóz, paszę dla zwierząt) 14.07
Przechowywane wyroby  włączając przedmioty i opakowania na obszarach 14.08
magazynowania
Przechowywane wyroby  w rolkach, zwojach 14.09
Ładunki  przemieszczane przez zmechanizowane urządzenia transportujące, 14.10
przenoS
niki
Ładunki  zawieszone na urządzeniach podnoszących, dx
wignicach 14.11
Ładunki  przemieszczane ręcznie 14.12
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 14.99
Substancje chemiczne, promieniotwórcze, wybuchowe, biologiczne
Substancje żrące, powodujące korozję (stałe, ciekłe lub gazowe) 15.01
Substancje szkodliwe, toksyczne (stałe, ciekłe lub gazowe) 15.02
Substancje łatwopalne (stałe, ciekłe lub gazowe) 15.03
Substancje eksplodujące, łatwo wchodzące w reakcje (stałe, ciekłe lub gazowe) 15.04
Gazy, pary biologicznie obojętne, duszące 15.05
Substancje promieniotwórcze 15.06
26 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
12
Materiał biologiczny 15.07
Substancje obojętne, stałe lub ciekłe 15.08
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 15.99
Urządzenia i wyposażenie związane z bezpieczeństwem
Urządzenia ochronne i zabezpieczające do maszyn 16.01
R
rodki ochrony indywidualnej 16.02
Urządzenia i sprzęt stosowany w przypadku awarii 16.03
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 16.99
Wyposażenie biura, osobiste, sportowe, broń
Meble 17.01
Sprzęt komputerowy, biurowy  do komunikowania się 17.02
Sprzęt  do nauki, pisania, rysowania itp. 17.03
Sprzęt sportowy (w tym także do gier) 17.04
Broń 17.05
Rzeczy osobiste, ubranie 17.06
Instrumenty muzyczne 17.07
Urządzenia i przedmioty gospodarstwa domowego, ale używane zawodowo 17.08
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 17.99
Ludzie i inne organizmy żywe
RoS
liny 18.01
Zwierzęta  domowe, hodowlane 18.02
Zwierzęta  inne 18.03
Mikroorganizmy 18.04
Wirusy 18.05
Ludzie 18.06
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 18.99
Odpady
Odpady  z surowców, produktów, materiałów, obiektów 19.01
Odpady  z chemikaliów 19.02
Odpady  z substancji biologicznych, roS
lin, zwierząt 19.03
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 19.99
Zjawiska fizyczne i elementy S
rodowiska naturalnego
Zjawiska fizyczne  hałas, promieniowanie, ciS
nienie 20.01
Elementy S
rodowiska naturalnego i zjawiska atmosferyczne (włączając zbior- 20.02
nik wodny, ziemię, deszcz, grad, S
nieg, lód itp.)
Czynniki powstałe na skutek działania sił natury (np. lawa, fala powodziowa, 20.03
ogień)
Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony czynnik w tej grupie 20.99
Inny czynnik materialny 99.00
Chociaż wszystkie trzy czynniki materialne (związany z czynnoS
cią wykonywaną
przez poszkodowanego w chwili wypadku, związany z odchyleniem i będący
x
ródłem urazu) mają wspólną klasyfikację, to nie musi to być ten sam czynnik,
lecz mogą być trzy różne. Może się zdarzyć także, że wszystkie czynniki materialne
są w istocie jednym i tym samym czynnikiem, lub dwa się pokrywają, a trzeci jest
różny.
kwiecień 2005 27
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
PRZYKA
AD Wypadek nastąpił podczas piaskowania w komorze piaskującej. Pracownicy używali piaskarki zasila-
nej sprężonym powietrzem, które dostarczane było z dwóch kompresorów (spalinowego i elektryczne-
go) umieszczonych obok siebie. Powietrze to dostarczane jest do piaskarki i przez filtr do maski opera-
tora. Kompresory usytuowane były poza komorą i pobierały powietrze z hali. W wyniku pożaru kom-
presora spalinowego do maski pracownika dotarło zanieczyszczone powietrze i spowodowało zatrucie
pracownika. Badanie kompresora wykazało obluzowanie nakrętki na zacisku przewodu odprowa-
dzającego nadmiar paliwa od wtryskiwaczy do pompy paliwowej. Nakrętka mogła się obluzować
w wyniku drgań kompresora. Nastąpił wyciek paliwa i jego zapłon.
CzynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku:  Prace narzędziami zme-
chanizowanymi (kod 22).
Czynnik materialny związany z czynnoS
cią wykonywaną przez poszkodowanego w chwi-
li wypadku:  Zmechanizowane narzędzia ręczne  do mycia i sprzątania, woskowania, smarowania
itp. (włączając wysokociS
nieniowe narzędzia do czyszczenia, odkurzacze) (kod 07.10).
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego:  Pożar, zapłon (kod 14).
Czynnik materialny związany z odchyleniem:  Urządzenia do wytwarzania i przetwarzania
energii  silniki, generatory (cieplne, elektryczne itp.) (kod 05.01).
Wydarzenie powodujące uraz:  Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicz-
nymi przez wdychanie (kod 15).
Czynnik materialny będący x
ródłem urazu:  Cząstki, pył, odłamki, wióry itp. (kod 14.05).
PRZYKA
AD Cysterna kolejowa została podstawiona na stanowisko rozładunku o godzinie 10.50. Około godziny
11.00 pracownik miał pobrać próbki substancji do analizy. Założył okulary i rękawice ochronne, przy-
stawił drabinkę i wszedł na cysternę, aby odkręcić pokrywę. Odkręcił nakrętkę i odchylał pokrywę ku
górze. Na skutek różnicy temperatur w cysternie panowało podciS
nienie. W momencie odchylania po-
krywy nastąpiło wciągnięcie krążka uszczelniającego do wnętrza i wypływ substancji na pracownika.
Pracownik doznał oparzeń chemicznych częS
ci twarzy.
CzynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku:  Otwieranie lub zamy-
kanie szuflady, drzwi itp.) (kod 47).
Czynnik materialny związany z czynnoS
cią wykonywaną przez poszkodowanego w chwi-
li wypadku:  Pojazdy szynowe (włączając jednoszynowe) do przewozu ładunków (kod 13.01).
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego:  Przelew, wyciek, sączenie się,
przepływ, rozbryzgiwanie, rozpylanie płynów (kod 22).
Czynnik materialny związany z odchyleniem:  Substancje żrące, powodujące korozję (stałe,
ciekłe lub gazowe) (kod 15.01).
Wydarzenie powodujące uraz:  Kontakt z niebezpiecznymi substancjami i preparatami chemicz-
nymi przez skórę/oczy (kod 16).
Czynnik materialny będący x
ródłem urazu:  Substancje żrące, powodujące korozję (stałe, ciekłe
lub gazowe) (kod 15.01).
PRZYKA
AD Pracownicy mieli przeprowadzić wymianę liny na suwnicy półbramowej. Dwóch z nich weszło na suwni-
cę i po opuszczeniu trawersy na poziom  0 odbezpieczyli linę i zrzucili ją na dół. Następnie przystąpili do
wyciągania liny z krążka linowego. Pracownik Aciągnął linę, a pracownik B zwijał ją w krąg. W końcowej
fazie wyciągania liny, końcówka jej odsprężynowała i uderzyła pracownika A w kask, a następnie zsunęła
uderzając go w tył głowy. Lekarz stwierdził stłuczenie głowy i wstrząs mózgu.
CzynnoS
ć wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku:  Inne, niewymienione
lub nieznane czynnoS
ci w tej grupie) w grupie  Operowanie przedmiotami (kod 49).
Czynnik materialny związany z czynnoS
cią wykonywaną przez poszkodowanego w chwi-
li wypadku:  R
rodki pomocnicze do transportu, elementy chwytające (haki, liny itp.), sprzęt zabez-
pieczający, kontrolujący i różnorodne urządzenia do przenoszenia (włączając nosidełka dla dzieci)
(kod 11.05).
28 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego:  Utrata kontroli nad obiektem (kod 44).
Czynnik materialny związany z odchyleniem:   R
rodki pomocnicze do transportu, elementy
chwytające (haki, liny itp.), sprzęt zabezpieczający, kontrolujący i różnorodne urządzenia do przeno-
szenia (włączając nosidełka dla dzieci) (kod 11.05).
Wydarzenie powodujące uraz:  Inny, niewymieniony lub nieokreS
lony kontakt w tej grupie
w grupie  Uderzenie przez obiekt w ruchu (kod 49).
Czynnik materialny będący x
ródłem urazu:  R
rodki pomocnicze do transportu, elementy chwy-
tające (haki, liny itp.), sprzęt zabezpieczający, kontrolujący i różnorodne urządzenia do przenoszenia
(włączając nosidełka dla dzieci) (kod 11.05).
Pkt 27. Przyczyny wypadku
Przyczyny wypadku są to wszelkie braki i nieprawidłowoS
ci, które bezpoS
rednio
lub poS
rednio przyczyniły się do powstania wypadku. Mogą one być związane z:

czynnikami materialnymi (technicznymi),

ogólną organizacją pracy w zakładzie lub organizacją stanowiska pracy oraz

związane z pracownikiem i jego zachowaniem.
Należy podać wszystkie wykryte przyczyny.
Przyczyny powinny być wymienione w protokole ustalenia okolicznoS
ci i przy-
czyn wypadku przy pracy, na podstawie, którego sporządza się statystyczną kartę
wypadku.
Przyczyny wypadku Kod
1 2
NiewłaS
ciwy stan czynnika materialnego
Wady konstrukcyjne lub niewłaS
ciwe rozwiązania techniczne i ergonomicz-
ne czynnika materialnego
Wady konstrukcyjne czynnika materialnego będące x
ródłem zagrożenia 001
NiewłaS
ciwa struktura przestrzenna czynnika materialnego 002
Nieodpowiednia wytrzymałoS
ć czynnika materialnego 003
NiewłaS
ciwa statecznoS
ć czynnika materialnego 004
Brak lub niewłaS
ciwe urządzenia zabezpieczające 005
Brak lub niewłaS
ciwe S
rodki ochrony zbiorowej 006
NiewłaS
ciwe elementy sterownicze 007
Brak lub niewłaS
ciwa sygnalizacja zagrożeń 008
Niedostosowanie czynnika materialnego do transportu, konserwacji lub napraw 009
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci projektowo-konstrukcyjne 019
NiewłaS
ciwe wykonanie czynnika materialnego
Zastosowanie materiałów zastępczych 021
Niedotrzymanie wymaganych parametrów technicznych 022
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci wykonania 039
Wady materiałowe czynnika materialnego
Ukryte wady materiałowe czynnika materialnego 041
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone wady materiałowe 059
NiewłaS
ciwa eksploatacja czynnika materialnego
Nadmierna eksploatacja czynnika materialnego 061
Niedostateczna konserwacja czynnika materialnego 062
kwiecień 2005 29
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
1 2
NiewłaS
ciwe naprawy i remonty czynnika materialnego 063
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci związane z eksplo- 079
atacją
NiewłaS
ciwa ogólna organizacja pracy
Nieprawidłowy podział pracy lub rozplanowanie zadań 101
NiewłaS
ciwe polecenia przełożonych 102
Brak nadzoru 103
NiewłaS
ciwa koordynacja prac zbiorowych 104
Wykonywanie, z polecenia osób sprawujących nadzór, prac nie wchodzących 105
w zakres obowiązków pracownika
Brak instrukcji posługiwania się czynnikiem materialnym 106
Dopuszczenie do pracy czynnika materialnego bez wymaganych kontroli, 107
przeglądów
Tolerowanie, przez osoby sprawujące nadzór, odstępstw od przepisów i zasad 108
bezpieczeństwa i higieny pracy
Niedostateczne przygotowanie zawodowe pracownika 109
Brak lub niewłaS
ciwe przeszkolenie w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy 110
Tolerowanie, przez osoby sprawujące nadzór, stosowania niewłaS
ciwej tech- 111
nologii
Dopuszczenie do pracy pracownika z przeciwwskazaniami lekarskimi lub bez 112
badań lekarskich
Wykonywanie pracy w zbyt małej obsadzie osobowej 113
Wykonywanie prac pomimo niewłaS
ciwego zaopatrzenia w narzędzia, surowce 114
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci związane z ogólną 119
organizacją pracy
NiewłaS
ciwa organizacja stanowiska pracy
NiewłaS
ciwe usytuowanie urządzeń na stanowisku pracy 121
Nieodpowiednie przejS
cia i dojS
cia 122
Nieodpowiednie rozmieszczenie i składowanie przedmiotów pracy (surow- 123
ców, półproduktów, produktów itp.)
Nieusunięcie zbędnych przedmiotów, substancji lub energii (np. odpadów, 124
opakowań, resztek substancji, niewyłączenie zasilania itp.)
Brak S
rodków ochrony indywidualnej 125
NiewłaS
ciwy dobór S
rodków ochrony indywidualnej 126
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci organizacji stanowi- 139
ska pracy
Brak lub niewłaS
ciwe posługiwanie się czynnikiem materialnym przez pra-
cownika
Używanie nieodpowiedniego do danej pracy czynnika materialnego 141
Wykonywanie pracy ręcznie zamiast przy użyciu czynnika materialnego 142
Użycie czynnika materialnego podczas przebywania osób w strefie zagrożenia 143
NiewłaS
ciwe zabezpieczenie czynnika materialnego (np. niezaciągnięcie ha- 144
mulca na postoju)
Udostępnienie przez pracownika czynnika materialnego osobie nie upowa- 145
żnionej
Użycie czynnika materialnego niezgodnie z jego przeznaczeniem 146
NiewłaS
ciwe uchwycenie, trzymanie czynnika materialnego 147
30 kwiecień 2005
4/2. Statystyczna karta wypadku OPINIE
Rozdział 4/2.
1 2
Wadliwe zainstalowanie, zamocowanie, zawieszenie czynnika materialnego 148
przez pracownika
Inne, niewymienione lub nieokreS
lone nieprawidłowoS
ci w posługiwaniu się 159
czynnikiem materialnym
Nieużywanie sprzętu ochronnego przez pracownika
Nieużywanie przez pracownika S
rodków ochrony indywidualnej 161
Nieużywanie przez pracownika urządzeń zabezpieczających 162
Nieużywanie przez pracownika S
rodków ochrony zbiorowej 164
Inne 179
NiewłaS
ciwe samowolne zachowanie się pracownika
Wykonywanie pracy nie wchodzącej w zakres obowiązków pracownika 181
Przechodzenie, przejeżdżanie lub przebywanie w miejscach niedozwolonych 182
WejS
cie, wjechanie na obszar zagrożony bez upewnienia się, czy nie ma niebez- 183
pieczeństwa
Wykonywanie czynnoS
ci bez usunięcia zagrożenia (np. niewyłączenie maszy- 184
ny, niewyłączenie napięcia)
Zbyt szybka jazda 185
NiewłaS
ciwe operowanie kończynami w strefie zagrożenia 186
Żarty, bójki 187
Inne niewłaS
ciwe zachowanie się pracownika 199
Stan psychofizyczny pracownika, nie zapewniający bezpiecznego wykony-
wania pracy spowodowany:
Nagłym zachorowaniem, niedyspozycją fizyczną 201
Przewlekłą lub ostrą chorobą psychiczną 202
Zmęczeniem 203
Zdenerwowaniem 204
Spożyciem alkoholu, S
rodków odurzających lub substancji psychotropowych 205
Innymi przyczynami 219
Nieprawidłowe zachowanie się pracownika spowodowane:
NieznajomoS
cią zagrożenia 221
NieznajomoS
cią przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy 222
Lekceważeniem zagrożenia (brawura, ryzykanctwo) 223
Lekceważeniem poleceń przełożonych 224
Niedostateczną koncentracją uwagi na wykonywanej czynnoS
ci 225
Zaskoczeniem niespodziewanym zdarzeniem 226
NiewłaS
ciwym tempem pracy 227
Brakiem doS
wiadczenia 228
Innymi przyczynami 239
Inna przyczyna 999
kwiecień 2005 31
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/2.
2.3. CzęS
ć II uzupełniająca statystycznej karty wypadku
Sposób wypełniania tej częS
ci właS
ciwie nie wymaga tłumaczenia. Należy ją
wypełnić analogicznie do odpowiednich pól z częS
ci I (nagłówka, punktu 11, i 12),
aktualizując wczeS
niejsze dane dotyczące skutków wypadków (pkt 28) i liczby dni
niezdolnoS
ci do pracy (pkt 29) o nowe informację, które pojawiły się w międzycza-
sie. Ponieważ częS
ć tę należy dostarczyć do urzędu statystycznego w ciągu 6 miesię-
cy od zatwierdzenia protokołu powypadkowego lub dnia sporządzenia karty
wypadku, znane będą już zapewne wszystkie, albo prawie wszystkie skutki wy-
wołane przez wypadek.
32 kwiecień 2005
WZÓR Rozdział 4/2.
33
Rozdział 4/2. WZÓR
34
OPINIE
Rozdział 4/3.
4/3. Karta wypadku przy pracy
Stanisław Wójcik
Rozdział wypadku
4. Wypadki
4/3. Karta4/3.
kwiecień 2005 przy pracy Spis treS
ci
1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. WyjaS
nienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.1. WyjaS
nienia do rozdziału I . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.2. WyjaS
nienia do rozdziału II . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.3. WyjaS
nienia do rozdziału III . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.4. WyjaS
nienia do rozdziału IV . . . . . . . . . . . . . . . 9
Wzór karty wypadku przy pracy . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. Komentarz
Kartę wypadku (zamiast protokołu powypadkowego) sporządza się, gdy wypad-
kowi ulegnie osoba podlegająca ubezpieczeniu wypadkowemu, wykonująca
pracę na innej podstawie niż stosunek pracy okreS
lony w Kodeksie pracy.
Zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu Uznanie za
wypadek
wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673, ze zm.) wy-
przy pracy
padek, któremu uległa osoba ubezpieczona (poszkodowany) będzie uznany za
wypadek przy pracy, jeżeli zdarzenie to:

będzie nagłe,

zostanie wywołane przyczyną zewnętrzną,

spowoduje uraz lub S
mierć.
Zdarzenie to musi także nastąpić w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego
tytułu podczas:

uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą sty-
pendium sportowe,

wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie od-
bywania kary pozbawienia wolnoS
ci lub tymczasowego aresztowania,

pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie,

sprawowania mandatu posła do Parlamentu Europejskiego,

odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy
przez osobę pobierającą stypendium w okresie odbywania tego szkolenia, sta-
żu lub przygotowania zawodowego w miejscu pracy na podstawie skierowania
wydanego przez powiatowy urząd pracy,

wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni
kółek rolniczych oraz przez inną osobę traktowaną na równi z członkiem
spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pra-
cy na rzecz tych spółdzielni,

wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o S
wiadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje
się przepisy dotyczące zlecenia,

współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umo-
wy zlecenia lub umowy o S
wiadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cy-
wilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,
kwiecień 2005 1
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/3.

wykonywania zwykłych czynnoS
ci związanych z prowadzeniem (lub współ-
pracą przy prowadzeniu) działalnoS
ci pozarolniczej w rozumieniu przepisów
o systemie ubezpieczeń społecznych,

wykonywania przez osobę duchowną czynnoS
ci religijnych lub czynnoS
ci
związanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi,

odbywania służby zastępczej,

nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy pobiera-
jących stypendium,

wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o S
wiadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje
się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka zo-
stała zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub je-
żeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z któ-
rym pozostaje w stosunku pracy,

pełnienia przez funkcjonariusza celnego obowiązków służbowych.
Poszkodowany, który uległ wypadkowi powinien zawiadomić o tym zdarzeniu
podmiot, który w stosunku do niego ma obowiązek ustalać okolicznoS
ci i przyczy-
ny wypadku przy pracy.
W przypadku S
mierci poszkodowanego lub wystąpienia przeszkód do niezwłocz-
nego zawiadomienia, może je złożyć członek rodziny.
Forma Warto też dodać, że nie ma narzuconej formy zawiadomienia. Najlepiej jednak
zawiadomienia
złożyć go na piS
mie, choć dopuszczalne jest także powiadomienie telefoniczne.
Wykaz podmiotów oraz osób, w stosunku do których powinni oni ustalać okolicz-
noS
ci i przyczyny wypadku okreS
lono w art. 5 ust. 1 ww. ustawy.
Wykaz podmiotów i osób (ubezpieczonych), w stosunku do których powinni
oni ustalać okolicznoS
ci i przyczyny wypadku oraz sporządzać kartę wypadku
Lp. Podmiot Osoba (ubezpieczony)
12 3

1. Pracodawca pobierająca stypendium i odbywająca staż,
przygotowanie zawodowe lub szkolenie
na podstawie skierowania wydanego
przez powiatowy urząd pracy,

poborowy odbywający służbę zastępczą
u pracodawcy,

pracownik wykonujący (dodatkowo poza
zwykłą pracą) umowę zlecenia lub o dzieło
zawartą ze swoim pracodawcą (jeżeli umo-
wa taka wykonywana jest na rzecz swojego
pracodawcy lecz zawarta została z innym
podmiotem  obowiązek spoczywa na tym
innym podmiocie)
2. Podmiot wypłacający stypendium osoba pobierająca to stypendium
sportowe
3. Podmiot, na rzecz którego wykony- osoba wykonująca tę pracę na podstawie skie-
wana jest odpłatnie praca w czasie od- rowania do pracy
bywania kary pozbawienia wolnoS
ci
lub tymczasowego aresztowania
2 kwiecień 2005
4/3. Karta wypadku przy pracy OPINIE
Rozdział 4/3.
12 3

4. Kancelaria Sejmu poseł na Sejm RP,

poseł do Parlamentu Europejskiego
5. Kancelaria Senatu senator

6. Spółdzielnia produkcyjna członek spółdzielni,

inna osoba traktowana na równi z człon-
kiem spółdzielni

7. Spółdzielnia kółek rolniczych członek spółdzielni,

inna osoba traktowana na równi z człon-
kiem spółdzielni
8. Podmiot, na rzecz którego wykony- osoba wykonująca tę umowę
wana jest praca na podstawie umowy
agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o S
wiadczenie usług
9. Osoba wykonująca pracę na podsta- osoba współpracująca z tą osobą (podmio-
wie umowy agencyjnej, umowy zlece- tem)
nia lub umowy o S
wiadczenie usług

10. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (tere- prowadząca pozarolniczą działalnoS
ć,
nowa jednostka ZUS właS
ciwa ze wzglę-
współpracująca przy prowadzeniu tej dzia-
du na siedzibę prowadzenia działalnoS
ci
łalnoS
ci
przez osobę ubezpieczoną)
11. WłaS
ciwa zwierzchnia instytucja die- duchowny
cezjalna lub zakonna
12. Krajowa Szkoła Administracji Publicznej słuchacz tej szkoły pobierający stypendium
13. Podmiot, w którym funkcjonariusz funkcjonariusz celny
celny pełni służbę
Trzeba pamiętać, że za osobę współpracującą uważa się: Osoba
współpracująca

małżonka,

dzieci własne,

dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione,

rodziców, macochę i ojczyma oraz osoby przysposabiające
 jeżeli pozostają z nimi we wspólnym gospodarstwie domowym i współpracują
przy wykonywaniu tej umowy (lub prowadzeniu działalnoS
ci).
W terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku odpowiedni pod-
miot zobowiązany jest do ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku i spo-
rządzenia karty wypadku, w trybie i według wzoru podanego w rozporządzenia
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 19.12.2002 r. w sprawie trybu uznawania zda-
rzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy,
kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia
(Dz.U. Nr 236, poz. 1992).
Niezwłocznie po otrzymaniu wiadomoS
ci o wypadku podmiot zobowiązany do Obowiązek
zawiadomienia
sporządzenia karty wypadku powinien powiadomić pisemnie właS
ciwą tere-
ZUS
nową jednostkę organizacyjną Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wszczęciu
postępowania powypadkowego. Jest to bardzo ważne, ponieważ przedstawiciel
ZUS ma prawo uczestniczyć w tym postępowaniu. Obowiązek ten nie dotyczy pod-
miotu, w którym funkcjonariusz celny pełni służbę.
kwiecień 2005 3
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/3.
Osoba Ustalenia okolicznoS
ci i przyczyny wypadku dokonuje wyznaczona przez podmiot
sporządzająca
osoba działająca w jego imieniu. Ona też sporządza kartę wypadku. W przypadku
kartę wypadku
pracodawcy jest to zazwyczaj pracownik służby bhp lub osoba wykonująca
w zakładzie zadania tej służby. Pracodawca może powołać w tym celu zespół po-
wypadkowy. Jeżeli wypadkowi ulegnie poseł lub senator w czasie pełnienia man-
datu, to okolicznoS
ci i przyczyny tego wypadku ustala obowiązkowo zespół powy-
padkowy, w skład którego wchodzi specjalista pełniący zadania służby bhp
w Kancelarii Sejmu albo Kancelarii Senatu oraz przedstawiciel pracowników Kan-
celarii Sejmu albo Kancelarii Senatu przeszkolony w dziedzinie bhp.
Trzeba tu wyrax
nie powiedzieć, że odpowiedzialnoS
ć prawną za rzetelnoS
ć i ter-
minowoS
ć sporządzenia karty wypadku ponosi osoba zarządzająca podmiotem
zobowiązanym do sporządzenia karty (np. prezes spółdzielni), a nie osoba (zes-
pół) faktycznie sporządzająca ten dokument.
Przedłużenie Jeżeli zajdą uzasadnione przeszkody lub trudnoS
ci w ustalaniu okolicznoS
ci i przy-
terminu
czyn wypadku, termin 14-dniowy może ulec przedłużeniu. W treS
ci protokołu na-
leży wówczas podać przyczyny uzasadniające tę zwłokę.
PRZYKA
AD Powodem, dla którego opóx
niło się wypełnienie karty wypadku może być np. oczekiwanie na wyniki
ekspertyz, opinie lekarzy, ustalenia Policji itp. służb.
Brak widocznego skutku wypadku w postaci urazu, czy nawet złego samopoczu-
cia ubezpieczonego nie może stanowić podstawy zaniechania postępowania powy-
padkowego i sporządzenia karty wypadku.
Póz
niejszy ter- Podmiot jest zobowiązany sporządzić kartę wypadku także wówczas, gdy poszko-
min zgłoszenia
dowany lub członek jego rodziny powiadomi o wypadku w póx
niejszym termi-
wypadku
nie, gdyż przepis nie zobowiazuje poszkodowanego (ani innej osoby zawiada-
miającej w jego imieniu o wypadku) do natychmiastowego powiadomienia.
Wypadek W przypadku wypadku zbiorowego  kartę wypadku sporządza się odrębnie dla
zbiorowy
każdego poszkodowanego, dla którego istnieje obowiązek sporządzenia takiej karty.
Jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy, kartę wypadku sporządza się
w 3 egzemplarzach:

jeden egzemplarz otrzymuje poszkodowany lub członek jego rodziny,

drugi przechowuje podmiot sporządzający kartę w dokumentacji powypadkowej,

trzeci egzemplarz przekazywany jest do ZUS.
W przypadku większej liczby członków rodziny uprawnionych do ubiegania się
o S
wiadczenia z tytułu S
mierci poszkodowanego w wypadku  należy przygotować
wystarczającą liczbę egzemplarzy karty, aby każdy z nich mógł otrzymać jeden jej
egzemplarz.
4 kwiecień 2005
4/3. Karta wypadku przy pracy OPINIE
Rozdział 4/3.
2. WyjaS
nienia do wzoru
2.1. WyjaS
nienia do rozdziału I
Należy podać dane płatnika składek. Jeżeli płatnikiem składek jest osoba fizyczna nie-
posiadająca numeru NIP i REGON, podaje się jej numer PESEL lub numer dowodu oso-
bistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamoS
ć (np. numer paszportu).
Rozdziału I nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpie-
czenie wypadkowe dla poszkodowanego.
Pracodawca sporządza kartę wypadku dla osoby odbywającej u niego szkolenie na podstawie skierowa- PRZYKA
AD
nia wydanego przez powiatowy urząd pracy, choć płatnikiem składki dla tej osoby jest urząd pracy ze
względu na płacone jej stypendium. Pracodawca ten nie zamieszcza swoich danych w tym rozdziale.
2.2. WyjaS
nienia do rozdziału II
Pkt 1.  4.
W tych punktach należy podać dane poszkodowanego.
Pkt 5.
Należy wpisać numer pozycji z wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z 20.12.2002 r.
o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
i podać pełny tytuł ubezpieczenia społecznego.
JeS
li praca jest wykonywana na podstawie umowy zlecenia (art. 3 ust. 3 pkt 6 ww. ustawy o ubezpie-PRZYKA
AD
czeniu społecznym ... ), należy wpisać  wykonywanie pracy na podstawie umowy zlecenia
nr ................ zawartej w dniu ............. pomiędzy ............................. a ................................... .
2.3. WyjaS
nienia do rozdziału III
Pkt 1.
Jest to miejsce, w które należy wpisać datę zgłoszenia wypadku oraz imię i nazwi-
sko zgłaszającego.
kwiecień 2005 5
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/3.
Pkt 2.
W ż 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 19.12.2002 r.
w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wy-
padkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty
wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz.U. Nr 236, poz. 1992) okreS
lono, że ustaleń
okolicznoS
ci i przyczyn wypadku dokonuje się przez:

Zasady ustala- zabezpieczenie miejsca wypadku w sposób pozwalający odtworzyć jego oko-
nia okoliczno-
licznoS
ci,
ści i miejsca

dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych
wypadku
urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków
wykonywania pracy i innych okolicznoS
ci, które mogły mieć wpływ na po-
wstanie wypadku,

przesłuchanie poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala,

przesłuchanie S
wiadków wypadku,

zebranie innych dowodów dotyczących wypadku, które uznano za niezbędne.
Przydatne są informacje i dowody pochodzące z takich x
ródeł, jak: Policja, Pogoto-
wie Ratunkowe, czy Państwowa Straż Pożarna.
OkolicznoS
ci, miejsce, czas i przyczyny wypadku należy opisać szczegółowo pod
kątem niżej wymienionych czterech cech wypadku przy pracy:

nagłoS
ci zdarzenia,

wystąpienia przyczyny zewnętrznej,

wystąpienia urazu lub S
mierci,

jednoS
ci czasu wypadku i wykonywania czynnoS
ci (nauki, pełnienia funkcji),
okreS
lonej w jednym z punktów zawartych w art. 3 ust. 3 ww. ustawy o ubez-
pieczeniu społecznym ... w okresie ubezpieczenia wypadkowego z tego tytułu
(okreS
lonego w art. 3 ust. 3 tej ustawy).
Opis okolicznoS
ci, miejsca i czasu wypadku to, przede wszystkim:

chronologiczne przedstawienie przebiegu: pracy, nauki lub innych czynnoS
ci, czy
funkcji poszkodowanego i jego zachowania od początku wykonywania tej pracy
(nauki lub innych czynnoS
ci, czy funkcji) w dniu wypadku do chwili wypadku,

okreS
lenie miejsca wypadku oraz wydarzenia i czynników (zagrożeń), które go
spowodowały.
Przyczyna Podając przyczyny  wymienia się na początek konkretną przyczynę (przyczyny)
bezpośrednia
bezpoS
rednią  zazwyczaj techniczną bądx
wynikającą z błędu lub niewłaS
ciwego
zachowania poszkodowanego lub innej osoby. Dalej, zachowując ciąg myS
lowy
wskazuje się w konsekwencji na przyczyny poS
rednie, tkwiące najczęS
ciej w wa-
runkach otoczenia, czy nieodpowiedniej organizacji pracy.
Pkt 3.
W tym miejscu podajemy personalia S
wiadków wypadku w kolejnoS
ci  imię, na-
zwisko i adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym. W celu potwierdzenia to-
żsamoS
ci S
wiadka możemy wpisać także jego numer dowodu osobistego lub inne-
go dokumentu.
6 kwiecień 2005
4/3. Karta wypadku przy pracy OPINIE
Rozdział 4/3.
Pkt 4.
Jest to bardzo ważny punkt, ponieważ podaje się tu kwalifikację wypadku. Inaczej Kwalifikacja
wypadku
mówiąc podmiot (upoważniona osoba wypełniająca kartę wypadku) musi jedno-
znacznie okreS
lić, czy stwierdza na podstawie ustaleń, że wypadek jest wypad-
kiem przy pracy, czy nim nie jest.
Jak wynika z podanej na wstępie definicji, za wypadek przy pracy uważa się nagłe
zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub S
mierć, które
nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wyko-
nywania czynnoS
ci (nauki, pełnienia funkcji) okreS
lonej w jednym z punktów za-
wartych w art. 3 ust. 3 cytowanej powyżej ustawy o ubezpieczeniu społecznym.
Jeżeli te cztery cechy wystąpią łącznie, to wypadek spełnia kryteria okreS
lone w de-
finicji i można zakwalifikować go jako wypadek przy pracy.
Należy pamiętać, że gdy brakuje którejkolwiek z wymienionych cech, to wypad-
ku oczywiS
cie nie można uznać za wypadek przy pracy.
Ponieważ kwalifikacja wypadku jest rzeczą trudną, warto zajrzeć do opisu do-
tyczącego wypełniania protokołu powypadkowego.
Jeżeli ustaliliS
my, że wypadek spełnia kryteria (cechy) okreS
lone w definicji i kwali-
fikujemy go jako wypadek przy pracy  skreS
lamy  nie jest pozostawiając wyraz
 jest .
JeS
li natomiast stwierdziliS
my, że wypadek nie wyczerpuje łącznie wszystkich zna-
mion wypadku przy pracy i nie kwalifikujemy go jako taki  powinniS
my skreS
lić
wyraz  jest pozostawiając nieskreS
lony zwrot  nie jest .
Proszę pamiętać o wpisaniu w dalszej częS
ci zdania konkretnego punktu z art. 3
ust. 3 ustawy o ubezpieczeniu społecznym ... (tego samego, jaki wpisaliS
my w roz-
dziale II pkt 5 karty wypadku).
W przypadku nieuznania zdarzenia za wypadek przy pracy, należy to stwierdze-
nie właS
nie w tym punkcie uzasadnić.
Uzasadnienie, wynikające z wczeS
niej opisanych okolicznoS
ci, czasu, miejsca Uzasadnienie
i przyczyn wypadku, winno wykazać, że zbadany wypadek nie spełnia kryte-
riów (definicji) wypadku przy pracy.
Pkt 5.
W przypadku stwierdzenia, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie
przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowo-
dowane przez niego umyS
lnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, należy przed-
stawić dowody wskazujące na:

konkretny przepis (nie zasadę) dotyczący ochrony życia i zdrowia, który został Naruszenie
przepisów
naruszony przez poszkodowanego,
przez poszko-

umyS
lnoS
ć lub rażące niedbalstwo,
dowanego

wyłącznoS
ć przyczyny (żadnej innej przyczyny, niezależnej od poszkodowane-
go  patrz pkt 2).
Te trzy warunki muszą wystąpić łącznie.
kwiecień 2005 7
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/3.
PRZYKA
AD Poszkodowany wykonywał umowę o dzieło korzystając z komputera w swoim domu. Komputer był
podłączony do sieci elektroenergetycznej przewodem o uszkodzonej izolacji (goły fragment przewodu
fazowego). Poszkodowany dotknął do tego przewodu i został porażony prądem elektrycznym. Skut-
kiem było zakłócenie pracy serca i poparzenie skóry.
Niewątpliwie doszło tu do naruszenia przez poszkodowanego przepisu art. 211 pkt 3 Kodeksu pracy
(pracownik jest obowiązany dbać o należyty stan urządzeń), w związku z ż 10 ust. 2 rozporządzenia
Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26.9.1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i hi-
gieny pracy (tj. Dz.U. z 2003 r. Nr 169, poz. 1650), które mówi, że instalacje i urządzenia elektryczne
powinny być tak wykonane i eksploatowane, aby nie narażały pracowników na porażenie prądem elek-
trycznym. Poszkodowanemu można zarzucić również rażące niedbalstwo.
Jako wyłączne przyczyny wypadku można przyjąć:
nieznajomoS
ć zasad bezpiecznej pracy, czy
lekceważenie zagrożenia przez poszkodowanego.
Trudno doszukać się tu innych, niezależnych od poszkodowanego przyczyn. Dowodem naruszenia
przepisów byłby w tym przypadku uszkodzony przewód elektryczny.
PRZYKA
AD Innym przykładem naruszeń przepisów przez poszkodowanego może być spowodowanie przez niego
wypadku drogowego (np. prowadząc samochód, uderzył w przydrożne drzewo) przez niezachowanie
bezpiecznej prędkoS
ci jazdy. Dowodem będzie protokół Policji. Natomiast, gdyby poszkodowany w po-
dobnym wypadku był pasażerem  nie byłoby podstaw do stwierdzenia naruszeń przez niego przepisów.
Pkt 6.
Nietrzez
wość Podobnie, w przypadku stwierdzenia, że poszkodowany będąc w stanie nietrzex
-
poszkodowane-
woS
ci lub pod wpływem S
rodków odurzających lub substancji psychotropo-
go
wych przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, należy
przedstawić dowody wskazujące na:

zawartoS
ć alkoholu, S
rodków odurzających lub substancji psychotropowych
w organizmie,

to, że zawartoS
ć ww. S
rodków w organizmie poszkodowanego miała znaczny
(istotny) wpływ na jego zachowanie, które w konsekwencji doprowadziło do
powstania wypadku.
Jeżeli płatnik składek (osoba ustalająca okolicznoS
ci i przyczyny wypadku w jego
imieniu) podejrzewa, że ubezpieczony w chwili wypadku znajdował się w stanie
nietrzex
woS
ci lub pod wpływem S
rodków odurzających lub substancji psychotro-
powych, kieruje go na badania niezbędne do ustalenia zawartoS
ci alkoholu, S
rod-
ków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie, w celu zebrania
dowodów. Ubezpieczony jest obowiązany poddać się temu badaniu.
Odmowa poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego prze-
prowadzenie powoduje pozbawienie prawa do S
wiadczeń, chyba że ubezpieczony
udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu ba-
daniu.
8 kwiecień 2005
4/3. Karta wypadku przy pracy OPINIE
Rozdział 4/3.
Fakt odmowy należy odnotować w karcie wypadku.
Należy pamiętać, że stwierdzone (udowodnione) przyczyny, podane w pkt. 5 lub 6
spowodują, że ubezpieczony straci prawo do S
wiadczenia z ubezpieczenia wy-
padkowego.
2.4. WyjaS
nienia do rozdziału IV
Pkt 1.
Przed zatwierdzeniem karty wypadku należy zapoznać poszkodowanego z jej tre- Prawo do
zapoznania się
S
cią. Poszkodowany, jako strona w postępowaniu, ma prawo:
z treścią karty

zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku,
wypadku

wglądu do akt sprawy,

sporządzania z akt sprawy notatek, odpisów i kopii.
O powyższych prawach należy poszkodowanego koniecznie pouczyć.
Jeżeli w wyniku wypadku poszkodowany zmarł, z treS
cią karty wypadku należy
zapoznać wszystkich uprawnionych do ubiegania się o odszkodowanie człon-
ków jego rodziny oraz pouczyć ich o prawie do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do
ustaleń w niej zawartych. W tym celu należy sporządzić odpowiednią liczbę eg-
zemplarzy karty  po jednej dla każdego uprawnionego członka rodziny.
Uprawnionymi do odszkodowania członkami rodziny, zgodnie z ustawą o ubez- Członkowie
rodziny
pieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy są:

małżonek;
Jeżeli małżonek w momencie S
mierci poszkodowanego pozostawał z nim w orze-
czonej sądownie separacji, to nie przysługuje mu prawo do jednorazowego odszko-
dowania. Nie ma zatem obowiązku do zapoznania go z treS
cią protokołu.

dzieci własne, dzieci drugiego małżonka, dzieci przysposobione oraz przyjęte
na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletnoS
ci, wnuki, rodzeń-
stwo i inne dzieci, w tym również w ramach rodziny zastępczej, spełniające
w dniu S
mierci poszkodowanego warunki uzyskania renty rodzinnej;

rodzice, osoby przysposabiające, macocha oraz ojczym, jeżeli w dniu S
mierci po-
szkodowanego prowadzili z nim wspólne gospodarstwo domowe lub jeżeli poszko-
dowany bezpoS
rednio przed S
miercią przyczyniał się do ich utrzymania albo jeżeli
ustalone zostało wyrokiem lub ugodą sądową prawo alimentów z jego strony.
Fakt zapoznania poszkodowanego lub członka rodziny z treS
cią karty wypadku
oraz pouczenia powinien być potwierdzony podpisem osoby zapoznawanej 
z podaniem daty złożenia podpisu.
Pkt 2.
Należy podać datę sporządzenia karty, nazwę podmiotu (przystawić pieczątkę)
oraz osoby sporządzającej kartę. Osoba sporządzająca kartę winna złożyć swój
podpis.
kwiecień 2005 9
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/3.
Jeżeli w postępowaniu powypadkowym uczestniczył przedstawiciel ZUS, to nale-
ży ten fakt odnotować.
Pkt 3.
Jeżeli kartę sporządzono w terminie dłuższym niż 14 dni od daty zgłoszenia wy-
padku, należy wymienić przeszkody i trudnoS
ci uniemożliwiające sporządzenie tej
karty w wyznaczonym terminie.
Pkt 4.
Należy wpisać datę oraz odebrać potwierdzenie (podpis) odbioru karty przez oso-
bę uprawnioną. W przypadku wysłania karty pocztą  podać numer przesyłki.
Pkt 5.
Wszystkie dokumenty zebrane w czasie ustalania okolicznoS
ci i przyczyn wypad-
ku, w tym protokoły przesłuchań S
wiadków, poszkodowanego oraz ewentualne
zgłoszone uwagi i zastrzeżenia przez poszkodowanego bądx
członka jego rodziny
dołącza się do karty wypadku.
10 kwiecień 2005
WZÓR Rozdział 4/3.
KARTA WYPADKU
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa .......................................................................................................................
2. Adres siedziby .........................................................................................................................................
3. NIP ................................. REGON ......................................... PESEL .....................................................
Dokument tożsamoS
ci (dowód osobisty lub paszport)
......................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu seria numer
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego............................................................................................................
2. PESEL ................................................................... NIP ............................................................................
Dokument tożsamoS
ci (dowód osobisty lub paszport)
......................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu seria numer
3. Data i miejsce urodzenia .........................................................................................................................
4. Adres zamieszkania .................................................................................................................................
5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 usta-
wy z dnia 30 pax
dziernika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków pracy i chorób zawodowych  Dz.U. Nr 199, poz. 1673 ze zm.)
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek .........................................................
......................................................................................................................................................................
2. Informacje dotyczące okolicznoS
ci, przyczyn, czasu i miejsca wypadku
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
11
Rozdział 4/3. WZÓR
3. R
wiadkowie wypadku:
a) ..................................................................................................................................................................
b) ..................................................................................................................................................................
imię i nazwisko miejsce zamieszkania
2)
4. Wypadek jest nie jest wypadkiem okreS
lonym w art. 3 ust. 3 pkt ......... ustawy z dnia
30 pax
dziernika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków pracy i chorób zawodowych 
Dz.U. Nr 199, poz. 1673, ze zm. (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy) ......................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowane-
go przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyS
lnie lub wskutek
rażącego niedbalstwa (podać powody) ...............................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzex
woS
ci, pod wpływem S
rodków odurzających
lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (podać
dowody, w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartoS
ć tych substancji w organizmie  zamieS
cić informację
o tym fakcie) .....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treS
cią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania
uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)
......................................................................................................................................................................
imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis
2. Kartę sporządzono3) w dniu ....................................................................................................................
a) ..................................................................................................................................................................
nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty pieczątka
b) .................................................................................................................................................................
imię i nazwisko sporządzającego podpis
3. Przeszkody i trudnoS
ci uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
4. Kartę odebrano w dniu ................................. ..........................................
podpis uprawnionego
5. Załączniki: ................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
1)
Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenia wypadkowe.
2)
Niepotrzebne skreS
lić.
3)
Kartę sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego
okolicznoS
ci wypadku, trzeci egzemplarz przekazywany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy).
12
OPINIE
Rozdział 4/4.
4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy
Stanisław Wójcik
Rozdział wypadku
4. Wypadki
4/4. Karta4/4. Spislub z pracy
kwiecień 2005 w drodze do pracy treS
ci
1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. WyjaS
nienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.1. WyjaS
nienia do rozdziału I . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.2. WyjaS
nienia do rozdziału II . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.3. WyjaS
nienia do rozdziału III . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.4. WyjaS
nienia do rozdziału IV . . . . . . . . . . . . . . . 8
Wzór karty wypadku w drodze do pracy
lub z pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1. Komentarz
Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane Definicja wy-
padku w drodze
przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania
do lub z pracy
zatrudnienia lub innej działalnoS
ci stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego
(chorobowego), jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Jednakże
uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga zo-
stała przerwana, jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekra-
czał granic potrzeby, a także wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą,
była dla ubezpieczonego, ze względów komunikacyjnych, najdogodniejsza (ar-
tykuł 57b ust. 1 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpie-
czeń Społecznych, tj. Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353).
Poszkodowany, który uległ wypadkowi w drodze do pracy lub z pracy i zamierza
ubiegać się o S
wiadczenia przysługujące z tego tytułu, powinien niezwłocznie za-
wiadomić o tym zdarzeniu podmiot, który w stosunku do niego ma obowiązek
ustalać okolicznoS
ci i przyczyny wypadku przy pracy.
W przypadku S
mierci poszkodowanego lub wystąpienia przeszkód do niezwłocz-
nego zawiadomienia, może je złożyć członek rodziny.
Warto też dodać, że nie ma narzuconej formy zawiadomienia. Choć najlepiej zawia- Format
zawiadomienia
domienie takie złożyć na piS
mie, to dopuszczalne jest także zawiadomienie ustne 
np. telefonicznie.
Wykaz podmiotów oraz osób, w stosunku do których powinni oni ustalać okolicz-
noS
ci i przyczyny wypadku okreS
lono na podstawie art. 57b ust. 3 ustawy z
17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tj.
Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353) i art. 5 ust. 1 ustawy z 30.10.2002 r. o ubezpieczeniu
społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199,
poz. 1673, ze zm.).
kwiecień 2005 1
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/4.
Wykaz podmiotów i osób (ubezpieczonych), w stosunku do których powinni
oni ustalać okolicznoS
ci i przyczyny wypadku oraz sporządzać kartę wypadku
Lp. Podmiot Osoba  ubezpieczony

1. Pracodawca pracownik (zatrudniony na podstawie sto-
sunku pracy),

osoba pobierająca stypendium i odbywająca
staż, przygotowanie zawodowe lub szkolenie
na podstawie skierowania wydanego przez
powiatowy urząd pracy,

poborowy odbywający służbę zastępczą u
pracodawcy,

pracownik wykonujący (dodatkowo poza
zwykłą pracą) umowę zlecenia lub o dzieło
zawartą ze swoim pracodawcą (jeżeli umowa
taka wykonywana jest na rzecz swojego pra-
codawcy lecz zawarta została z innym pod-
miotem  obowiązek spoczywa na tym in-
nym podmiocie)
2. Podmiot wypłacający stypendium spor- osoba pobierająca to stypendium
towe
3. Podmiot, na rzecz którego wykonywana osoba wykonująca tę pracę na podstawie skie-
jest odpłatnie praca w czasie odbywania rowania do pracy
kary pozbawienia wolnoS
ci lub tymczaso-
wego aresztowania

4. Kancelaria Sejmu poseł na Sejm RP,

poseł do Parlamentu Europejskiego
5. Kancelaria Senatu senator

6. Spółdzielnia produkcyjna członek spółdzielni,

inna osoba traktowana na równi z człon-
kiem spółdzielni

7. Spółdzielnia kółek rolniczych członek spółdzielni,

inna osoba traktowana na równi z człon-
kiem spółdzielni
8. Podmiot, na rzecz którego wykonywana jest osoba wykonująca tę umowę
pracanapodstawieumowyagencyjnej,umo-
wyzlecenialubumowyoS
wiadczenieusług
9. Osoba wykonująca pracę na podstawie osoba współpracująca z tą osobą (podmiotem)
umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub
umowy o S
wiadczenie usług

10. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (tere- osoba prowadząca pozarolniczą działalnoS
ć,
nowa jednostka ZUS właS
ciwa ze wzglę-
osoba współpracująca przy prowadzeniu
du na siedzibę prowadzenia działalno- tej działalnoS
ci
S
ci przez osobę ubezpieczoną)
11. WłaS
ciwa zwierzchnia instytucja diece- duchowny
zjalna lub zakonna
12. Krajowa Szkoła Administracji Publicznej słuchacz tej szkoły pobierający stypendium
13. Podmiot, w którym funkcjonariusz cel- funkcjonariusz celny
ny pełni służbę
2 kwiecień 2005
4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy OPINIE
Rozdział 4/4.
Trzeba pamiętać, że za osobę współpracującą uważa się: Osoba
współpracująca

małżonka,

dzieci własne,

dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione,

rodziców, macochę i ojczyma oraz osoby przysposabiające
 jeżeli pozostają z nimi we wspólnym gospodarstwie domowym i współpracują
przy wykonywaniu tej umowy (lub prowadzeniu działalnoS
ci).
Jeżeli nastąpiły przeszkody uniemożliwiające niezwłoczne zawiadomienie, po- Zwłoka w po-
wiadomieniu
wiadomić należy właS
ciwy podmiot tuż po ustaniu tych przeszkód.
Usprawiedliwieniem zwłoki może być ciężki stan zdrowia poszkodowanego. PRZYKA
AD
W terminie 14 dni od uzyskania zawiadomienia o wypadku podmiot obowiązany
jest ustalić okolicznoS
ci i przyczyny wypadku i sporządzić kartę wypadku w dro-
dze do pracy lub z pracy. Wzór tej karty został okreS
lony w załączniku do roz-
porządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 24.12.2002 r. w sprawie szcz-
egółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy
lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do
pracy lub z pracy oraz terminu jego sporządzania (Dz.U. Nr 237, poz. 2015).
Ustalenia okolicznoS
ci i przyczyny wypadku i sporządzenia karty wypadku doko- Osoba
sporządzająca
nuje wyznaczona przez podmiot osoba działająca w jego imieniu. W przypadku
kartę
pracodawcy jest to zazwyczaj pracownik służby bhp lub osoba wykonująca jej za-
dania w zakładzie.
Trzeba tu wyrax
nie powiedzieć, że odpowiedzialnoS
ć prawną za rzetelnoS
ć i ter-
minowoS
ć sporządzenia karty wypadku ponosi osoba zarządzająca podmiotem
zobowiązanym do sporządzenia karty (np. prezes agencji), a nie osoba faktycznie
sporządzająca ten dokument.
Jeden egzemplarz karty otrzymuje poszkodowany lub członek jego rodziny, a drugi
przechowuje podmiot sporządzający kartę w dokumentacji powypadkowej.
W przypadku większej liczby członków rodziny uprawnionych do ubiegania się
o rentę rodzinną z tytułu S
mierci poszkodowanego w wypadku w drodze do pracy
lub z pracy  każdemu z nich wydaje się jeden egzemplarz karty wypadku.
2. WyjaS
nienia do wzoru
2.1. WyjaS
nienia do rozdziału I
Należy podać dane płatnika składek. Jeżeli płatnik składek jest osobą fizyczną nie-
posiadającą numeru NIP i REGON, podaje się jego numer PESEL lub numer dowo-
du osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego jego tożsamoS
ć (np. nu-
mer paszportu).
kwiecień 2005 3
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/4.
Rozdziału I nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpie-
czenie rentowe lub chorobowe dla poszkodowanego.
PRZYKA
AD Pracodawca sporządza kartę wypadku dla osoby odbywającej u niego szkolenie na podstawie skierowa-
nia wydanego przez powiatowy urząd pracy, choć płatnikiem składki dla tej osoby jest urząd pracy ze
względu na płacone jej stypendium. Pracodawca ten nie zamieszcza swoich danych w tym rozdziale.
2.2. WyjaS
nienia do rozdziału II
Pkt 1.  6.
W tych punktach należy podać dane poszkodowanego.
Pkt 7.
Należy wpisać rodzaj zatrudnienia (np. umowa o pracę) lub działalnoS
ci,
w związku z którą płacono składki na ubezpieczenie rentowe lub chorobowe.
PRZYKA
AD Przykłady działalnoS
ci to:
wykonywanie umowy-zlecenia,
prowadzenie działalnoS
ci w zakresie usług przewozowych,
posługa duszpasterska,
sprawowanie mandatu posła itp.
2.3. WyjaS
nienia do rozdziału III
Pkt 1.
Jest to miejsce, w które należy wpisać datę wypadku.
Pkt 2.
W punkcie tym należy wpisać godzinę, o której doszło do wypadku. I tak:

godzinę wpisuje się w poz. a), jeS
li wydarzył się wypadek w drodze do pracy,

natomiast, gdy wypadek miał miejsce w drodze z pracy, należy wpisać godzinę
tylko w poz. b).
Pkt 3.
W punkcie tym podane zostały warianty sytuacji, w których mógł się wydarzyć wy-
padek. SkreS
lając niepotrzebne wyrazy pozostawiamy zdanie, które okreS
la miej-
sce naszego zdarzenia.
PRZYKA
AD Pozostawiamy  Wypadek zdarzył się:
2) w drodze do miejsca:
b) zwykłego wykonywania funkcji społecznych ,
jeżeli poszkodowany (radny) uległ wypadkowi w drodze z pracy do urzędu na posiedzenie rady miasta.
4 kwiecień 2005
4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy OPINIE
Rozdział 4/4.
Na początku opracowania została podana definicja wypadku w drodze do pracy Droga do lub
z pracy
lub z pracy zawarta w artykule 57b ust. 1 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i ren-
tach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tj. Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353).
W ust. 2 ww. artykułu ustawodawca wyjaS
nia, że droga do pracy lub z pracy nie
oznacza tylko drogi z domu do pracy lub z pracy do domu, ale również do miejsca
lub z miejsca:

innego zatrudnienia lub innej działalnoS
ci stanowiącej tytuł ubezpieczenia ren-
towego (chorobowego),

zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,

zwykłego spożywania posiłków,

odbywania nauki lub studiów.
Jeżeli zatem ubezpieczony po wyjS
ciu z pracy udaje się do tych miejsc lub przycho-
dzi z nich do pracy, to jego droga objęta jest również prawną ochroną.
Wspomniany wyżej radny uległ wypadkowi drogowemu udając się z pracy do urzędu miasta na posie- PRZYKA
AD
dzenie rady miasta. Wypadek ten nosi znamiona wypadku w drodze z pracy.
Pkt 4.
W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 24.12.2002 r. w sprawie
szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do
pracy lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze
do pracy lub z pracy oraz terminu jej sporządzania (Dz.U. Nr 237, poz. 2015) wyrax
-
nie okreS
lono, że ustaleń okolicznoS
ci, miejsca i przyczyn wypadku dokonuje się
na podstawie:

przedstawionych dokumentów,

oS
wiadczeń poszkodowanego, członka jego rodziny i S
wiadków, a także

wywiadów z poszkodowanym, członkami jego rodziny i S
wiadkami.
Warto wykorzystać też własne x
ródła informacji oraz informacje i dowody po-
chodzące z takich x
ródeł, jak: Policja, Pogotowie Ratunkowe, czy Państwowa
Straż Pożarna.
Sporządzający kartę wypadku nie jest uprawniony do przesłuchiwania poszko- Przesłuchanie
poszkodowane-
dowanego i S
wiadków.
go
Istotne jest rzetelne ustalenie przyczyn wypadku, zwłaszcza, czy nie był on spowo-
dowany nadużyciem alkoholu. Należy pamiętać, że ubezpieczonemu, którego
niezdolnoS
ć do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu, zasiłek cho-
robowy nie przysługuje za okres pierwszych 5 dni tej niezdolnoS
ci.
OkolicznoS
ci, miejsce i przyczyny wypadku należy opisać szczegółowo pod kątem
niżej wymienionych trzech cech wypadku w drodze do pracy lub z pracy:

nagłoS
ci zdarzenia,

wystąpienia przyczyny zewnętrznej,

związku miejsca zdarzenia z drogą do lub z pracy (w czasie jej pokonywania).
NagłoS
ć zdarzenia zachodzi wówczas, gdy zdarzenie to nastąpi w czasie pokony-
wania drogi do lub z pracy przez ubezpieczonego.
kwiecień 2005 5
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/4.
PRZYKA
AD Zdarzenie 1  w czasie powrotu z pracy do domu (w drodze z pracy) członek spółdzielni produkcyjnej
odmroził sobie palce.
Zdarzenie 2  pracownik uległ zatruciu spalinami jadąc do pracy niesprawnym pojazdem komunika-
cji miejskiej.
Załóżmy, że ekspozycja poszkodowanego na działanie czynnika w obu przypadkach trwała godzinę
i występowała tylko w drodze z pracy lub do pracy, czyli skończyła się po przekroczeniu progu domu
(zdarzenie 1) lub w momencie opuszczenia autobusu (zdarzenie 2). Czas trwania obu tych zdarzeń nie
miał charakteru chwilowego (nie wydarzyło się to w tzw. mgnieniu oka), jak np. czas trwania wypad-
ku drogowego. Jednakże oba opisane zdarzenia należy uznać za nagłe, gdyż trwały tylko w czasie po-
konywania drogi z pracy lub do pracy.
Przyczyna zewnętrzna występuje wtedy, gdy wypadek wydarzy się w wyniku
działania czynników zewnętrznych, a nie czynników wewnętrznych.
PRZYKA
AD Czynnikami zewnętrznymi, które mogą spowodować wypadek w drodze do lub z pracy mogą być cho-
ćby poruszający się ulicą samochód, czy dziura w chodniku. Takim czynnikiem będzie też napad na
pracownika, czy wdychanie przez niego substancji trujących.
Nie będzie kwalifikowany, jako czynnik zewnętrzny np. krwotok wewnętrzny mający swoje
x
ródło w stanie chorobowym poszkodowanego.
Jak wynika z powyższego przykładu, do zaklasyfikowania danej przyczyny jako
czynnika zewnętrznego, nieistotny jest związek przyczyny z drogą. Może to być
zarówno wystający pręt na S
cieżce (w tym przypadku istnieje związek przyczyny
z drogą  jej wystającymi niebezpiecznymi elementami z nawierzchni), jak i napad,
uderzenie pioruna itp. (tutaj z kolei nie ma związku przyczyny z drogą).
Przyczyna zewnętrzna powinna jednak pozostawać z drogą do pracy lub z pracy
w związku miejscowym i czasowym, czyli zadziałać w miejscu leżącym na tej dro-
dze i w czasie jej pokonywania.
Związek miejsca zdarzenia (wypadku) z drogą do lub z pracy wynika z definicji
wypadku. Droga ma być nieprzerwana, a jeżeli została jednak z jakichS
powodów
przerwana, poszkodowany winien wykazać, że ta przerwa była życiowo uzasad-
niona i nie trwała dłużej niż zachodziła potrzeba.
PRZYKA
AD Uzasadnionym powodem, którym poszkodowany może tłumaczyć przerwanie drogi do lub z pracy
może być np. koniecznoS
ć ratowania w tym czasie życia innej osobie lub odbiór dziecka z przedszkola.
Droga powinna być też najkrótsza, a jeżeli była dłuższa  winna być dogodniejsza.
6 kwiecień 2005
4/4. Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy OPINIE
Rozdział 4/4.
Wybór drogi dogodniejszej należy do ubezpieczonego, ale jeżeli nie wykaże on
po wypadku, że dłuższa droga była dla niego w tym feralnym dniu drogą dogod-
niejszą pod względem komunikacyjnym, to wypadek straci cechę wypadku do
lub z pracy.
Pracownik, który zwykle jex
dzi rowerem do pracy i z pracy S
cieżką rowerową, korzysta też od czasu do PRZYKA
AD
czasu z okazji podwiezienia go samochodem. Droga przejazdu samochodem jest dłuższa, jeS
li idzie
o kilometry od drogi przejazdu rowerem, ale trwa krócej pod względem czasu. Droga ta spełnia więc
kryteria dogodnoS
ci (wygodniejsza i szybsza). Gdyby zatem pracownik uległ wypadowi jadąc samo-
chodem do pracy lub z pracy, to niespełnienie wymogu drogi najkrótszej byłoby usprawiedliwione.
Ustalając związek wypadku z drogą do lub z pracy warto kierować się definicją wy-
padku, a także zapoznać się wczeS
niej z bogatym orzecznictwem sądowym w tej
materii, gdyż ustalenie tego związku nastręcza najwięcej trudnoS
ci.
Rozumienie pojęcia drogi do lub z pracy przez różnych specjalistów z branży ubez-
pieczeń bywa niejednakowe.
Nie uznano za wypadek w drodze do pracy zdarzenia, które miało miejsce w niżej podanych okoliczno- PRZYKA
AD
S
ciach. Pracownik codziennie w drodze do pracy odprowadzał dziecko do przedszkola. Pewnego dnia,
jak zwykle odprowadziwszy dziecko udał się w kierunku pracy, ale przypomniał sobie nagle, że zosta-
wił w domu ważne dokumenty. Wrócił więc z przedszkola ponownie do domu, zabrał zapomniane do-
kumenty i schodząc po znajdujących się wewnątrz domku jednorodzinnego schodach uległ wypadko-
wi. Sytuacja taka jest interpretowana, jako przerwanie drogi do pracy. Ponowne rozpoczęcie tej drogi
następuje z chwilą przekroczenia progu domu.
Pkt 5.
W tym punkcie należy:

po pierwsze  wybrać właS
ciwą odpowiedx
skreS
lając niewłaS
ciwy kawałek
zdania,

po wtóre  wymienić konkretne organy (np. Policja, Prokuratura), jeżeli pod-
jęły czynnoS
ci w sprawie wypadku.
Pkt 6.
Należy wpisać na podstawie przedłożonego zaS
wiadczenia lekarskiego, daty
początku i końca niezdolnoS
ci do pracy spowodowanej przez wypadek. W przy-
padku zgonu  wpisać w następnym zdaniu  TAK .
Podmiot nie będący płatnikiem składek, przy wypełnianiu karty wpisuje okres nie-
zdolnoS
ci do pracy na podstawie oS
wiadczenia poszkodowanego lub członka
jego rodziny.
kwiecień 2005 7
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/4.
Pkt 7.
W tym miejscu podajemy dane S
wiadków wypadku w kolejnoS
ci  imię, nazwisko i
adres zamieszkania z kodem pocztowym.
Pkt 8.
Kwalifikacja Jest to bardzo ważny punkt, ponieważ podaje się tu kwalifikację wypadku. Inaczej
wypadku
mówiąc osoba wypełniająca kartę wypadku musi jednoznacznie okreS
lić, czy
stwierdza, że wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy, czy nim
nie jest.
Jeżeli wypadek spełnia kryteria (cechy) okreS
lone w definicji i kwalifikujemy go,
jako wypadek w drodze do lub z pracy  skreS
lamy  NIE pozostawiając wyraz
 TAK .
Jeżeli uznajemy, że wypadek nie wyczerpuje łącznie wszystkich znamion wypadku
w drodze do lub z pracy i nie kwalifikujemy go, jako taki  powinniS
my skreS
lić wy-
raz  TAK pozostawiając wyraz  NIE .
Pkt 9.
Rubrykę tę wypełniamy wyłącznie w przypadku nieuznania zdarzenia za wypa-
dek w drodze do pracy lub z pracy.
Uzasadnienie, wynikające z wczeS
niej opisanych okolicznoS
ci, miejsca i przyczyn
wypadku, winno wykazać, że zgłoszony wypadek nie spełnia definicji wypadku
w drodze do pracy lub z pracy.
2.4. WyjaS
nienia do rozdziału IV
Pkt 1.  2.
Należy podać datę i miejsce sporządzenia karty wypadku oraz nazwę podmiotu
i osoby sporządzającej.
Wymaga się, aby osoba sporządzająca kartę wypadku złożyła swój podpis.
Pkt 3.
Jak wiemy, kartę wypadku w drodze do lub z pracy należy sporządzić w dwóch eg-
zemplarzach, w terminie 14 dni od uzyskania zawiadomienia o tym zdarzeniu. Jeżeli
kartę sporządzono w terminie dłuższym, należy wymienić przeszkody i trudnoS
ci.
PRZYKA
AD Przykładem uzasadnienia może być zdanie informujące, że kartę sporządzono póx
niej ze względu na
wydłużający się czas oczekiwanie na ustalenia, jakich dokonywały organy Policji.
Pkt 4.
Należy wpisać datę oraz odebrać potwierdzenie (podpis) odbioru karty przez oso-
bę uprawnioną. W przypadku wysłania karty pocztą  podać numer przesyłki.
8 kwiecień 2005
WZÓR Rozdział 4/4.
..........................................................
Pieczęć podmiotu
sporządzającego kartę wypadku
Karta wypadku
w drodze do pracy lub z pracy
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne ..............................
......................................................................................................................................................................
2. NIP ................................................................... 3. REGON ...................................................
4. PESEL ..............................................................
5. Dokument tożsamoS
ci (dowód osobisty lub paszport)
......................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu seria numer
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego ...........................................................................................................
2. PESEL ........................................................................ 3. NIP ..................................................................
4. Dokument tożsamoS
ci (dowód osobisty lub paszport)
......................................................................................................................................................................
rodzaj dokumentu seria numer
5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego ............................................................................................
......................................................................................................................................................................
6. Adres zamieszkania poszkodowanego ....................................................................................................
......................................................................................................................................................................
7. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego*
......................................................................................................................................................................
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data wypadku .........................................................................................................................................
2. W dniu wypadku poszkodowany:
a) miał rozpocząć pracę o godz. ........................
b) zakończył pracę o godz. ...............................
3. Wypadek zdarzył się*:
1) w drodze z domu do pracy  w drodze z pracy do domu
2) w drodze do  z miejsca:
a) innego zatrudnienia lub innej działalnoS
ci stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego,
b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,
c) zwykłego spożywania posiłków,
d) odbywania nauki lub studiów.
4. Szczegółowy opis okolicznoS
ci, miejsca i przyczyn wypadku:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
1)
Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.
9
Rozdział 4/4. WZÓR
5. W sprawie wypadku były  nie były* podjęte czynnoS
ci przez odpowiednie organy
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
6. Wypadek spowodował niezdolnoS
ć do pracy od .............................. do ............................**
Wypadek spowodował zgon ...................................................
7. R
wiadkowie wypadku:
1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
imię i nazwisko adres zamieszkania
8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE*
9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze dopracy lub z pracy*:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Kartę sporządzono w dniu .......................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty pieczątka
......................................................................................................................................................................
imię i nazwisko sporządzającego, podpis
2. MiejscowoS
ć sporządzenia karty .............................................................................................................
3. Przeszkody i trudnoS
ci uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
4. Kartę odebrano w dniu ...........................................................................................................................
podpis uprawnionego
* Niepotrzebne skreS
lić.
** Podać okres niezdolnoS
ci objęty zaS
wiadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot spo-
rządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolnoS
ci do pracy na podstawie oS
wiadczenia poszkodowanego lub
członka jego rodziny.
10
OPINIE
Rozdział 4/5.
4/5. Protokół przesłuchania poszkodowanego
Stanisław Wójcik
Rozdział 2005
4. Wypadki
4/5. Protokół Spis treS
ci
kwiecień 4/5. przesłuchania poszkodowanego
1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. WyjaS
nienia do wzoru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Wzór protokołu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1. Komentarz
Jeżeli zespół powypadkowy, po wyczerpaniu wszystkich dostępnych mu S
rodków
dowodowych (w tym przesłuchaniu S
wiadków) uzna, że dla pełnego ustalania
okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy pracy niezbędne jest przesłuchanie poszko-
dowanego w tym wypadku pracownika, ma prawo to uczynić, jeżeli stan zdrowia
poszkodowanego na to pozwala.
Prawo takie wynika z ż 6 ust. 1, pkt 3 rozporządzenia Rady Ministrów z 28.7.1998 r.
w sprawie ustalania okolicznoS
ci i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu
ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wy-
padków przy pracy (Dz.U. Nr 115, poz. 744, ze zm.), wydanego na podstawie
art. 237 ż 1 pkt 1 Kodeksu pracy.
Odebrane zeznania, czyli dokonane czynnoS
ci dowodowe mające istotne znaczenia
dla ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku, spisuje się w protokole
przesłuchania poszkodowanego (art. 67 ż 2 pkt 2 ustawy z 14.6.1960 r. Kodeks po-
stępowania administracyjnego tj. Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm.).
Poszkodowany, jako strona w postępowaniu w sprawie ustalenia okolicznoS
ci
i przyczyn wypadku, ma prawo do odmowy zeznań.
Podczas przesłuchania, poszkodowany ma prawo odmówić odpowiedzi na pytania, Prawo odmowy
zeznań
gdy odpowiedx
mogłaby narazić jego lub jego bliskich na odpowiedzialnoS
ć karną,
hańbę lub bezpoS
rednią szkodę majątkową albo spowodować naruszenie obowiązku
zachowania prawnie chronionej tajemnicy zawodowej. Osobą bliską, w myS
l art. 83 ż 1
Kpa, jest: małżonek, wstępny, zstępny, rodzeństwo, powinowaty pierwszego stopnia,
osoba pozostająca w stosunku przysposobienia opieki lub kurateli.
Przed odebraniem zeznania zespół powypadkowy poucza poszkodowanego Pouczenie o od-
powiedzialności
o prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania. Nie uprzedza go jednak o od-
powiedzialnoS
ci karnej (w protokole przesłuchania poszkodowanego brak jest tej
formuły) za złożenie fałszywych zeznań, co oznacza, że składający zeznanie nie po-
nosi odpowiedzialnoS
ci karnej z tego tytułu.
Poszkodowany ma prawo swobodnej wypowiedzi. Stawiane poszkodowanemu
ewentualne pytania powinny być proste i jednoznaczne. Muszą one dotyczyć
wyłącznie kwestii ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku.
Zespół powypadkowy odbiera zeznania w pełnym, dwuosobowym składzie.
kwiecień 2005 1
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/5.
2. WyjaS
nienia do wzoru
Pkt 1. 7.
Należy wpisać dane poszkodowanego.
Pouczenie
Przed odebraniem zeznania zespół powypadkowy poucza S
wiadka o prawie od-
mowy zeznań i odpowiedzi na pytania. R
wiadek podpisuje, że go o tym pouczono.
Odmowę lub brak podpisu należy omówić w protokole.
Zeznania poszkodowanego
Spisuje się treS
ć zeznania, czyli wszystko co poszkodowany ma do powiedzenia
w sprawie okolicznoS
ci wypadku  S
ciS
le na temat i w związku z wypadkiem.
Protokół sporządza się tak, aby z niego wynikało, kto, kiedy, gdzie i jakich czynno-
S
ci dokonał, kto i w jakim charakterze był przy tym obecny.
PRZYKA
AD W dniu wypadku tj. .......... r. dostałem polecenie naprawy dachu. Pracę wykonywałem z A. B. W pew-
nym momencie potrzebowałem sięgnąć po narzędzie, które leżało na skraju dachu. Linka była za kró-
tka, więc ją odpiąłem ... itd.
Poprawki W przypadku dokonania poprawek w tekS
cie lub jego uzupełnienia po spisaniu
i skreślenia
zeznania, należy je niżej omówić tzn. opisać co skreS
lono, poprawiono, a co uzu-
pełniono.
SkreS
leń i poprawek w protokole należy tak dokonywać, aby wyrazy skreS
lone i po-
prawione były czytelne. SkreS
lenia i poprawki powinny być stwierdzone w pro-
tokole przed jego podpisaniem.
Podpisanie Po spisaniu protokołu, należy go niezwłocznie przedstawić poszkodowanemu do
protokołu
przeczytania lub na jego życzenie  odczytać. Jeżeli poszkodowany zgadza się
z treS
cią protokołu, odbiera się jego podpis.
Obok składają podpisy członkowie zespołu powypadkowego (obaj).
2 kwiecień 2005
WZÓR Rozdział 4/5.
.....................................
(pieczęć pracodawcy)
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA
poszkodowanego
Dnia ............................................................................... w o godz. .....................................................
(data czynnoS
ci) (miejscowoS
ć)
zespół powypadkowy powołany przez .......................................................................................................
......................................................................................................................................................................
w składzie: ...................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
do zbadania wypadku zaistniałego w ...........& & ............................... w dniu ............................................
(miejscowoS
ć) (data)
o godz ..................
przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze poszkodowanego
1. Imię i nazwisko: .......................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: ........................................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania: ..............................................................................................................................
(kod pocztowy) (miejscowoS
ć) (ulica, nr domu)
4. Miejsce zatrudnienia: ...............................................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
......................................................................................................................................................................
5. Stanowisko lub rodzaj pracy: ...................................................................................................................
6. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamoS
ć poszkodowa-
nego: ............................................................................................................................................................
7. PESEL . .....................................................................................................................................................
Pouczenie
Poszkodowany stwierdza własnoręcznym podpisem, że uprzedzono go o sytuacjach, w których może
odmówić składania zeznań lub odpowiedzi na zadane pytania (art. 83 Kodeksu postępowania admini-
stracyjnego).
.....................................
(podpis poszkodowanego)
3
Rozdział 4/5. WZÓR
Poszkodowany zeznaje:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Omówienie poprawek i uzupełnień w tekS
cie protokołu:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono dnia ..................................................... o godz. ............................
(rok, miesiąc, dzień)
który po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi*), jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisuję.
........................................................................
................................................ ........................................................................
(podpis poszkodowanego) (podpisy członków zespołu powypadkowego)
*) niepotrzebne skreS
lić
4
OPINIE
Rozdział 4/6.
4/6. Protokół przesłuchania S
wiadka
Stanisław Wójcik
Rozdział 2005
4/6. Protokół
4. Wypadki
kwiecień 4/6. przesłuchania S
wiadkaSpis treS
ci
I. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. WyjaS
nienia do wzoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Wzór protokołu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1. Komentarz
W celu ustalania okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy pracy zespół powypadko-
wy zbiera różnego rodzaju dowody, w tym zeznania S
wiadków, do czego zo-
bowiązuje go ż 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z 28.7.1998 r. w sprawie
ustalania okolicznoS
ci i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich doku-
mentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze wypadków
przy pracy (Dz.U. Nr 115, poz. 744, ze zm.), wydanego na podstawie art. 237 ż 1
pkt 1 Kodeksu pracy.
Odebrane zeznania, czyli dokonane czynnoS
ci dowodowe mające istotne znaczenia
dla ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku, spisuje się w protokole prze-
słuchania S
wiadka (art. 67 ż 2 pkt 2 ustawy z 14.6.1960 r. Kodeks postępowania ad-
ministracyjnego  tj. Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm.).
Przypomnijmy, że S
wiadkami nie mogą być: Świadkami nie
mogą być

osoby niezdolne do spostrzegania lub komunikowania swych spostrzeżeń,

osoby obowiązane do zachowania tajemnicy państwowej i służbowej na oko-
licznoS
ci objęte tajemnicą, jeżeli nie zostały w trybie okreS
lonym obowiązu-
jącymi przepisami zwolnione od obowiązku zachowania tej tajemnicy,

duchowni, co do faktów objętych tajemnicą spowiedzi.
Przed przystąpieniem do przesłuchania należy zapytać S
wiadka, jaki jest jego sto-
sunek do stron postępowania (pracodawcy i poszkodowanego). Jeżeli S
wiadek jest
małżonkiem jednej ze stron, wstępnym lub zstępnym, rodzeństwem lub powino-
watym pierwszego stopnia, osobą pozostającą ze stroną w stosunku przysposobie-
nia, opieki lub kurateli, to ma prawo odmówić zeznań. Prawo odmowy zeznań trwa
także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli (art. 83 ż 1 Kpa).
Podczas przesłuchania S
wiadek ma prawo odmówić odpowiedzi na pytania, gdy Prawo do od-
mowy zeznań
odpowiedx
mogłaby narazić jego lub jego bliskich (wyżej wymienionych) na odpo-
wiedzialnoS
ć karną, hańbę lub bezpoS
rednią szkodę majątkową albo spowodować
naruszenie obowiązku zachowania prawnie chronionej tajemnicy zawodowej
(art. 83 ż 2 Kpa).
Przed odebraniem zeznania zespół powypadkowy uprzedza (poucza) S
wiadka o
prawie odmowy zeznań i odpowiedzi na pytania oraz o odpowiedzialnoS
ci za
fałszywe zeznania.
O odpowiedzialnoS
ci za fałszywe zeznania mówi art. 233ż1do3Kodeksu karnego
(ustawa z 6.6.1997 r. Dz.U. Nr 88, poz. 553, ze zm.):  Art. 233 ż 1. Kto, składając zezna-
kwiecień 2005 1
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/6.
nie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowa-
dzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozba-
wienia wolnoS
ci do lat 3.
ż 2. Warunkiem odpowiedzialnoS
ci jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie
swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialnoS
ci karnej za fałszywe zeznanie
lub odebrał od niego przyrzeczenie.
ż 3. Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pyta-
nia, składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnoS
cią karną grożącą jemu same-
mu lub jego najbliższym.
Stawiane S
wiadkowi pytania powinny być proste i jednoznaczne  dotyczyć wyłącz-
nie kwestii ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku.
Zespół powypadkowy odbiera zeznania w pełnym, dwuosobowym składzie.
2. WyjaS
nienia do wzoru
Pkt 1. 7.
Są to punkty, gdzie należy wpisać dane S
wiadka.
Miejsce zatrudnienia (pkt 4) jest informacją dodatkową.
W pkt. 5 należy podać stosunek S
wiadka do stron postępowania. Jeżeli jest on inny
niż wymienione w Komentarzu powyżej  należy wpisać zwrot  OBCY .
Pouczenie
Przed odebraniem zeznania zespół powypadkowy poucza S
wiadka o prawie od-
mowy zeznań i odpowiedzi na pytania oraz o odpowiedzialnoS
ci za fałszywe ze-
znania. R
wiadek podpisuje, że go o tym uprzedzono.
Odmowę lub brak podpisu należy omówić w protokole.
Zeznania S
wiadka
Spisuje się treS
ć zeznania, czyli wszystko co S
wiadek ma do powiedzenia w sprawie
okolicznoS
ci wypadku  S
ciS
le na temat i w związku z wypadkiem.
Protokół sporządza się tak, aby z niego wynikało, kto, kiedy, gdzie i jakich czynno-
S
ci dokonał, kto i w jakim charakterze był przy tym obecny.
PRZYKA
AD W dniu wypadku, tj. .......... r. pracowałem razem z poszkodowanym X. Y. na dachu. Nagle zoba-
czyłem, jak próbuje on sięgnąć po narzędzie znajdujące się na skraju dachu. Ponieważ linka była za
krótka poszkodowany X. Y. odpiął ją ... itd.
2 kwiecień 2005
4/6. Protokół przesłuchania świadka OPINIE
Rozdział 4/6.
W przypadku dokonania poprawek w tekS
cie lub jego uzupełnieniu po spisaniu Poprawki i uzu-
pełnienia
zeznania, należy je niżej omówić tzn. opisać co skreS
lono, poprawiono, bądx
uzu-
pełniono.
SkreS
leń i poprawek w protokole należy tak dokonywać, aby wyrazy skreS
lone i po-
prawione były czytelne. SkreS
lenia i poprawki powinny być stwierdzone w pro-
tokole przed jego podpisaniem.
Po spisaniu protokołu, należy go niezwłocznie przedstawić S
wiadkowi do prze- Podpisanie
protokołu
czytania lub na życzenie S
wiadka  odczytać. Jeżeli S
wiadek zgadza się z treS
cią pro-
tokołu, odbiera się jego podpis.
Obok składają podpisy członkowie zespołu powypadkowego (obaj).
kwiecień 2005 3
Rozdział 4/6. WZÓR
& & & & & & & & & ..& ....
(pieczęć pracodawcy)
PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA
S
wiadka
Dnia ................................ w ....................................................................................... o godz. & & & & ...
(data czynnoS
ci) (miejscowoS
ć)
zespół powypadkowy powołany przez .......................................................................................................
......................................................................................................................................................................
w składzie: ...................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
do zbadania wypadku zaistniałego w ................................& & ............................... w dniu .......................
(miejscowoS
ć) (data)
o godz. .................. .
przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze S
wiadka
1. Imię i nazwisko: .......................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: ........................................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania: ..............................................................................................................................
(kod pocztowy) (miejscowoS
ć) (ulica, nr domu)
4. Miejsce zatrudnienia: ...............................................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
......................................................................................................................................................................
5. Stosunek do stron postępowania (pracodawcy, poszkodowanego): ...........................................................
6. Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamoS
ć S
wiadka:
......................................................................................................................................................................
7. PESEL ......................................................................................................................................................
Pouczenie
R
wiadka uprzedzono o odpowiedzialnoS
ci karnej z art. 233 ż 1 3 Kodeksu karnego za złożenie fałszy-
wego zeznania lub zatajenie prawdy.
R
wiadek stwierdza własnoręcznym podpisem, że uprzedzono go o tej odpowiedzialnoS
ci i pouczono
o sytuacjach, w których może odmówić składania zeznań lub odpowiedzi na zadane pytania (art. 83
Kodeksu postępowania administracyjnego).
& & & & & & & & & & & &
(podpis S
wiadka)
4
WZÓR Rozdział 4/6.
R
wiadek zeznaje:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Omówienie poprawek i uzupełnień w tekS
cie protokołu:
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono dnia .................................................................... o godz. ............................
(rok, miesiąc, dzień)
który po osobistym odczytaniu/odczytaniu mi*), jako zgodny z moimi zeznaniami, podpisuję.
........................................................................
...................................................................... .......................................................................
(podpis S
wiadka) (podpisy członków zespołu powypadkowego)
*) niepotrzebne skreS
lić
5
Rozdział 4/6. WZÓR
6
OPINIE
Rozdział 4/7.
4/7. Rejestr wypadków przy pracy
Stanisław Wójcik
Rozdział 2005
4/7. Rejestr
4. Wypadki wypadków przy pracy Spis treS
ci
kwiecień 4/7.
1. Komentarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. WyjaS
nienia do wzoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Wzór rejestru wypadków przy pracy . . . . . . . . . . . 3
1. Komentarz
Artykuł 234 ż 3 Kodeksu pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, ze zm.) zobowiązuje Obowiązek
prowadzenia
pracodawcę do prowadzenia rejestru wypadków przy pracy. Jednakże, zgodniezż16
rejestrów
rozporządzenia Rady Ministrów z 28.7.1998 r. w sprawie ustalania okolicznoS
ci i przy-
czyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu infor-
macji zamieszczanych w rejestrze wypadków przy pracy (Dz.U. Nr 115, poz. 744, ze
zm.) pracodawca prowadzi rejestr wszystkich wypadków, dla których sporządził pro-
tokoły powypadkowe  także tych, nieuznanych za wypadek przy pracy.
W praktyce oznacza to, że pracodawca prowadzi rejestr zatwierdzonych proto-
kołów powypadkowych.
Dopóki w zakładzie pracy nie wydarzył się żaden wypadek, pracodawca nie
musi zakładać rejestru, ponieważ nie ma co rejestrować. Warto jednak posiadać
przygotowany druk rejestru, gdyż w przypadku kontroli, można pokazać, że posia-
damy wymagany dokument.
Przedstawiony Państwu wzór rejestru zawiera kolumny do wpisywania danych
obowiązkowych (por. ż 16 ww. rozporządzenia) oraz innych danych, które uznaliS
-
my za celowe do zamieszczenia w rejestrze. OczywiS
cie Państwo sami możecie je
także dostosować do własnych potrzeb.
Rejestr wypadków z danego roku należy przechowywać w zakładzie przez na-
stępnych10 lat.
2. WyjaS
nienia do wzoru
Kolumna 1.
Wpisujemy kolejny numer protokołu powypadkowego.
Kolumna 2.
Przeznaczona jest na wpisanie danych poszkodowanego.
Kolumna 3.
Tu należy wpisać miejsce wypadku. Warto pamiętać, że miejsce wypadku wynika
z ustaleń okolicznoS
ci wypadku  proszę porównać z pkt. 4 protokołu powypadko-
wego.
kwiecień 2005 1
OPINIE 4. Wypadki
Rozdział 4/7.
Kolumna 4.
Wpisujemy tu skutki wypadku dla poszkodowanego, np.: S
mierć, wypadek ciężki,
lekki, rodzaj i umiejscowienie urazu. Niezbędne informacje znajdują się w punk-
tach6i 8protokołu ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy pracy.
Kolumna 5.
Liczbę dni niezdolnoS
ci do pracy poszkodowanego ustalamy oczywiS
cie na podsta-
wie zwolnień lekarskich.
Kolumna 6.
Tu wpisujemy datę z punktu 11 protokołu ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wy-
padku przy pracy.
Kolumna 7.
Kwalifikację prawną wypadku należy wpisać zgodnie z punktem 7 protokołu usta-
lenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy pracy, gdzie dokonano już tej kwalifi-
kacji.
Kolumna 8.
W tym miejscu podajemy bardzo skróconą wersję opisu okolicznoS
ci wypadku za-
wartego w punkcie 4 protokołu ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy
pracy.
Kolumna 9.
Dotyczy wniosku skierowanego przez pracodawcę do ZUS w celu wszczęcia postę-
powania mającego na celu wypłatę poszkodowanemu lub członkom jego rodziny
należnych S
wiadczeń z tytułu wypadku przy pracy.
Kolumna 10.
Odnotowujemy rezultat przekazania wniosku do ZUS. JeS
li S
wiadczenia były przy-
znane  wpisujemy zwrot  TAK . W przypadku, gdy ZUS odmówił przyznania
S
wiadczeń należy wpisać zwrot  NIE , podając skrótowo powód odmowy.
Kolumna 11.
Wpisujemy w skrócie przyczyny wypadku opisane w pierwszym polu punktu 5
protokołu ustalenia okolicznoS
ci i przyczyn wypadku przy pracy.
Kolumna 12.
W celu prowadzenia analizy kosztów wypadków wskazane jest gromadzenie da-
nych dotyczących skutków (kosztów bezpoS
rednich, poS
rednich) wypadków po-
noszonych przez pracodawcę.
2 kwiecień 2005
WZÓR Rozdział 4/7.
3
Rozdział 4/7. WZÓR
4